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長(zhǎng)、中、短效糖皮質(zhì)激素：何時(shí)停，停多少，怎么停？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月13日 20:06

糖皮質(zhì)激素?fù)碛袕?qiáng)大的抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用，在重癥感染、自身免疫病、過敏性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等疾病的治療中都具有不可替代的重要地位 [1]。

但是，長(zhǎng)期大劑量全身用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，誘發(fā)或者加重感染、誘發(fā)消化道潰瘍，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮等等嚴(yán)重的不良反應(yīng) [2]。適時(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素停藥減量，可減少其不良反應(yīng)，但不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幓蛘邷p藥有可能誘發(fā)停藥反應(yīng)或者反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致患者病情加重或者反復(fù)。

糖皮質(zhì)激素何時(shí)停，停多少，怎么停？這也是臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題之一。

何時(shí)停：停藥指征有 4 點(diǎn)

首先，我們要明確糖皮質(zhì)激素的適用范圍，如圖 1。

激素適應(yīng)證.png
圖 1 糖皮質(zhì)激素的適用范圍 [1]

然后，你需要掌握的就是糖皮質(zhì)激素的「停藥指征」：

1. 非嚴(yán)格按照適應(yīng)證用藥的情況，考慮停藥 [1]；

2. 使用糖皮質(zhì)激素治療，已達(dá)到了最大的期待治療收益，考慮停藥；

3. 充分使用糖皮質(zhì)激素后仍不能達(dá)到滿意療效，考慮停藥或者更加全面的治療；

4. 使用時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，考慮停藥或更改治療方案 [3,4]。

值得一提的是，沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素使用需嚴(yán)格限制，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。

停多少：兼顧劑量、時(shí)長(zhǎng)、患者個(gè)體

糖皮質(zhì)激素的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象與治療期間下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）受到抑制而引起的皮質(zhì)醇缺乏密切相關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)時(shí)間又與糖皮質(zhì)激素的劑量、用藥時(shí)長(zhǎng)和患者個(gè)體差異有關(guān) [2]。

制定減停方案應(yīng)考慮以下 3 方面 [1]：

1. 給藥劑量

給藥劑量通常以潑尼松為例（其他藥物可以根據(jù)潑尼松進(jìn)行等量換算）。

（1）長(zhǎng)期維持劑量：2.5～15 mg/d；（2）小劑量：<0.5 mg/kg/d；（3）中等劑量：0.5～1.0 mg/kg/d；（4）大劑量：> 1.0 mg/kg/d；（5）沖擊劑量（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0 mg/kg/d。

相同使用時(shí)長(zhǎng)，劑量越大對(duì) HPA 的抑制越強(qiáng)，越容易發(fā)生停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。所以臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，使用能控制癥狀的最小劑量。

2. 用藥時(shí)長(zhǎng)

（1）沖擊治療：通常使用沖劑劑量，療程多小于 5 天，可以迅速停藥；

（2）短程治療：療程小于 1 個(gè)月，可能是小劑量、中等劑量或者大劑量，停藥時(shí)需要逐漸減量至停藥；

（3）中程治療：開始可能采用較大劑量給藥，生效后改用中小劑量維持給藥，療程在 3 個(gè)月以內(nèi)，停藥時(shí)需要逐漸遞減；

（4）長(zhǎng)程治療：通常以維持劑量劑量治療，療程大于 3 個(gè)月，停藥前應(yīng)首先過渡至隔日療法，然后再開始逐漸減量；

（5）終身替代治療：常用于各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)功能減退，一般不考慮減量或者停藥，且還需要根據(jù)實(shí)際情況增加給藥。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松 > 20 mg/d，持續(xù) 3 周以上）會(huì)對(duì) HAP 軸產(chǎn)生較重的抑制，一旦 HAP 軸被破壞，其恢復(fù)是很緩慢的 [5]。對(duì)呼吸疾病患者來說長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)哮喘或者 COPD 患者，全身使用糖皮質(zhì)激素很少超過 1 個(gè)月 [3]。

3. 患者個(gè)體

不同患者對(duì)于糖皮質(zhì)激素的代謝情況之間存在差異，導(dǎo)致不同患者在相同給藥方案下，糖皮質(zhì)激素對(duì)其 HPA 的抑制程度不一致，發(fā)生停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象的肯能性也不一樣，其減藥方案也會(huì)不一致 [6]。

老年患者代謝減弱，可能更加容易發(fā)生停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 [7]。如果需要，也可以通過測(cè)定患者腎上腺皮質(zhì)功能來確定停藥方案 [8]。

怎么停：方案建議有 2 種

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的停藥方案，不同地區(qū)或者不同的醫(yī)生都有自己的推薦。這里提供兩種停藥方案，供大家參考。

方案一

將超生理劑量的糖皮質(zhì)激素減為生理劑量（約為氫化可的松 15～20 mg/d，或其他等效糖皮質(zhì)激素），其次將給藥方法改為晨服或者隔日給藥，然后測(cè)定患者晨間皮質(zhì)醇濃度：

濃度 < 3ug/dL：表示患者腎上腺皮質(zhì)功能不全需要繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，3～4 周后復(fù)測(cè)；

濃度為 3～20ug/dL，則表示患者基礎(chǔ)糖皮質(zhì)分泌功能尚存，但并不完善，所以還需進(jìn)行更多的測(cè)試包括胰島素耐量試驗(yàn)、CRH 刺激試驗(yàn)等；

濃度 > 20ug/dL，則表示患者 HAP 已經(jīng)恢復(fù)，可以直接停藥 [9]。

方案二

對(duì)于使用潑尼松劑量為 5 mg/d（或其他等效糖皮質(zhì)激素）的患者，每?jī)芍軠p小 1 mg，直到減少到 1 mg 以后改為隔一天給藥一次，維持 14 天，如果患者沒有出現(xiàn)停藥反應(yīng)則停藥；如果出現(xiàn)停藥反應(yīng)則測(cè)定晨間皮質(zhì)醇濃度，根據(jù)測(cè)定結(jié)果在調(diào)整。

對(duì)于使用氫化可的松 10 mg，bid（或者其他等效糖皮質(zhì)激素）的患者，每?jī)芍軠p少 5 mg，直到減少為 5 mg/d，仍沒有反應(yīng)則直接停藥，如果出現(xiàn)停藥反應(yīng)則測(cè)定晨間皮質(zhì)醇濃度，根據(jù)測(cè)定結(jié)果再調(diào)整 [10]。

對(duì)于需要停用糖皮質(zhì)激素的患者來說，沒有一定固定的減量方案。實(shí)際減量停藥方案，需要根據(jù)患者的癥狀改善、給藥劑量、給藥時(shí)長(zhǎng)，以及個(gè)體狀態(tài)來綜合考慮。

為了減少糖皮質(zhì)激素對(duì) HPA 的抑制，應(yīng)該使用達(dá)到治療目標(biāo)所需的最小劑量且最短持續(xù)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素；同時(shí)符合生理節(jié)律采用每日早晨使用糖皮質(zhì)激素或者采用隔日給藥的方案都可以減輕糖皮質(zhì)激素對(duì) PHA 的抑制，方便患者更加快速安全的停藥 [11]。

對(duì)于由于使用糖皮質(zhì)激素引發(fā)的急性精神病，并且抗精神病藥物無反應(yīng)的患者；或者患有由皰疹病毒引起的角膜潰瘍的患者應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素 [2]。

呼吸科糖皮質(zhì)激素使用建議

1. 糖皮質(zhì)激素：靜脈給藥要更換為口服給藥嗎？

對(duì)于嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作、COPD 的急性加重期或者患者不能口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，可以采用靜脈給藥的方法 [1,12,13]。但是，靜脈糖皮質(zhì)技術(shù)出現(xiàn)滿意效果時(shí)應(yīng)該更換為口服糖皮質(zhì)激素 [8]，對(duì)于 COPD 的患者口服糖皮質(zhì)激素與靜脈糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng) [14]。

2. ICS 可以直接停用嗎？

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，ICS 主要作用于肺部，全身作用微弱，對(duì) HPA 沒有影響，因此可以直接停藥，無需減量后停藥 [3]。

針對(duì) COPD 患者停用 ICS 的安全性研究結(jié)果顯示，COPD 患者停用 ICS 后 COPD 急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)非常小，停用 ICS 是安全的 [15]。但是也有其他針對(duì) COPD 和哮喘患者停用 ICS 安全性的研究顯示出了不一樣的結(jié)果，部分長(zhǎng)期使用 ICS 的患者來突然停藥有可能加重或者誘發(fā)原有疾病 [16,17]。

如此矛盾的結(jié)果與患者使用的 ICS 劑量是由很大關(guān)系的，因此對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用 ICS（如布地奈德 DPI > 800 μg/d，氟替卡松 DPI > 500 μg/d）的患者在停用 ICS 時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎 [13,14,18]。

筆者小結(jié)：臨床在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意，使用治療所需的最小劑量且最短持續(xù)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素。停藥時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的停藥方案，盡量減少發(fā)生停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象，保證患者病情的平穩(wěn)過度。

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參考文獻(xiàn)

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18. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組, 中國(guó)哮喘聯(lián)盟. 重癥哮喘診斷與處理中國(guó)專家共識(shí) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017, 40(11).

編輯：干舒蕾

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