單基因肥胖

兒童肥胖

瘦素是最早認識到的對人類體重控制有重要作用的特定基因。至今，鑒別出了幾種單基因肥胖綜合癥，大部分存在于瘦素-黑素皮質(zhì)素調(diào)節(jié)通路中。已知的基因有瘦素、瘦素受體-阿片促黑素皮質(zhì)素原（POMC）、激素原轉(zhuǎn)換酶1（PC1）、黑素皮質(zhì)素受體3和4(MC3R和MC4R)、以及轉(zhuǎn)錄因子單意同源物（SIM1）。單基因情況下，普遍所見的嚴重的、早期開始的肥胖與相應(yīng)敲除小鼠表型相似，支持了這些基因在體重調(diào)節(jié)中的重要作用。也有關(guān)于肥胖與外周代謝控制調(diào)節(jié)基因多態(tài)性之間關(guān)系不一致的報告，例如線粒體解偶聯(lián)基因，可能是由于特定種族和性別變異的原因。 瘦素-黑素皮質(zhì)素基因的純合子突變是極其罕見的嚴重肥胖病因，并且常常與其它特征有關(guān)，例如瘦素缺乏情況下的促性腺激素分泌不足性腺機能減退，POMC缺乏下的紅發(fā)和腎上腺皮質(zhì)功能減退，產(chǎn)生的表型排除了這些基因為普通肥胖候選基因的可能性。就瘦素、瘦素受體和POMC基因來說，雜合突變攜帶者有最低程度的異常表型。僅在黑皮質(zhì)素受體（MCR）4發(fā)現(xiàn)雜合突變引起顯著肥胖，并與其它特殊表型無關(guān)。MC4R突變是最常見的單基因肥胖病因，占早期開始的嚴重兒童期肥胖的4%。

兒童肥胖

人類肥胖的其它候選基因 因胰島素在能量代謝中發(fā)揮重要作用，所以檢查胰島素基因。在某些種族血統(tǒng)的個體中，胰島素基因上游可變的核苷酸銜接重復的多態(tài)性增加了禁食胰島素水平，與兒童期肥胖之間存在關(guān)聯(lián)。

因為更多的基因和染色體區(qū)域與人類肥胖關(guān)聯(lián)，人類肥胖基因圖譜在繼續(xù)擴展。已經(jīng)鑒別出某些基因為內(nèi)臟性肥胖所特有，但大部分的特異基因至今尚不了解。兒童肥胖很可能是多基因的，經(jīng)復雜遺傳因素而具有易感性。據(jù)估價，過度肥胖傾向的30~50%可以由遺傳變異解釋。

綜合癥

與早期兒童肥胖有關(guān)的綜合癥

肥胖是幾種少見的遺傳綜合癥的特有表型之一，這里僅介紹三種。

1、普拉德-威利綜合癥（Prader-Willi syndrome，PWS)以子宮內(nèi)張力減退、智力延遲，以及促性腺激素分泌不足性腺機能減退為特征。PWS由染色體15q上PWS臨界區(qū)域內(nèi)缺失父親表達的基因所引起，包括核內(nèi)小核糖核蛋白質(zhì)。但是，基因缺失的的確切代謝功能尚不清楚。PWS肥胖的一個主要差異為格瑞林（ghrelin）水平的升高，而在其他形式的肥胖是下降的。格瑞林，一種胃源性蛋白，可能至少是PWS食欲過盛的部分原因。

2、巴爾得-別德爾綜合征（Bardet-Biedl syndrome，BBS）的特征為不同程度的肥胖、智力延遲、色素視網(wǎng)膜病變、多指和腎臟異常。在關(guān)于BBS表型的幾項主要隱性遺傳譜系研究基礎(chǔ)上，鑒別出了幾個染色體區(qū)域，包括纖毛（cilia）和中心粒（centriole）功能的基因。

3、貝克威思-威德曼綜合征（Beckwith-Wiedemann syndrome，BWS）是一種主要以普遍的胎兒超重和內(nèi)臟肥大為特征，有高身高但無兒童期的特殊肥胖。

內(nèi)分泌紊亂

兒童肥胖

雖然在肥胖兒童和青少年中很少見GH（生長激素）缺乏、甲狀腺激素缺乏和皮質(zhì)醇過多，但是這些疾病以能量消耗下降和生長減少同時存在為特征，引起緩慢生長的矮身高兒童出現(xiàn)顯著的中心性肥胖。皮質(zhì)醇分泌過多的病人除了內(nèi)臟性肥胖和生長不良外，通常有高血壓、葡萄糖不耐性、脂代謝紊亂、滿月面容、肌肉數(shù)量下降和紫羅蘭色的寬闊條紋。除去糖皮質(zhì)激素源后，這些問題能夠得到改善。有相對胰島素抵抗的高胰島素血癥和較低程度的2型糖尿病(T2DM)是肥胖青年的共存疾病。 在少數(shù)病人，假性甲狀旁腺功能減退（Pseudohypoparathyroidism）是兒童肥胖的病因，也存在甲狀旁腺激素（PTH）抵抗，出現(xiàn)低血鈣和高磷酸鹽血癥、矮身高、圓臉、短掌骨、基底神經(jīng)節(jié)鈣化和發(fā)育延遲。

鑒別肥胖共存疾病的實驗室檢查包括甲狀腺功能、血脂、全部生化的和肝功能檢驗，以及禁食葡萄糖和胰島素檢驗。應(yīng)考慮口服葡萄糖耐受實驗（0GTT），以排除10歲后受損的葡萄糖耐受性或T2DM（2型糖尿病）高風險患者，例如T2DM家庭史和/或代謝綜合征。血清或尿皮質(zhì)醇水平測定應(yīng)作為后備檢查方法，以排除有相應(yīng)病史資料和/或體格檢查結(jié)果的庫欣氏綜合癥肥胖患者。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

經(jīng)歷嚴重腦損傷、腦瘤和/或頭部放射治療的兒童常常出現(xiàn)肥胖并發(fā)癥。在手術(shù)后初期可見體重的顯著增長，這些兒童身體活動減少，能量攝入增加。身體活動的減少可能引起交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的下降。

藥物

長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)特殊形式的向心性體重增長，內(nèi)臟脂肪的積累易感心血管疾病風險。引起兒童和青少年體重增長的其它藥物包括賽庚啶（cyproheptadine）、2-丙基戊酸鈉(valproate)和孕酮。 有相當多的證據(jù)說明某些較新的安定藥物（抗精神病的）可能引起體重的迅速增長。但是，不同藥物對于對體重增長、血脂和糖尿病風險的影響有相當大的可變性。在精神分裂癥和情感障礙患者中，糖尿病和高脂血的發(fā)病率是一般人群的1.5-2倍。在已普遍替代了第一代的第二代藥物中，氯氮平（clozapine）和奧氮平（olanzapine）對于體重增長有顯著作用，增加了糖尿病和高脂血的風險。利培酮（Risperidone）和奎硫平（quetiapine）對體重增長有中等作用，對糖尿病和高脂血的出現(xiàn)可能有影響。阿立哌唑（Aripiprazole）和齊拉西酮（ziprasidone）僅與較少的體重增長相關(guān)，有較好的葡萄糖∶胰島素比例和血脂水平。但是，對后者藥物的長期應(yīng)用經(jīng)驗還較少。

環(huán)境

環(huán)境對肥胖遺傳的作用

兒童肥胖

基因發(fā)揮作用，并與環(huán)境因素相互作用促使肥胖。研究表明，對飲食改變而發(fā)生的循環(huán)脂類水平、皮下脂肪、脂肪量和內(nèi)臟脂肪變化反應(yīng)，有相同基因型的受試者對能量過剩與剝奪的反應(yīng)比不同基因型受試者更相似。產(chǎn)生新基因型的技能以及對表型精確標志的研究進展將會提高確定基因-環(huán)境相互作用的能力。 子宮環(huán)境和肥胖 母親妊娠糖尿?。℅DM）對青少年肥胖影響的流行病學研究結(jié)果并不一致。在印度比馬人群中，與GDM前出生的兄弟姐妹相比，GDM母親的嬰兒肥胖風險增加。這項研究支持了子宮內(nèi)高血糖暴露是后來肥胖的風險因素。其它的研究證明，青少年超重風險的增長與出生體重的增加和母親GDM有關(guān)，但是在以母親的BMI調(diào)整后這種關(guān)系減弱或完全無關(guān)。因此，胎兒高胰島素血癥對出生時身體組成和身體大小的影響為將來的肥胖奠定了基礎(chǔ)。

心理社會因素

社會經(jīng)濟狀況（SES）、種族、性別的影響該方面的大部分資料來自于美國成年人群。總體上說，與收入和教育水平較高的人群相比，水平較低的人群更可能成為肥胖，因為較高收入人群能夠更多地了解和應(yīng)用衛(wèi)生保健知識、健康食品和健身設(shè)備。 在少數(shù)種族和少數(shù)民族，較高的肥胖發(fā)生率可能歸因于這些人群更加貧困。一定人群選擇性的體重增長可能也說明了人與環(huán)境之間的相互作用依遺傳背景而不同。某些人群顯然有更大的肥胖相關(guān)疾病的風險。

兒童肥胖

性別影響SES和種族對肥胖的作用，貧窮婦女成為肥胖的可能性是貧窮男子的2倍。相反的，富有的婦女成為肥胖的可能性小于富有的男子。但是，富有的男子明顯比低SES男子更可能肥胖。總的說來，女性較男性更可能肥胖?？紤]到母親BMI對其兒童的影響，這些研究結(jié)果特別有意義。根據(jù)資料，在20-74歲的婦女中，34%的肥胖（BMI≥30），6.3%的嚴重肥胖（BMI≥40），而男子則分別為28%和3.1%。

生活方式和飲食的作用 使用運動傳感器的研究證明，中等強度運動時間較少的兒童在兒童期和青春期成為肥胖的風險較高。在美國，僅約25%的青少年報告有規(guī)律性的運動，令人擔憂的14%的青少年完全沒有運動。電視和計算機游戲促成了更多的久坐空閑活動，電視廣告也增加了零食不適當?shù)氖澄镞x擇。看電視的時間和超重之間存在正相關(guān)，特別是在較大年齡的兒童和青少年。

除了生活方式的問題以外，在過去的幾十年中兒童和青少年的飲食方式也發(fā)生了很大的變化。使兒童處于肥胖風險的飲食因素包括高脂肪和過多的熱量攝入。肥胖兒童具有忽略早餐而在正餐卻食用大量食物的傾向。

就飲食營養(yǎng)素含量來說，鈣攝入和肥胖之間存在負相關(guān)。高碳水化合物軟飲料的消費是高熱量的主要因素，特別是這些液體代替了青少年的牛奶和鈣的攝入。另外，速食的消費已占學校兒童食物攝入的10%，美國在1970年僅占2%。與很少吃快餐的兒童相比，經(jīng)常食用快餐的兒童攝取了更多的總能量、每克食物中的更多能量、更多的總脂肪、更多的總碳水化合物和更多的額外的糖，更少的纖維素、更少的牛奶、更少的水果蔬菜。超重的兒童特別容易受到食用快餐不利健康的影響。

新生兒的營養(yǎng)狀況影響兒童和青少年肥胖。特別是，已經(jīng)證明某些人群母乳喂養(yǎng)至少有一定程度的保護作用，雖然其它的報告曾反駁了這一觀點。

暴食是肥胖的原因之一

20~40%的嚴重肥胖的成年人和青少年因暴食而蒙受其害。當與非暴食肥胖者相比較時，肥胖的暴食者表現(xiàn)有體重和形態(tài)的問題，也表現(xiàn)出較低自尊心的抑郁和焦慮癥狀。顯然，年輕時的暴食紊亂者在后來的生活中易發(fā)展成為神經(jīng)性貪食。

肥胖兒童和青少年的心理特征 肥胖和心理學因素之間的因果關(guān)系尚不清楚。肥胖是非常容易分辨的，6歲兒童更以弊病和缺陷看待肥胖。兒童對肥胖的知覺強調(diào)是遲鈍、自私自利、智力低下、社會隔離、較差的社交能力和學習成績，而對健康、健康飲食和活動的感知水平很低。因此，兒童都對超重和肥胖者產(chǎn)生了總體的負面社會感知，這與兒童自己的體重或性別無關(guān)。小至5歲的兒童就知道自己的肥胖，影響他們的外觀、運動能力、社會感應(yīng)性和自尊。肥胖兒童的自尊隨性別和年齡而不同，女性有自尊心問題的較大風險。父母的容忍或不關(guān)注可能是自尊心的保護因素。

在嚴重肥胖的青少年中，48%的有中等至嚴重的抑郁綜合癥，35%的報告有高水平的焦慮。肥胖女孩比非肥胖女孩更有嘗試自殺的可能。超重青少年報告，比非超重的同伴參加了更多不健康的行為，經(jīng)歷更多的社會心理苦惱。超重的青少年比正常體重的同伴更孤立。

肥胖是重要的醫(yī)學和公共健康問題。成年人的肥胖往往容易引起許多醫(yī)學并發(fā)癥。肥胖兒童具有成年肥胖的高風險，但是，尚無充分數(shù)據(jù)確定兒童期的風險水平。然而，兒童期肥胖若不采取適當?shù)闹匾暫椭委?，成年疾病就可能在青少年時出現(xiàn)。兒童時期的肥胖容易引起如下疾病：

一 糖尿病

兒童肥胖

在過去的十年中，兒童T2DM（二型糖尿?。┏霈F(xiàn)了令人擔憂的增長， T2DM是以往幾乎完全在成年人發(fā)生的疾病。建議所有超重的或至少有兩項高風險因素的兒童應(yīng)當在10歲或青春期開始T2DM檢查，其后每2年進行一次。風險因素包括一級或二級親屬的T2DM家庭史、屬于一定種族人群、或具有胰島素抵抗征兆（高血壓、血脂異常、黑棘皮病或多囊卵巢綜合癥）。

肥胖成年人的代謝變化被總結(jié)為所謂的MS。MS的定義依不同的典據(jù)而不同。甘油三酯在110 mg/dl或1.2 mmol/l及以上為異常，HDL設(shè)置在40及以下，腰圍在90%及以上（依據(jù)國家健康和營養(yǎng)調(diào)查III）為異常，血壓也同樣在90%及以上為異常。嚴重肥胖兒童的MS風險接近50%，風險隨BMI每增加0.5-U而增長。

三 雄性激素過多癥

在青少年女孩和青年婦女，中心性或腹部脂肪過量與雄性激素過多有關(guān)。肥胖的女性青少年胰島素抵抗與腹部脂肪高度相關(guān)。肥胖和過度肥胖會使青少年女孩處于月經(jīng)紊亂和早期多囊卵巢綜合癥的高風險之中。

肥胖引起各種心臟結(jié)構(gòu)變化和血液動力的改變。過多的脂肪堆積導致血量和心臟輸出量增加。睡眠呼吸暫停和與肥胖有關(guān)的肺通氣不足可能產(chǎn)生肺動脈高血壓。在病態(tài)肥胖癥，這些異常可能導致心臟病。兒童肥胖傾向于內(nèi)皮功能障礙、頸動脈內(nèi)膜增厚，以及早期出現(xiàn)主動脈和冠狀動脈脂紋（fatty streaks）與纖維斑塊（fibrous plaques）。兒童肥胖是否象成年人那樣，增加心肌梗死、中風、某些惡性腫瘤的風險，尚未得到證實。

高血壓 在所有年齡上，肥胖者普遍出現(xiàn)高血壓。兒童肥胖是兒科高血壓的首要病因。

兒童肥胖

五 呼吸問題 哮喘和其它呼吸問題 哮喘與超重和肥胖之間的關(guān)系存在爭論。哮喘與肥胖之間的表面關(guān)系可表述為二者發(fā)生率的增長成正比。

睡眠障礙肥胖兒童出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停的可能性為正常體重者的4-6倍。

六 內(nèi)臟疾病

非酒精脂肪肝疾病 肝異常與肥胖相關(guān)的疾病，稱為非酒精脂肪肝疾病。非酒精性的脂肪性肝炎可能變成與增長的纖維化以及最終少見的硬化相關(guān)。

大部分兒童和成年人是相對無癥狀的，某些個體可能有右上部位疼痛、腹部不適、虛弱、疲勞。有時可能出現(xiàn)肝腫大和肝臟疾病的皮膚特征，例如手掌紅疹，血管蜘蛛痣、肌肉消瘦、黃疸、肝性腦病。

膽囊疾病 肥胖、MS和高胰島素血癥，或迅速的過多減體重是出現(xiàn)膽結(jié)石的重要風險因素，其機制不完全清楚。要有效的處理必須及早識別膽囊疾病的嚴重性。因此，在腹部持久性疼痛肥胖青少年的鑒別診斷中應(yīng)當考慮到膽囊疾病。

七 整形外科問題

超重兒童易于出現(xiàn)骨畸形。過大的體重可能引起生長板的損傷，導致股骨骺滑脫、膝外翻、脛骨內(nèi)翻(Blount疾病)、髕骨疼痛、扁平足、脊椎前移（背下部疼痛）、脊柱側(cè)凸和骨性關(guān)節(jié)炎。

八 皮膚病問題

在年幼肥胖個體常見的黑棘皮病（acanthosis nigricans）以頸后表面、腋下、體褶和關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)色素沉淀過度、過度角化和柔軟斑塊為特征。普遍的其它的皮膚問題包括皮贅和毛發(fā)角化病。

九 神經(jīng)學問題

肥胖與特發(fā)性顱內(nèi)高血壓或假腦瘤有關(guān)，表現(xiàn)為頭疼、視力異常、耳鳴和第六神經(jīng)局部麻痹。雖然隨BMI的增加顱內(nèi)高血壓發(fā)生率增長到15倍，但甚至在理想體重之上10%的人，顱內(nèi)高血壓的風險也增加。

一、出生前和嬰兒期的預(yù)防

兒童肥胖

出生體重，出生后體重增長和后來的肥胖 人類和動物數(shù)據(jù)說明子宮內(nèi)環(huán)境與出生后的健康有關(guān)，其原因尚不清楚。出生體重與成年初期肥胖之間存在U字形相關(guān)關(guān)系。由于母親營養(yǎng)不良、吸煙、胎盤不足而引起低出生體重，或者由于母親妊娠糖尿病，出生時的巨大兒都與肥胖相關(guān)。此外，出生前營養(yǎng)不良對于將來出現(xiàn)的肥胖也顯然重要。肥胖及其隨后的代謝并發(fā)癥常常持續(xù)進入中年。伴隨以迅速的出生后生長的子宮內(nèi)生長障礙，可能是成年期疾病的主要原因。這很可能是遺傳因素結(jié)合子宮內(nèi)的“程序設(shè)計”影響的結(jié)果。雖然母乳喂養(yǎng)具有許多益處，但并不是完全能夠預(yù)防將來兒童肥胖。

二、學齡兒童肥胖的預(yù)防

促進兒童健康的飲食 預(yù)防肥胖的公共健康策略應(yīng)當從學校開始，并擴展到全社會。學校必須認真檢查促進健康飲食的政策和規(guī)程，這包括檢查自動販賣機、學校自助餐廳的食物、允許學生攜帶的食物類型。由學齡前到中學設(shè)立促進健康飲食習慣、健康體型和體重管理的營養(yǎng)教育課程。健康進食的時機包括學校餐廳和自動販賣機提供新鮮水果蔬菜和低脂肪食物。管理機構(gòu)應(yīng)當禁止針對學齡前兒童的速食廣告，限制針對學齡兒童的廣告。

鼓勵體育活動 體育活動的缺乏并不限于市中心的人群，而是涉及到了所有社會經(jīng)濟、性別和種族的人群。增加體育活動的第一步是限制坐位，對于兒童的另一個關(guān)鍵問題是在學校和居民區(qū)安排所有年齡兒童都樂意接受的運動。與年齡相適宜的運動應(yīng)當是娛樂性的、非懲罰性的。學校應(yīng)當要求最低的體育標準，即每周兩次30-45分鐘劇烈運動。

三、 篩選超重和肥胖的兒童，并及時提出健康指導

任何兒童單一預(yù)防肥胖的策略是否長期有效，都缺乏堅實的證據(jù)。初級保健醫(yī)生應(yīng)當篩選所有的超重和肥胖的兒童。在資源允許的情況下，BMI表現(xiàn)超重狀態(tài)的兒童都應(yīng)當接受體重處理咨詢，對于肥胖者,應(yīng)當檢查其是否患有肥胖所帶來的相關(guān)疾病，如果檢測出了問題，應(yīng)當提交給適當?shù)膶＜摇?/p>

四、 貫穿生命周期的預(yù)防肥胖的建議

1. 妊娠期（孕婦）：

i. 注意保持妊娠期BMI的正常

ii. 不要吸煙

iii. 保證能夠耐受的中等強度的運動

iv. 妊娠糖尿病，要注意控制血糖

2. 產(chǎn)后和嬰兒期：

i. 最少三個月的母乳喂養(yǎng)

ii. 推遲固體食物和甜液體的喂養(yǎng)

3. 家庭用餐習慣

i. 和家人在固定地點和時間進餐

ii. 不遺漏進餐，特別是早餐

iii. 進餐時不看電視

iv. 使用小器皿，盛食物的大器皿遠離餐桌

v. 避免不必要的甜食和高脂肪食物及軟飲料

4. 在學校要注意的

i. 取消糖果和甜點

ii. 檢查自動售貨機銷售的食品，保證健康食品。

iii. 安裝飲水器

iv. 對教師，特別是體育教師，進行基本營養(yǎng)和身體活動益處的教育

v. 對中小學生進行適當飲食和生活方式的教育

vi. 達到最低的體育標準，每周2-3次20-45分鐘劇烈運動

vii. 鼓勵步行到學校

5. 在社區(qū)

i. 增加家庭間的友好運動（適合于所有年齡兒童）

ii. 少乘坐電梯

iii. 購買有益健康的食物

胎兒期

——預(yù)防胎兒過重

胎兒期要預(yù)防新生兒出生體重過重。孕婦在妊娠期需增加營養(yǎng)，但并不是營養(yǎng)攝入越多越好。如果孕婦體重增加過快，常會導致胎兒出生體重過重，使今后發(fā)生肥胖的概率大大增加。因此，要預(yù)防胎兒體重過重，孕婦首先要定期檢測體重增長是否符合正常妊娠的生理規(guī)律。正常孕婦前3個月增加1.5～3千克，以后每周增加400克，至足月時體重比未妊娠時增加12.5千克。其次，孕婦要根據(jù)體重增加情況調(diào)整熱量攝入量。第三，孕婦還要保證適當?shù)幕顒恿浚缟⒉?、輕體力活動等。

嬰兒期

——鼓勵母乳喂養(yǎng)

母乳是嬰兒最理想的食物。研究表明，母乳喂養(yǎng)的嬰兒在多年后發(fā)生肥胖的風險顯著低于人工喂養(yǎng)兒，而且母乳喂養(yǎng)的時間越長，嬰兒以后發(fā)生肥胖的概率越低。其原因可能是，母乳喂養(yǎng)兒可以更好地控制每餐的攝入量和間隔時間，避免過多熱量的攝入。而人工喂養(yǎng)常有過度喂養(yǎng)的情況存在，造成孩子攝入過多，引起肥胖。

兒童期

——平衡膳食+規(guī)律運動+檢測體重

從小養(yǎng)成良好的飲食和運動習慣，會讓孩子受益終身。

首先，應(yīng)幫助孩子養(yǎng)成良好的飲食習慣。家長應(yīng)該認識到，孩子有能力根據(jù)自己的生長需要來調(diào)控熱量攝入，家長只需提供多樣化的食物，由孩子自己決定吃不吃、吃多少。在日常生活中，家長要以身作則、言傳身教，讓孩子從小養(yǎng)成良好的飲食習慣。

其次，通過增加活動量以增加熱量的消耗，是預(yù)防肥胖的一個重要措施。即使在嬰兒期，也不要總是將孩子抱在手中，而要幫孩子翻身、做做被動操，從5～6月開始訓練孩子在成人腿上自動跳躍、獨坐、爬、扶走等。在幼兒期，要多讓孩子獨立走、跑、跳、玩游戲。在學齡期和青少年期，要讓孩子每天有30-60分鐘的體力活動。

此外，還要定期幫助孩子檢測體重，發(fā)現(xiàn)體重增加過快時，則應(yīng)引起重視，及時調(diào)整

常見習慣

有相當數(shù)量的兒童肥胖是因不良飲食習慣造成的,其中最突出的表現(xiàn)為:

(2)喜喝稀湯、飲料,不愿食纖維素多的食物。

(3)暴飲暴食,經(jīng)常吃零食。

(4)飯后靜臥,缺乏運動。

(5)夜間進食,或食夜餐。

(6)過早的飲酒。

以上這些不良的飲食習慣,是導致兒童肥胖的重要原因,應(yīng)當認真加以糾正,這樣才能避免兒童肥胖的發(fā)生。

熱量攝取

兒童肥胖的產(chǎn)生與熱量的攝取有很大的關(guān)系,營養(yǎng)失調(diào)是產(chǎn)生肥胖的主要原因,而營養(yǎng)失調(diào)的突出表現(xiàn)是熱量的積累過多。

導致熱量積累過多的因素主要有:(1)過食糖類飲食,如糖類面制品、含糖量較高的汽水、飲料;(2)飲食進量較多,消耗較少,如夜間加餐等。

生物化學方面的知識告訴我們:平素我們所食用的淀粉和糖類,都屬于碳水化合物。它們進入人體后先在消化道內(nèi)經(jīng)各種消化酶的作用變成葡萄糖,然后被吸收并加以利用。這些葡萄糖主要用來氧化分解,供給機體以必要的熱能,但也有一部分葡萄糖在代謝過程中,就會使過多的碳水化合物轉(zhuǎn)化為脂類物質(zhì),如果消耗減少,就會積累起來,進而產(chǎn)生肥胖。

產(chǎn)生影響

素有“兒童成人病”之稱的肥胖癥，在我國發(fā)病率顯著增加，特別在大都市，如北方的某些城市，已經(jīng)突破20%的比例，嚴重影響著兒童的健康成長。 兒童少年肥胖給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。兒童少年肥胖不僅可以延續(xù)到成人期，而且導致成人慢性病的發(fā)生。慢性病負擔已成為我國主要的疾病負擔，慢性病已經(jīng)成為威脅我國人民健康的主要因素（占死亡總數(shù)的80%以上）。2003年國家第三次衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查等相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，2003年我國高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種病合計歸因于超重和肥胖的直接經(jīng)濟負擔高達211.1億元人民幣，占4種病合計直接疾病負擔的25.5%。超重和肥胖所造成的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的直接經(jīng)濟負擔，分別占2003年我國衛(wèi)生總費用和醫(yī)療總費用的3.2%和3.7%。

小兒發(fā)胖會使其開始行走的時間推遲，且常因缺鈣、體重過重，發(fā)生膝內(nèi)翻或膝外翻及扁平足等。又由于肥胖，小兒機體對外界的反應(yīng)力、抵抗力下降，容易發(fā)生各種感染，特別是呼吸道感染性疾病?！〕睾头逝治：χ鴥和倌甑纳硇慕】怠＿^去一直認為只有在成人期特有的慢性病，如高血壓、糖尿病、血脂異常等，已經(jīng)在超重肥胖的兒童少年中出現(xiàn)，并且比例也越來越高，慢性病低齡化的趨勢越來越突出。超重肥胖兒童少年患高血壓的危險是正常體重兒童少年的3-4倍，且他們的血脂已經(jīng)出現(xiàn)異常，成年后患糖尿病和冠心病的風險也大大增加。同時，肥胖還會給兒童少年健康帶來心理上的負面影響。導致學習能力下降，出現(xiàn)自卑、缺乏自信、抑郁、焦慮等異常心理。更為嚴重的是，兒童少年期的超重和肥胖往往還會延續(xù)到成年期． 因為孩子的睡眠習慣是平躺的較多，平躺時肥胖孩子最重的身體部位對凹入的腰椎造成的壓力最大，當腰椎向下受到壓力時，身體上部的胸椎即肩椎自然而然就會向前傾斜。久而久之肩椎前傾，孩子駝背的早期癥狀就形成了，如果在不想辦法糾正，孩子長大后的駝背就成定格了。

調(diào)整飲食

兒童肥胖的治療與成人不太相同，由于其處在身體發(fā)育階段，任何過激的治療方法，對兒童的健康發(fā)育成長都會構(gòu)成不良影響。加之小兒不象成人那樣能較好地配合醫(yī)生，給治療方案的實施帶來一定的困難。因此，家長的密切合作就顯得尤為重要。

就飲食療法來說，必須有家長的參與，并要求家長掌握一些有關(guān)方面的知識,如不讓孩子偏食、過食，不給予高糖、高脂肪等高熱量飲食。對小兒進行節(jié)食治療，讓其忍受饑餓之苦，這也是一種較難的事情。因此在進行飲食控制之前，務(wù)必將肥胖的危害，節(jié)食的道理和治療方案，耐心而詳細地告訴給孩子，以求得他們的配合，這一點對于治療的順利進行與否，有著關(guān)鍵性的作用。

對小兒進行飲食治療，先要掌握病兒的食物營養(yǎng)特點，以便于對各個年齡階段和各個病程階段的患兒制定節(jié)食食譜，但總的原則應(yīng)限制能量攝入，同時要保證生長發(fā)育需要，使他們食物多樣化，維生素充足，不給刺激性調(diào)味品，食物宜采用蒸、煮，或涼拌的方式烹調(diào)，應(yīng)減少容易消化吸收的碳水化合物(如蔗糖)的攝入，不吃糖果、甜糕點、餅干等甜食，盡量少食面包和土豆，少吃脂肪性食品，特別是肥肉，可適量增加蛋白質(zhì)飲食，如豆制品、瘦肉等。然而，并不是一提減肥就一點糖及含糖食品都不能吃，重要的是小兒肥胖是處于發(fā)育期的肥胖，要避免極端地限制熱量，學齡兒童每年能增高5～6cm，只要體重維持在現(xiàn)狀的情況下，一年后其肥胖程度將得到改善。極端的飲食限制會給兒童造成心理上的壓抑，有時也會引起對治療的抵觸。總之，只要合理調(diào)整肥胖兒童的飲食，就能取得又減肥又不影響兒童生長發(fā)育的良好效果。

治療目的

因許多兒童仍然在生長，所以目標設(shè)置和治療必須是個體化的（即采取適合不同肥胖兒童的治療方法）。首要目的是恢復能量攝入和消耗的平衡；在攝入顯然過多的情況下，在增加能量消耗的同時必須限定熱量攝入。

穩(wěn)定生長中兒童的體重可緩慢降低 BMI Z分值。不過，成年人的研究提示，以0.5kg/周的速度，體重減少5~10%，保持2~5年，可增加胰島素的敏感性，改善葡萄糖耐受性。因此，應(yīng)當以BMI Z分值的減少鼓勵肥胖兒童。兒童期肥胖治療的長期目標是將BMI Z分值降低到2以下，逆轉(zhuǎn)和預(yù)防短期和長期的共存疾病。

提供環(huán)境

此方法為兒童肥胖治療的主要方法，其目的在于預(yù)防和治療與體重相關(guān)的問題。父母良好的撫育和飲食習慣是培養(yǎng)健康的生活方式、知曉內(nèi)在饑飽提示、不強調(diào)體瘦的關(guān)鍵因素。在多數(shù)全家參與的兒童減體重計劃中，肥胖兒童是主要目標。有趣的是，最近的報告說明，僅把父母作為活動目標時肥胖兒童的體重減的最多。

把握時機

少兒肥胖可分為乳兒肥胖、幼兒肥胖、學童肥胖、青春期肥胖。從小兒最容易發(fā)胖的年齡來說,可有兩個時期:一是脂肪組織發(fā)育最旺盛的乳兒期,一是青春前期。

乳兒期是以脂肪細胞數(shù)增殖為主并伴有肥大。青春期與之相反,脂肪細胞以肥大為主伴有增殖。從乳兒期肥胖伴有脂肪細胞增殖這一點來說,可以知道其多少與后來的肥胖有關(guān)。當然, 也有自然減輕的事例。所以,乳兒期的肥胖也可看作良性肥胖。約有70%～80%的學童期肥胖、青春前期肥胖會發(fā)展為成年肥胖。因此,兒童減肥應(yīng)從幼兒期開始。

運動療法

隨著“減肥”風的刮起，運動減肥已成為近年來醫(yī)務(wù)工作者及廣大肥胖患者普遍推崇的減肥方法，認為這種減肥方法有“百益而無一害”。因此，兒童選擇運動減肥也是可行的。

日本學者認為，體育療法可以加強患兒的能量消耗，促進基礎(chǔ)代謝的提高和改善脂肪的氧化，運動療法和飲食療法的相互配合可發(fā)揮明顯效果，而單用運動療法使體重減少是非常困難的，特別是小兒更為困難。

那么，兒童肥胖怎樣行使運動療法好呢?

一般來說，應(yīng)嚴格地掌握循序漸進的原則，像食物療法一樣分階段進行。不能要求肥胖癥患兒從不愛活動的生活方式立即改變到強度較大的體耗狀態(tài)，這是絕對禁止的。

其次，小兒的體育療法也應(yīng)該在醫(yī)生指導下進行，絕對不能自作主張。因為不合理的體療會使心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能進一步失調(diào),其結(jié)果是不但不能減肥，而且容易引起危害性的并發(fā)癥。

在各種體療項目中，可以偏重些不以雙足為支撐點的內(nèi)容，如坐著或躺著做操，游泳、劃船、騎自行車，以及溜冰、郊游，大一點的孩子可以要求其每日堅持跑步鍛煉。不過，一定要擬定一個綜合性的鍛煉計劃，并經(jīng)醫(yī)生許可。

除上述外，在肥胖兒的日常生活中把掃除、疊鋪被褥、涮洗餐具等作為身體活動的一項內(nèi)容，這也是肥胖兒運動療法較為適合的方法。

總之，只要合理行使運動療法，是能收到較好療效的。不要因為運動的結(jié)果，孩子的食欲增加，就任其多吃主食，運動療法要與飲食療法相配合，如定時就餐，少吃零食，喝些含豐富維生素的飲料，細嚼慢咽等，只有兩者有機的結(jié)合起來，運動減肥方能見效。

心理治療

心理治療方法對于兒童來說,有時比飲食和藥物治療更見效。因為兒童的心理正處于調(diào)整適應(yīng)階段,通過有效的心理調(diào)整,完全可以改變兒童的不良飲食習慣。

兒童肥胖的心理治療,可采用以下方法：

(1)進行肥胖病知識的教育 通過舉辦兒童夏令營的形式,請有關(guān)專家講解肥胖病的知識,提高兒童對肥胖病產(chǎn)生后果的認識,使兒童能夠自覺自愿地接受減肥治療。

(2)教會孩子科學的飲食習慣 告訴孩子不要過快的進食,實行定點定時進餐,減少零食。

(3)鼓勵孩子多參加運動 教育孩子不要進食后就睡覺,不要在看電視時進餐,進食后要適當活動。

(4)鼓勵孩子克服自卑心理 有時由于身體肥胖經(jīng)常受到同伴的譏諷,此時應(yīng)鼓勵孩子面對現(xiàn)實,積極主動地參與減肥。一旦有效就應(yīng)鼓勵他們堅持下去。

(5)幫助孩子建立行為減肥方案。

藥物治療

如果生活方式干涉失敗，應(yīng)由專科醫(yī)師進行評價。?？漆t(yī)師應(yīng)評估共存疾病的范圍和程度，考慮包括藥物的治療方法。當前，以增加能量消耗（刺激）、抑制熱量攝入（抑制食欲）、限制營養(yǎng)素吸收和/或調(diào)解胰島素生成或作用來設(shè)計藥物干涉。

刺激性藥物 使用代謝刺激劑治療肥胖在歷史上發(fā)生過許多波折。曾經(jīng)認為許多抗肥胖藥物是安全和有效的，即甲狀腺激素、二硝基苯酚（dinitrophenol）、安非他明（amphetamine）、氟苯丙胺（fenfluramine）、右旋芬氟拉明（dexfenfluramine）、苯丙醇胺（phenylpropanolamine）、麻黃類（ephedra），后來因為這些藥物比較危險，在某些情況下引起危及生命的并發(fā)癥而放棄使用。

在攝取適度低熱量飲食的青少年的一項短期實驗中，將咖啡因加麻黃素與安慰劑進行了比較，雖然藥物治療受試者減去了更多的體重，但副作用過多。因此，不能推薦這些藥物。

抑制食欲的藥物 唯一批準肥胖青少年（16歲以上）使用的抑制食欲的藥物是西布曲明（sibutramine）結(jié)合熱量限制和全面家庭行為計劃，在最初的6個月期間，西布曲明使43名肥胖青少年BMI減小了8.5±6.8%，而39名安慰劑處理的受試者減少了4.0±5.4%。在后來6個月的治療中，體重未再減少。但以西布曲明治療的43名受試者中的19名出現(xiàn)了輕微的高血壓和心動過速，迫使減少了藥物劑量，其中5名血壓持續(xù)升高而終止了藥物應(yīng)用。其它潛在的嚴重并發(fā)癥包括失眠、焦慮、頭疼和抑郁。

抑制食欲藥物應(yīng)當是飲食和運動計劃的補充，決不能替代飲食調(diào)節(jié)和運動。這些藥物對于總體重有適中的作用，在個體之間的反應(yīng)存在相當大的差異。應(yīng)用抑制食欲藥物可在開始治療后4－6個月達到最大效果，但停止用藥后體將恢復。建議這種藥物的使用持續(xù)時間不超過2年。

對遺傳性瘦素缺乏兒童給以瘦素治療導致體重顯著下降。但值得懷疑的是，非瘦素缺乏的肥胖形式是否能夠通過類似的治療取得效果。

已有兩項關(guān)于甲福明應(yīng)用于胰島素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病陽性家庭史肥胖青少年的隨機化、雙盲、安慰劑對照研究。在第一項實驗研究（n=29）中，在無飲食干涉的情況下，甲福明降低了BMI Z分值（3.6%，相對于安慰劑對照組）。在第二項試驗（n=24）中，相對于對照組來說，甲福明與低熱量飲食一起降低體重2.7%，降低了血漿瘦素、胰島素、葡萄糖、膽固醇和甘油三酯濃度。

總體上講，甲福明很好忍受，雖然許多病人有暫時的腹部不適感，但隨食物一起服用藥物可以避免不適。在兒科病人，乳酸過多癥非常少見，但對于心、肝、腎和腸胃道潛在疾病的兒童不能應(yīng)用甲福明。肝臟酶輕微升高（正常標準3倍以下）的肥胖受試者可接受這種藥物。某些研究的確提示，甲福明可能有助于治療肝臟脂肪變性。甲福明已被食品和藥物管理局批準治療T2DM，但尚未批準用于兒童肥胖和胰島素抵抗的治療。

奧曲肽（octreotide） 奧曲肽與生長激素抑制素-5受體結(jié)合，因此消弱了β細胞鈣通道的關(guān)閉，減少依賴葡萄糖的胰島素分泌。在下丘腦性肥胖兒童的雙盲、安慰劑對照研究中，奧曲肽減少胰島素的分泌性反應(yīng)，降低體重 (+1.6±0.6對+9.2±1.5 kg)和BMI（－0.2±0.2對+2.3±0.5 kg/m2）的增長速度。藥物的成本、非腸道處理、以及藥物的副作用:包括短暫的胃腸不適、膽結(jié)石、GH(生長激素)和TSH分泌的抑制和心臟功能障礙，限制了這種藥物在下丘腦損傷引起的難以處理的肥胖病人中的可應(yīng)用性。

外科手術(shù)

對于嚴重肥胖的患者，生活方式干涉和藥物治療的長期有效性通常是令人失望的。體重顯著下降非常少見、很少持久，而且普遍出現(xiàn)代謝和血管并發(fā)癥。對于極端肥胖和嚴重共存疾病可能需要更強烈的治療方法，例如肥胖癥外科手術(shù)治療。最普遍使用的外科手術(shù)方法是腹腔鏡胃捆扎帶方法（laparoscopic gastric banding procedure）和胃腸轉(zhuǎn)流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎帶可能引起食道擴張和失弛緩癥，并可能惡化胃食管反流。其它潛在的并發(fā)癥包括穿刺口位置不正、充氣囊破裂和感染。最嚴重的并發(fā)癥是潛在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生通過腹腔鏡完成手術(shù)，可減少并發(fā)癥。發(fā)表的關(guān)于青少年外科手術(shù)實驗文獻相對較少，但其結(jié)果可能與成年人肥胖手術(shù)治療相似，應(yīng)當進一步研究。

所謂“ 理想體重” 似乎有理, 而實際值并無可靠出處。

可以根據(jù)《1-18歲兒童青少年身高、體重百分位數(shù)表值》作為參考。中國目前一般將P85和P95作為兒童超重和肥胖的臨界值。

（1）干預(yù)方式?？梢酝ㄟ^電話短信隨訪健康教育講座等式進行干預(yù)。

（2）干預(yù)內(nèi)容具體如下：定期進行專題知識講座，發(fā)放健康教育手冊，利用宣傳欄、多媒體等形式宣傳高血脂的病因、相關(guān)因素、并發(fā)癥及預(yù)防措施等，定期進行隨訪，隨訪時對不遵醫(yī)的行為給予及時的護理干預(yù)。①心理干預(yù)。幫助患者樹立正確的健康觀，對于疾病既不能過于緊張也不能麻痹大意，保持平和的心態(tài)，在精神上給予積極的支持，使患者意識到情緒的穩(wěn)定對于疾病的治愈起到非常重要的作用。②飲食干預(yù)。嚴格控制飲食，遵循低熱量、低膽固醇、低糖、低脂肪、高纖維膳食的原則，避免暴飲暴食，使他們知道合理膳食是維持脂質(zhì)代謝平衡的重要措施。③運動干預(yù)。指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，運動方式根據(jù)自身情況而定，如快步行走、騎車、慢跑、跳舞、游泳等運動后以微汗、不疲勞、沒有不適反應(yīng)為宜，能做到持之以恒，因為長時間低強度的運動可以減少體內(nèi)脂肪的堆積。④不良生活方式干預(yù)：如進食速度快，攝入熱量較多：喜甜食，肉食，不喜蔬菜水果：喜臨睡前進食，不喜戶外活動；喜喝甜飲料等特點。⑤控制體重。使體重指數(shù)保持在正常范圍內(nèi)，超重的高脂血癥患者，應(yīng)根據(jù)個人不同身體情況制定相關(guān)措施，指導其控制體重。

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