概述

胃液消化作用引起的十二指腸黏膜的炎性缺損 典型癥狀為空腹時(shí)上腹痛 各個(gè)年齡段可發(fā)病，好發(fā)于青壯年男性 一般預(yù)后良好，部分患者易反復(fù)發(fā)作

疾病定義

十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）是由于胃液分泌過(guò)多和（或）十二指腸黏膜防御功能減弱，導(dǎo)致十二指腸黏膜被胃液中的胃酸消化腐蝕，形成的局部炎性破損，嚴(yán)重時(shí)可損傷黏膜下血管或穿透腸壁肌層引起出血或穿孔。

流行病學(xué)

可發(fā)生在任何年齡段，多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于男性。

病因

十二指腸潰瘍的病因主要是由于胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與十二指腸黏膜的防御能力失去平衡，高胃酸激活了胃蛋白酶，消化能力超過(guò)了黏膜的防御能力，使之消化自身腸黏膜，導(dǎo)致十二指腸潰瘍的發(fā)生。

除胃酸及胃蛋白酶之外，包括幽門螺旋桿菌（Hp）、非甾體類抗炎藥在內(nèi)的多種因素亦與上述過(guò)程相關(guān)。

基本病因

胃酸和胃蛋白酶：兩者對(duì)自身的消化是造成十二指腸潰瘍的原因之一，十二指腸潰瘍患者胃酸分泌量明顯增高。幽門螺桿菌（Hp）感染：90%~100%的十二指腸潰瘍患者有Hp感染。藥物：長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林等）、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物、雙磷酸鹽、西羅莫司等藥物，容易發(fā)生十二指腸潰瘍。遺傳：部分患者有家族史（直系親屬患此?。?，提示該病可能與遺傳有關(guān)，但目前尚未明確。

誘發(fā)因素

應(yīng)激、長(zhǎng)期飲酒吸煙、長(zhǎng)期精神緊張、進(jìn)食無(wú)規(guī)律可能會(huì)誘發(fā)十二指腸潰瘍。此外，一些少見(jiàn)的感染性疾病（如單純皰疹病毒、結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等感染）也可能累及十二指腸產(chǎn)生潰瘍。

癥狀

十二指腸潰瘍典型癥狀為空腹時(shí)上腹痛，此外，上腹痛通常也會(huì)呈現(xiàn)出慢性、周期性、節(jié)律性的特征。但部分有潰瘍?cè)畹幕颊邿o(wú)癥狀。發(fā)作時(shí)，腹部可有局限、固定的壓痛點(diǎn)。疾病緩解期多無(wú)明顯的癥狀。

典型癥狀

反復(fù)發(fā)作的上腹痛，可為鈍痛、脹痛、灼痛等，多在空腹時(shí)發(fā)作。

慢性病程，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至10余年。反復(fù)或周期性發(fā)作，發(fā)作有季節(jié)性（秋冬、冬春之交多見(jiàn)），發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)個(gè)月。節(jié)律性，與進(jìn)食有關(guān)，多見(jiàn)于空腹（饑餓）時(shí)發(fā)作，可有夜間痛，進(jìn)食后腹痛可緩解，服用抑酸劑后腹痛也可緩解。

伴隨癥狀

胃液分泌過(guò)多的癥狀

反酸、燒心等。

消化不良的癥狀

可表現(xiàn)為上腹脹、上腹不適、食欲減退、噯氣等。

體重和食欲變化

十二指腸潰瘍患者的食欲通常良好，而且由于為了緩解疼痛而頻繁進(jìn)食，體重常常增加，然而發(fā)生慢性十二指腸梗阻時(shí)，體重可以減輕。

腸道癥狀

部分十二指腸潰瘍患者伴有大便習(xí)慣改變，便秘或腹瀉，有時(shí)表現(xiàn)為下腹痛，類似腸易激綜合征表現(xiàn)，可能與胃酸過(guò)多對(duì)腸道刺激有關(guān)。

貧血相關(guān)癥狀

如患者因潰瘍慢性失血，可出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀。

就醫(yī)

當(dāng)出現(xiàn)周期性的上腹部和劍突下疼痛，有節(jié)律性的饑餓痛和夜間痛，需警惕十二指腸潰瘍的可能，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)明確診斷，早期干預(yù)。醫(yī)生綜合患者病史、癥狀體征及必要的檢查結(jié)果即可確診，其中，內(nèi)鏡檢查對(duì)明確診斷最為重要。

就診科室

消化內(nèi)科、胃腸外科。

相關(guān)檢查

內(nèi)鏡（胃鏡）檢查

可觀察十二指腸黏膜的情況，還可在胃鏡下取活組織做病理學(xué)檢查和Hp感染檢測(cè)，是診斷十二指腸潰瘍的最準(zhǔn)確的方法，也是評(píng)估治療效果的主要方法。

X線鋇餐檢查

對(duì)合并心腦血管疾病或因其他原因而無(wú)法接受內(nèi)鏡（胃鏡）檢查的患者可進(jìn)行X線鋇餐檢查，通過(guò)十二指腸潰瘍的特征表現(xiàn)（十二指腸龕影或局部痙攣、激惹及球部變形）也可進(jìn)行診斷。

幽門螺旋桿菌（Hp）檢測(cè)

幽門螺旋桿菌檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)是否存在幽門螺旋桿菌感染，有助于明確病因，及指導(dǎo)后續(xù)治療。但是不能作為診斷十二指腸潰瘍的方法。

幽門螺旋桿菌檢測(cè)有多種方式：取胃黏膜做幽門螺桿菌檢測(cè)、13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、血清抗體測(cè)定、糞便中找幽門螺桿菌抗原等，以第一種和第二種最為準(zhǔn)確。

胃液分析

十二指腸潰瘍患者常有胃酸分泌偏高，但處于正常胃酸值范圍內(nèi)也可以發(fā)生十二指腸潰瘍, 無(wú)特異性診斷意義，并且操作復(fù)雜，故不作為常規(guī)檢查。

糞便檢查

大便隱血試驗(yàn)可以了解潰瘍有無(wú)合并出血。

鑒別診斷

胃潰瘍

胃潰瘍多在餐后0.5~1小時(shí)即可發(fā)生疼痛，在下次餐前自行消失，部分患者進(jìn)食后即可引起腹痛，尤其幽門管潰瘍表現(xiàn)更為明顯，常伴餐后飽脹不適或惡心、嘔吐。

胃液分析胃潰瘍患者胃酸分泌正?；蛏缘陀谡＃改c潰瘍則常有胃酸分泌過(guò)高。

內(nèi)鏡（胃鏡）檢查和X線鋇餐檢查是鑒別的主要方法。

胃癌

兩者鑒別主要依靠X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡（胃鏡）檢查，再結(jié)合潰瘍邊緣黏膜病理組織學(xué)檢查即可確診。

胃泌素瘤

主要表現(xiàn)為高胃酸分泌、難治性潰瘍，同時(shí)伴有嚴(yán)重的腹瀉癥狀，抑酸治療后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。血液檢查胃泌素和鉻粒素A水平升高，結(jié)合生長(zhǎng)抑素受體顯像檢查可診斷。

治療

治療的總目標(biāo)是去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。治療以藥物治療或手術(shù)治療為主, 以健康教育、飲食調(diào)節(jié)、心理護(hù)理等為輔。

一般治療

生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累和精神緊張，保持心情愉悅、情緒樂(lè)觀向上。進(jìn)餐要定時(shí)，防止饑飽過(guò)度，避免辛辣生冷、過(guò)咸食物及濃茶、咖啡等刺激性飲食物，戒除煙酒等不良習(xí)慣。

藥物治療

抑制胃酸治療

H2受體拮抗劑

療效好，價(jià)格便宜，用藥方便，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)少，常用藥物包括雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

有較強(qiáng)的抑制胃酸分泌的作用，是治療潰瘍的首選藥物，常見(jiàn)的藥物包括艾司奧美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等。推薦療程為4~6周。服用4周PPI，十二指腸潰瘍的愈合率可達(dá)到90%~100%。

但有證據(jù)顯示長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，偽膜性腸炎的感染風(fēng)險(xiǎn)及肺炎的發(fā)生率等增加，故應(yīng)注意遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，避免濫用。

胃黏膜保護(hù)治療

可中和胃酸或直接覆蓋潰瘍面以阻斷胃酸的消化，包括鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。

幽門螺旋桿菌（Hp）感染的治療

Hp陽(yáng)性患者需行根除Hp及抗?jié)冎委?，《第五次全?guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦，初次治療予以質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法，療程為10~14天，有效根治率達(dá)90%。

由于Hp感染存在各地區(qū)耐藥性的差異、不同個(gè)體及Hp對(duì)抗生素的敏感性不同，選擇抗菌藥物時(shí)需充分考慮當(dāng)?shù)厮幬锏哪退幪匦?，進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。

非甾體類抗炎藥物 (NSAIDs) 相關(guān)潰瘍的治療

停服NSAIDs，采用抗?jié)兯幬镏委?。如果不能停服NSAIDs，推薦合并使用PPI防止?jié)兊陌l(fā)生。

既往有報(bào)道使用米索前列醇，但因不良反應(yīng)率稍高，療效不確定，目前臨床較少使用。

若患者同時(shí)有Hp陽(yáng)性，應(yīng)用NSAIDs時(shí)，建議根除Hp，防止?jié)兊陌l(fā)生。

非Hp-非NSAIDs潰瘍的治療

建議予以質(zhì)子泵抑制劑治療。

手術(shù)治療

一般情況下十二指腸潰瘍無(wú)需手術(shù)治療，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥且內(nèi)科治療無(wú)效的情況下需要進(jìn)行手術(shù)治療。

具體包括：并發(fā)消化道大出血后經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及血管介入等治療無(wú)效時(shí)，急性穿孔、慢性穿透性潰瘍、瘢痕性幽門梗阻且內(nèi)鏡治療無(wú)效時(shí)。

中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“胃痛”、“胃脘痛”、“痞滿”、“反胃”、“反酸”、“嘔血”、“便血”等范疇, 其發(fā)病與情志和飲食所傷關(guān)系密切。中醫(yī)辨證多屬寒熱夾雜、氣血失和占大多數(shù)，而氣機(jī)阻滯、 升降失調(diào)是其共同特征。藥理研究，大黃、白芨、烏賊骨等均有止血作用。

其他治療

消化性潰瘍瘢痕導(dǎo)致的狹窄而藥物治療無(wú)效，除手術(shù)治療外還可進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張。潰瘍出血可根據(jù)出血病灶的特點(diǎn)選擇內(nèi)鏡下治療，如鈦夾等機(jī)械止血、局部噴灑蛋白膠、注射腎上腺素等，內(nèi)鏡止血不滿意的除考慮手術(shù)外，還可考慮動(dòng)脈栓塞介入治療。

預(yù)后

十二指腸潰瘍經(jīng)規(guī)范治療，改變不良的生活和飲食習(xí)慣及給予有效治療后可以痊愈，預(yù)后良好，但容易反復(fù)發(fā)作。病情的復(fù)發(fā)與Hp耐藥、患者依從性、免疫狀態(tài)、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。

根治Hp感染對(duì)于促進(jìn)十二指腸潰瘍盡快愈合和降低復(fù)發(fā)非常重要，但根治Hp有一定的失敗率，不同抗菌藥物在各地的耐藥率也存在差異，因此，患者應(yīng)注意遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期進(jìn)行胃鏡檢查及Hp檢測(cè)，若出現(xiàn)Hp根治不徹底，醫(yī)生會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r更換抗菌藥物。

并發(fā)癥

出血

為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，潰瘍侵及血管，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，或者出現(xiàn)嘔血、黑便，若出血量較多，甚至出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，需盡快去醫(yī)院就診。

穿孔

深大潰瘍可出現(xiàn)穿孔，表現(xiàn)為突然、劇烈、持久的腹痛，而且疼痛部位固定，蔓延至全腹或放射至背部，使用抑酸劑不能緩解，查腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體，若病情嚴(yán)重，需急診手術(shù)治療。

梗阻

可以因潰瘍發(fā)作、局部炎性水腫和幽門平滑肌痙攣導(dǎo)致暫時(shí)性梗阻，一般經(jīng)過(guò)藥物治療可緩解；也可由于潰瘍愈合、瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組織粘連而使得幽門部位阻塞或變形，形成持續(xù)性梗阻，常見(jiàn)癥狀是嘔吐。

X線鋇餐檢查可見(jiàn)高度擴(kuò)大胃，嚴(yán)重者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。

日常

十二指腸潰瘍的發(fā)生與不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，良好的生活習(xí)慣有利于疾病康復(fù)和預(yù)防疾病，比如避免致病因素，根除幽門螺旋桿菌和合理使用非甾體類抗炎藥。同時(shí)要注意生活規(guī)律, 避免過(guò)度勞累和精神緊張、熬夜，飲食規(guī)律，少進(jìn)食辛辣等刺激性食物，戒煙酒。

家庭護(hù)理

進(jìn)餐時(shí)保持心情舒暢， 充分咀嚼。癥狀重的患者應(yīng)改以堿性的面食為主，不慣于吃面食則以軟飯、米粥替代。忌食機(jī)械性和化學(xué)刺激性強(qiáng)的食物，如生冷、硬、粗纖維多的蔬菜、水果及蔥頭、芹菜、韭菜，化學(xué)刺激性強(qiáng)的食物，如濃肉湯、咖啡、巧克力、油炸食品等。食物的溫度以45℃左右為宜。要?jiǎng)訂T家屬督促患者配合醫(yī)囑服藥，同時(shí)幫助患者形成規(guī)律的飲食和作息習(xí)慣，提高治療依從性。

日常生活管理

加強(qiáng)餐具消毒意識(shí)，必要時(shí)使用公筷，避免交叉感染幽門螺旋桿菌。養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐的習(xí)慣，規(guī)律飲食，每餐不要吃得太飽，以免胃過(guò)度擴(kuò)張而刺激胃酸分泌。注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，注意勞逸結(jié)合，自覺(jué)采取有利于健康的行為。

日常病情監(jiān)測(cè)

定期復(fù)查胃鏡、幽門螺旋桿菌情況，根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下制定和調(diào)整治療方案。

預(yù)防

十二指腸潰瘍的發(fā)生與吸煙、飲酒密切相關(guān)，發(fā)生十二指腸潰瘍的患者應(yīng)忌煙酒，并且養(yǎng)成規(guī)律飲食的習(xí)慣。

參考資料

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：358-363. [2] 牟方宏.幽門螺桿菌感染的診斷與治療——《第五次全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》解讀[J].醫(yī)師在線,2017(23):23-24. [3] 劉文忠.日本《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南(2015年)》解讀[J].胃腸病學(xué),2016,21(3)129-137.

以上內(nèi)容由李景南教授參與編審

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