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重塑腸道健康：探索潰瘍性結(jié)腸炎患者的科學(xué)治愈之路

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 20:22

潰瘍性結(jié)腸炎是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病，屬于炎癥性腸病的一種。其病因未明，研究認為與環(huán)境、遺傳、腸道微生態(tài)、免疫等多因素相關(guān)。其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛，以及不同程度的全身癥狀，例如：發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)不良，部分患者還可累及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝膽系統(tǒng)等一個或多個系統(tǒng)。

本期南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院彭柳醫(yī)生為我們分享了一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的診治過程，歡迎大家一起探討學(xué)習(xí)。

病例

48歲女性，主訴：確診潰瘍性結(jié)腸炎半年余，腹瀉20余天。

現(xiàn)病史：患者于2023年12月12日因“腹瀉半年余”第一次入住我院我科，完善相關(guān)檢查后診斷為：1.潰瘍性結(jié)腸炎 2.中度貧血 3.盆腔多發(fā)小淋巴結(jié) 4.左側(cè)卵巢多發(fā)生理性囊腫 5.盆腔少量積液 6.肝左外葉囊腫 7.慢性非萎縮性胃炎 8.直腸炎 9.內(nèi)痔，治療上予以美沙拉嗪抗炎、抑酸護胃、猴頭健胃靈保護胃黏膜、調(diào)整腸道菌群、維持電解質(zhì)酸堿平衡等對癥處理，患者于2023年12月28日出院。出院后規(guī)律服用美沙拉嗪抗炎等治療，患者20余天前無明顯誘因再次出現(xiàn)腹瀉，大便7-10次/日，解黃色稀便及糊狀便，無黏液膿血便，伴臍周隱痛，排便后腹痛可減輕，伴頭暈、乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等不適，現(xiàn)為求進一步診治來我院，門診擬“潰瘍性結(jié)腸炎”收入我科。

既往史：否認“冠心病、糖尿病、高血壓病”病史，否認手術(shù)外傷史，否認藥物及食物過敏史，無長期抗生素應(yīng)用史。

一般查體：體溫36.7℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg；神志清，精神可，營養(yǎng)良好，體型中等，瞼結(jié)膜略蒼白，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。

?？撇轶w：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。

實驗室檢查：

血常規(guī)(五分群)：血紅蛋白92g/L↓；紅細胞計數(shù)3.08×1012/L↓；紅細胞壓積29.2%↓；2024-06-25 紅細胞沉降率測定(ESR)-儀器法：血沉57mm/h↑；2024-06-25 血漿D-二聚體測定(D-Dimer)-比濁法：D-二聚體0.70mg/L FEU↑；

傳染病八項檢查：乙型肝炎表面抗體> 1000.00mIu/mL↑；乙型肝炎核心抗體[4.97]陽性S/CO↑；血型鑒定(ABO+RH)ABO血型正定型B型；Rh（D）血型陽性；肝功能常規(guī)：白蛋白39.30g/L↓；總膽汁酸10.80μmol/L↑；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶6.00U/L↓；電解質(zhì)常規(guī)測定：鈣1.93mmol/L↓；血脂常規(guī)檢查：高密度脂蛋白0.94mmol/L↓；C反應(yīng)蛋白7.94mg/L↑；

糞便常規(guī)全套+隱血：白細胞3-5/HPF↑；隱血陽性↑；糞便鈣衛(wèi)蛋白321.00μg/g↑。艱難梭菌PCR：陽性。凝血常規(guī)、腎功能、心肌酶譜、淀粉酶、乳酸、肌鈣蛋白、降鈣素原、白介素-6、丙肝、梅毒、HIV、消化道腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA199、CA724）、T-SPOT、巨細胞病毒、EB病毒、小便常規(guī)等無明顯異常。

輔助檢查：

心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。下壁T波低平。建議動態(tài)心電圖。動態(tài)心電圖：1.竇性心律，頻發(fā)室性早搏，部分呈插入性，部分形成三聯(lián)律。偶發(fā)房性早搏。2.心率變異性正常。

心臟彩色多普勒超聲（住院）：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣輕度反流。

*CT-胸部HRCT：胸部CT未見明顯異常。

*CT-盆腔平掃+多平面重建+增強：1.結(jié)直腸管壁增厚：炎性？其他？請結(jié)合內(nèi)鏡。2.盆腔多發(fā)小淋巴結(jié)。3.左側(cè)卵巢多發(fā)生理性囊腫。4.盆腔少量積液。對比2023-12-12片：盆腔積液減少，盆腔多發(fā)小淋巴結(jié)增多，余以上類似。

*CT-下腹部平掃+多平面重建+增強：腹腔內(nèi)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，詳見上腹部CT報告。

*CT-上腹部平掃+多平面重建+增強：1.肝左外葉囊腫。2.腹腔內(nèi)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，性質(zhì)待定。以上情況大致同2023-12-12片。

無痛電子結(jié)腸鏡檢查如下圖：

診斷：1.全結(jié)腸炎（性質(zhì)待病檢）2.內(nèi)痔。

內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：

1.升結(jié)腸：腸黏膜中度慢性炎，黏膜糜爛，固有層可見淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤；可見個別隱窩分支，個別隱窩炎，未見隱窩膿腫；

2.橫結(jié)腸：黏膜糜爛，固有層可見淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤；可見隱窩炎，未見隱窩膿腫；

3.降結(jié)腸：黏膜糜爛，大部分表面上皮脫落，部分隱窩萎縮，固有層重度炎細胞浸潤，可見基底淋巴、漿細胞增多，纖維增生，可見隱窩炎，未見隱窩膿腫；

4.乙狀結(jié)腸：黏膜重度慢性活動性炎，可見個別隱窩拉長及分支，可見隱窩炎及個別隱窩膿腫；

5.直腸：黏膜重度慢性活動性炎并糜爛，可見隱窩炎及個別隱窩膿腫；未見癌。

結(jié)合其病史，符合潰瘍性結(jié)腸炎形態(tài)學(xué)改變，鑒于其服藥史，內(nèi)膜黏膜鏡下愈合組織學(xué)分級評估為：1分，慢性活動性腸炎，伴明顯基底淋巴、漿細胞增多。

注：0分：隱窩嚴重萎縮或完全消失；1分：慢性活動性腸炎，伴明顯基底淋巴漿細胞增多；2分：慢性活性性腸炎，不伴明顯基底淋巴漿細胞增多；3分：靜止期腸炎，伴明顯基底淋巴漿細胞增多；4分：靜止期腸炎，無基底淋巴漿細胞增多；5分：完全正常。

入院診斷：

潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型中度活動廣泛型

艱難梭狀感染

輕度貧血

盆腔多發(fā)小淋巴結(jié)

左側(cè)卵巢多發(fā)生理性囊腫

肝左外葉囊腫

慢性非萎縮性胃炎

直腸炎

內(nèi)痔

心律失常：頻發(fā)室早偶發(fā)房早

鑒別診斷：

感染性腸炎、阿米巴腸炎、結(jié)腸腫瘤、克羅恩病、腸易激綜合征

病例分析

研究發(fā)現(xiàn)，IBD、便秘、腹瀉、IBS、Hp感染、消化不良等與腸道菌群失調(diào)有一定聯(lián)系。

該患者確診為潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)合本次檢查結(jié)果，考慮為潰瘍性結(jié)腸炎合并艱難梭菌感染，根據(jù)雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的中國專家共識(2021版)指出：雙歧桿雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊可用于治療部分成人活動期潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)，并預(yù)防UC復(fù)發(fā)。該患者潰瘍性結(jié)腸炎合并艱難梭菌感染，予以甲硝唑片 500mg 口服一天三次，聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可調(diào)節(jié)腸道菌群，同時予以補液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

該患者診斷UC明確，既往治療依從性不佳，本次給予規(guī)范化用藥后評估治療效果。

治療方案

甲硝唑片 500mg 口服一天三次；

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 3粒口服一天兩次；

美沙拉嗪腸溶膠囊 1g 口服一天四次；

輔以腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑加強腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。

隨訪情況

D5：

大便次數(shù)較前明顯減少，3-4次/天。

D15：

大便次數(shù)較前明顯減少，1-2次/天。

血常規(guī)(五分群)：血紅蛋白91g/l↓；肝功能常規(guī)：白蛋白36.90g/L↓；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶5.00U/L↓；腎功能常規(guī)檢查：尿素氮2.30mmol/L↓；電解質(zhì)常規(guī)測定：鉀3.13mmol/L↓；鈣1.83mmol/L↓；糞便常規(guī)全套+隱血：紅細胞3-5/HPF↑；白細胞1+/HPF↑；隱血陽性↑；CRP正常。復(fù)查艱難梭菌PCR：陰性。

D45：

患者大便次數(shù)1天/次。

查體改善情況：無腹痛、腹脹等不適。

患者復(fù)查腸鏡示：1.直腸炎 2.內(nèi)痔。

治療體會

病例特點：患者潰瘍性結(jié)腸炎診斷明確，本次因腹瀉入院，不排除機會性感染，完善相關(guān)化驗檢查，結(jié)合病史，進一步明確診斷。

治療需求：繼續(xù)予以美沙拉嗪抗炎，改用甲硝唑片 500mg 口服一天三次的同時，加用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，同時需要注意補液及電解質(zhì)，防止脫水和酸中毒，且適當(dāng)補充白蛋白等，同時需要密切觀察患者生命體征，如血壓，必要時升壓。對嚴重并發(fā)癥，如腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、感染性休克等，要及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。

方案優(yōu)勢及適用范圍：

UC是IBD的常見臨床表型之一，腸道菌群失調(diào)引起的SCFA降低、免疫球蛋白G過量產(chǎn)生、致病菌(如沙門桿菌)破壞腸道屏障等，導(dǎo)致腸黏膜破壞，并可導(dǎo)致機會性感染（艱難梭菌）。

多項系統(tǒng)綜述和meta分析均顯示，與氨基水楊酸(aminosalicylic acid，ASA)單藥相比，ASA治療UC可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。近年來，多項RCT和隊列研究均支持雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可與美沙拉嗪、奧沙拉嗪、ASA和柳氮磺吡啶等UC常用治療藥物聯(lián)合使用以提高療效，降低復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)較少；其中聯(lián)合美沙拉嗪治療UC可帶來91.1%的總體緩解率和80.00%~95.74%的總有效率；因此，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊對于UC具有確切療效，且安全性良好。

專家點評

? 該病例的診斷和治療方案準(zhǔn)確合理。對于潰瘍性結(jié)腸炎患者再次出現(xiàn)腹瀉等癥狀，不僅僅需要考慮是否美沙拉嗪抗炎效果差，需要升級治療，如使用生物制劑等，還需要完善相關(guān)檢查，排除機會性感染，如：巨細胞病毒、EB病毒、艱難梭菌等?；颊咄晟茩z查診斷考慮潰瘍性結(jié)腸炎合并艱難梭菌感染，改用甲硝唑聯(lián)合美沙拉嗪進行治療，同時加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群。益生菌在調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡方面發(fā)揮著重要作用，能夠抑制有害菌的生長，增強腸道屏障功能，促進腸道免疫系統(tǒng)的發(fā)育和成熟。在該病例中，雙歧桿菌三聯(lián)活菌的使用有助于恢復(fù)腸道菌群的正常組成，改善腸道環(huán)境，從而促進患者的康復(fù)。

? 從隨診復(fù)查的結(jié)果來看，患者的癥狀明顯改善，大便次數(shù)減少，血常規(guī)等指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查腸鏡示腸黏膜已基本愈合，這充分證明了治療方案的有效性。其中，益生菌的作用不可忽視，它在調(diào)節(jié)腸道功能、減輕炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮了積極的作用，為患者的康復(fù)提供了有力支持。

點評專家

胡楊

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師

副教授碩士生導(dǎo)師

內(nèi)科教研室主任

內(nèi)科住培基地負責(zé)人

學(xué)術(shù)任職：

國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育消化病?？浦笇?dǎo)教師

中國醫(yī)療保健國際交流促進會胃食管反流多學(xué)科分會青年委員會委員

湖南省消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心委員

湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會消化病專業(yè)委員會常委