目前，我國(guó)今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進(jìn)入新階段。

隨著居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的重磅文件——《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）發(fā)布，今年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作即將拉開帷幕。相較于往年的參保繳費(fèi)通知，今年的文件在明確2023年居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之外，還有更多新亮點(diǎn)。這意味著居民醫(yī)保的工作更加精細(xì)、明確，也將給居民醫(yī)保的參保人帶來更有針對(duì)性、更完善的保障。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心公共管理與人力資源研究所研究室主任、研究員馮文猛表示，除了籌資中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)民生的關(guān)切外，今年的居民醫(yī)保保障工作有許多新亮點(diǎn)引人關(guān)注。

首先是凸顯了這些年醫(yī)保改革的總方向，用各種措施逐步降低居民在醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。特別是沿著降低因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)的方向推進(jìn)改革，落實(shí)了一些具體措施，其中包括進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保障水平，通過提升繳費(fèi)水平，進(jìn)一步做實(shí)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)相關(guān)的銜接。因?yàn)榻┠辏t(yī)療健康領(lǐng)域一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)，就是部分人存在因大病致貧、返貧的情況，是當(dāng)前需要著力防范的突出問題。而目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資保障水平有限，不能有效防控因大病發(fā)生給個(gè)人和家庭帶來的災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。在此情況下，通過大病醫(yī)保更好地與基本醫(yī)保協(xié)作，讓大病情況發(fā)生后，也能夠得到有效保障。

其次，問題導(dǎo)向明確，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取更具有針對(duì)性的措施。比如，針對(duì)流動(dòng)人口、學(xué)生、兒童、新生兒等重點(diǎn)人群參?？赡艽嬖诘乃澜?，《通知》提出了實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，動(dòng)員更多符合條件的人員參保，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。又比如，加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這也是推動(dòng)生育率水平提升的一個(gè)有效措施。

再次，改革強(qiáng)調(diào)全方位和聯(lián)動(dòng)。在待遇保障方面，要求全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡。同時(shí)，還對(duì)醫(yī)保支付、集中采購(gòu)和價(jià)格管理等的落地提出了具體要求。

馮文猛認(rèn)為，只有通過科學(xué)化、有效化的管理，形成法治化、規(guī)則化的大環(huán)境，才能達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌推進(jìn)的效果，也使得醫(yī)保改革更可預(yù)期，給包括醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、其他服務(wù)方在內(nèi)的各相關(guān)方穩(wěn)定的預(yù)期。在規(guī)則清晰的框架下做相關(guān)工作，也有利于推動(dòng)改革落地。

某金融機(jī)構(gòu)理事解奕炯認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療補(bǔ)助有所提高，這也是醫(yī)保在助力鄉(xiāng)村振興中的作用。立足醫(yī)療保障救助的能力來穩(wěn)定農(nóng)村低收入人口和貧困人口的參保率，完善防范和化解因病返貧、致貧的機(jī)制，鞏固多年來建立起來的基本醫(yī)療保障成果。

對(duì)于如何堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病返貧底線，解奕炯認(rèn)為，一方面要優(yōu)化分類資助的參保政策，完善困難群眾參保核查對(duì)比機(jī)制和健全參保臺(tái)賬，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)交盡交、應(yīng)保盡保。另一方面，還要科學(xué)設(shè)定高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者的預(yù)警監(jiān)測(cè)。此外，還要引導(dǎo)社會(huì)力量參與困難大病患者的救助幫扶，形成多元化的救助格局。

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國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，從10個(gè)方面增強(qiáng)居民醫(yī)保保障能力

日前，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局印發(fā)了《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），從合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、健全待遇保障機(jī)制、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面等10個(gè)方面，確保各地做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作。

《通知》提出，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。

一、2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇保障工作的具體安排是什么？

在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，《通知》統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，按照全國(guó)人大審查通過的《關(guān)于2022年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與2023年中央和地方預(yù)算草案的報(bào)告》中“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年640元，并同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”有關(guān)要求，明確2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┗I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年380元。同時(shí)要求統(tǒng)籌居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金安排和使用，確保大病保險(xiǎn)待遇水平不降低。在待遇保障方面，《通知》要求全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡。主要包括三個(gè)方面，一是鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。二是穩(wěn)步提升門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。統(tǒng)籌現(xiàn)有門診保障措施，加強(qiáng)保障能力。有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍擴(kuò)大到心腦血管疾病。三是加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，《通知》還要求有條件的省份繼續(xù)夯實(shí)相關(guān)工作基礎(chǔ)，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。

二、在扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面、鞏固健全全民醫(yī)保方面有哪些具體要求？

《通知》要求實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。一是切實(shí)做好學(xué)生兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，動(dòng)員更多符合條件的人員參保。二是全面落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。三是創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，加強(qiáng)部門協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。四是健全激勵(lì)約束機(jī)制，將參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的約束措施。

三、如何進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興？

為鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達(dá)到99%以上，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，《通知》提出三項(xiàng)要求，一是優(yōu)化分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對(duì)機(jī)制，健全參保臺(tái)賬，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保。二是健全完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，科學(xué)設(shè)定高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。三是加強(qiáng)部門協(xié)同，引導(dǎo)社會(huì)力量參與困難大病患者救助幫扶，推動(dòng)形成多元化救助格局。

四、在醫(yī)保支付管理、醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理等方面有哪些具體安排？

在醫(yī)保支付管理方面，提出五項(xiàng)具體要求，一是加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動(dòng)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。二是及時(shí)把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍，并加強(qiáng)支付管理。三是規(guī)范和強(qiáng)化民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片醫(yī)保準(zhǔn)入管理，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。四是扎實(shí)推進(jìn)按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統(tǒng)籌地區(qū)開展實(shí)際付費(fèi)。五是統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作。在醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理方面，提出四項(xiàng)具體要求，一是持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購(gòu)覆蓋面，嚴(yán)格集采量執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。二是持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，提升藥品耗材“網(wǎng)采率”和集采平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)水平。三是持續(xù)推進(jìn)實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，加強(qiáng)全國(guó)掛網(wǎng)藥品價(jià)格信息共享和價(jià)格查詢。四是做好醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)評(píng)估。

五、如何持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和績(jī)效管理？

《通知》強(qiáng)調(diào)，2023年要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，強(qiáng)化基金預(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。一是實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)，做實(shí)基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。二是深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。三是加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)，加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動(dòng)。四是加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，全面實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理，做好醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析。

六、如何持續(xù)提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平？

《通知》對(duì)經(jīng)辦管理服務(wù)提出四方面要求，一是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。二是落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。三是實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及。四是通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。此外，在深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用方面，《通知》還要求依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，深化醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

為切實(shí)抓好組織實(shí)施，《通知》要求各地各有關(guān)部門壓實(shí)工作責(zé)任、強(qiáng)化部門協(xié)同、加大宣傳力度，確保各項(xiàng)政策措施落地見效，促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。

附：《國(guó)家醫(yī)保局　財(cái)政部　國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》

原標(biāo)題：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障將更聚焦重點(diǎn)人群

來源 | 國(guó)家醫(yī)保局、中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)

編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟

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