概述

新生兒時期最常見的臨床問題 各種原因導致膽紅素在體內堆積引起的 皮膚、鞏膜等有黃染，嚴重時可致神經受損 絕大部分患兒可自行消退，少數需要治療

疾病定義

新生兒黃疸（neonatal jaundice）是指新生兒期由于膽紅素代謝異常，超出了人體的代謝能力，引起體內膽紅素水平升高，導致皮膚、鞏膜及其他臟器黃染，是新生兒中最常見的臨床問題?？煞譃樯硇院筒±硇詢深?，其中生理性基本可自行消退，病理性則需要根據不同病情給予不同治療。

流行病學

由于新生兒本身膽紅素代謝特點，約60%足月兒和80%以上的早產兒可于出生后2~5天出現生理性黃疸，是新生兒時期常見的臨床癥狀。

病理性黃疸由于病因多樣，目前無確切統(tǒng)計數據。

新生兒黃疸的程度存在個體差異，也與種族、地區(qū)、喂養(yǎng)方式等有關。有相關研究顯示，東方的黃種人膽紅素水平明顯高于西方的白種人和黑種人，母乳喂養(yǎng)兒高于人工喂養(yǎng)兒。

疾病類型

根據黃疸出現的時間、血清膽紅素水平和黃疸消退的時間，以往概念是將新生兒黃疸分為兩大類，即生理性黃疸和病理性黃疸。

生理性黃疸

與新生兒膽紅素的代謝特點有關，人類出生時膽紅素的產量大于排泄量，約60%足月兒和80%以上的早產兒會出現生理性黃疸。

通常在生后2~4天出現，足月兒血清總膽紅素水平通常不超過220.6μmol/L（12.9mg/dl），且多在2周內消退。早產兒總膽紅素水平一般在255μmol/L（15mg/dl）以下，可延遲至3~4周消退。

病理性黃疸

多種原因導致血清膽紅素水平異常增高，包括膽紅素生成過多、肝臟對膽紅素代謝障礙或膽汁排泄障礙等，需要及時干預，預防膽紅素過高導致腦損傷。

當新生兒黃疸出現以下情況，需要警惕病理性黃疸：

在出生后24小時內出現黃疸；血清膽紅素每日遞升>85μmol/L；
血清總膽紅素>220.6μmol/L（足月兒），>255μmol/L（早產兒）；
血清結合（直接）膽紅素>34μmol/L；
足月兒黃疸持續(xù)>2周，早產兒>4周；黃疸消退后再次出現；黃疸發(fā)生同時伴有難以解釋的神經系統(tǒng)癥狀。

目前在新生兒科專業(yè)領域，用于評估早期新生兒黃疸的標準已經不是單一的血清膽紅素水平，而是時間膽紅素曲線圖，而且在判斷危害性和危險性時會特別結合導致高膽紅素血癥的原因。

患者最常見的問題

可以通過曬太陽退黃疸嗎？

通過曬太陽退黃疸是民間和世界欠發(fā)達地區(qū)治療黃疸最常見的方式，甚至有些醫(yī)生也這么建議家長。確實，曬太陽可以幫助降低黃疸，但需要有充分的身體暴露于陽光之下才能起作用。

但由于新生兒皮膚嬌嫩，皮膚直曬容易引起曬傷，也有報道稱過度紫外線照射會增加遠期皮膚癌的風險，且曬太陽退黃效果遠低于藍光治療。

綜合上述種種原因，予藍光照射幫助患兒退黃更加安全，不推薦常規(guī)使用曬太陽退黃疸。

喝葡萄糖水可以幫助退黃疸嗎？

目前尚無相關資料證明喝葡萄糖水可以退黃疸，反而可能會占據新生兒本來就不大的胃容量，從而造成母乳攝入不足，排便減少，導致黃疸加重。因此，建議加強新生兒母乳喂養(yǎng)，促進糞便排泄，反而有助于退黃。

益生菌可以退黃疸嗎？

目前尚無足夠證據表明口服益生菌有助于降低新生兒黃疸。

對于生理性黃疸，建議通過加強母乳喂養(yǎng)以促進排泄，一般可自行消退，足月兒不超過2周，早產兒不超過4周。

如果是病理性黃疸，建議根據醫(yī)生的建議進行相應治療，如果患兒排便次數和量少，可能導致肝腸循環(huán)增加，黃疸消退欠佳，此種情況下可以使用益生菌以改善腸功能，促進排便。

病因

新生兒生理性黃疸是由于小兒出生時膽紅素產量大于排泄量所造成的。

新生兒病理性黃疸是由于膽紅素生成過多（高膽紅素血癥）、肝臟膽紅素代謝障礙或膽汁排泄障礙等多種原因導致的，相關疾病包括新生兒敗血癥、新生兒溶血、新生兒肝炎綜合征、紅細胞增多癥、先天性膽道閉鎖等。

基本病因

新生兒生理性黃疸

是由于其本身代謝特點所致，常見原因包括以下幾點。

膽紅素生成過多

胎兒紅細胞數量多、壽命短，出生后紅細胞破壞增加，導致膽紅素生成過多。

血漿白蛋白結合膽紅素的能力不足

剛分娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白結合。早產兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其結合膽紅素的量也越少。

肝細胞處理膽紅素的能力弱

新生兒出生時肝細胞內相關蛋白含量極微，肝臟中處理膽紅素轉化的關鍵酶的活性只有成人的1%，沒法及時處理生成的大量膽紅素。早產兒則更為明顯，可出現暫時性肝內膽汁淤積，導致膽紅素增高。

膽紅素重吸收增加

新生兒腸蠕動性差和腸道菌群尚未完全建立，腸道內相關酶的活性相對較高，可將結合膽紅素轉變成非結合膽紅素，再通過腸道重吸收，導致血膽紅素水平增高。

新生兒病理性黃疸

膽紅素生成過多

因過多紅細胞的破壞及腸-肝循環(huán)增加，使膽紅素增多。常見相關疾病有新生兒溶血病、紅細胞增多癥、血管外溶血、新生兒敗血癥、紅細胞酶缺陷或形態(tài)異常等。

肝臟膽紅素代謝障礙

肝細胞攝取和結合膽紅素功能低下，導致血清中的非結合膽紅素升高。常見相關疾病有克里格勒-納賈爾（Crigler-Najjar）綜合征、Gilbert綜合征、先天性甲狀腺功能低下等。

膽汁排泄障礙

膽汁排泄障礙肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致結合膽紅素升高。常見相關疾病有新生兒肝炎綜合征、先天性膽道閉鎖、先天性代謝缺陷病、Dubin-Johnson綜合征等。

誘發(fā)因素

當新生兒饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內出血時，更易出現黃疽或使原有黃疽加重。

癥狀

表現為皮膚、黏膜和鞏膜黃染。癥狀重時全身皮膚明顯黃染，伴有嗜睡、拒奶、甚至肢體抽搐。生理性黃疸在出生后2~3天出現，可自行消退，足月兒通常不超過2周，早產兒通常不超過4周，新生兒狀況良好。病理性黃疸可在出生后24小時內出現，黃疸較重，持續(xù)時間長，或者黃疸退而復現。

典型癥狀

生理性黃疸

出現時間：足月兒通常在生后2~3天開始逐漸出現皮膚黃染，4~5天達到高峰；早產兒多于生后3~5天出現，5~7天達到高峰。持續(xù)時間：大部分在5~7天逐漸消退，一般不超過2周，早產兒可能持續(xù)4周。膽紅素水平：一般情況下，膽紅素的水平足月兒不超過220.6μmol/L，早產兒不超過255μmol/L。
黃疸癥狀較輕：一般局限在面頸部，可能波及到軀干，一般呈現淺黃色。新生兒精神狀態(tài)：精神狀況好，吃奶、大小便、發(fā)育、睡眠等一般狀況良好。

病理性黃疸

出現時間早：生后24小時內出現黃疽，而且血清膽紅素超過6mg/dl。持續(xù)時間長：足月兒超過2周，早產兒可超過4周。膽紅素水平過高：一般指足月兒膽紅素水平>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早產兒膽紅素水平>255μmol/L（15mg/dl）。
結合（直接）膽紅素水平過高：血液中結合（直接）膽紅素水平>26μmol/L（1.5mg/dl）。
膽紅素增長快：膽紅素水平每天升高>85μmol/L（5mg/dl）。
黃疸反復出現：黃疸會表現為退而復現。新生兒精神狀態(tài)：若不及時治療，新生兒會表現出精神欠佳、吮吸無力，小便顏色異常、糞便顏色逐漸變淺，甚至出現白陶土便，嚴重者可有嗜睡、抽搐等癥狀。

伴隨癥狀

病理性黃疸的患兒，通常伴有導致黃疸的原發(fā)疾病的其他表現，例如新生兒溶血可伴有貧血引起的面色蒼白等。

就醫(yī)

新生兒住院期間出現，醫(yī)生會幫助判斷是否為病理性黃疸。

新生兒出院后如果出現進行性加重或顯著皮膚、鞏膜黃染，需及時就醫(yī)進行檢查。

足月兒出現皮膚黃染2周，早產兒出現皮膚黃染4周仍未消退，需就醫(yī)進行檢查。

其他就醫(yī)指征：

生后24小時內出現黃疸。黃疸退而復現。有貧血、糞便白陶土樣、吸吮差、嗜睡等癥狀。

診斷流程

醫(yī)生主要根據黃疸出現的時間、黃疸程度、是否有高危因素，體檢評估孩子的精神狀態(tài)、原始反射及肌張力等情況，并結合血液中膽紅素水平、溶血篩查、感染指標等綜合判斷病情，給出診斷。

就醫(yī)時醫(yī)生可能會詢問家長以下問題：

孩子黃疸開始出現的時間？持續(xù)多久？是否皮膚黃疸越來越明顯？是否有發(fā)燒、拒奶、乏力嗜睡甚至抽搐等情況？目前尿液、糞便顏色？喂養(yǎng)方式及吃奶的情況？孕產史情況，是否第一胎？有無難產、鉗產等情況？父親、母親的血型是什么？是否曾經有其他治療，效果如何？

就診科室

新生兒科、兒科。

相關檢查

體格檢查

主要檢查患兒精神狀態(tài)，對外界刺激的反應，皮膚黃染的程度，孩子四肢肌張力、吮吸、握持等原始反射的情況等。

實驗室檢查

血清總膽紅素檢查

新生兒黃疸診斷的重要指標，可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度。

經皮膽紅素檢測

無創(chuàng)的檢測方法，使用經皮測膽紅素儀，但受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響，僅作為篩查使用，如果此方法檢測超過臨界值，則需要檢測血清總膽紅素。

血型測定

測定父母雙親及新生兒血型，需測量ABO和Rh系統(tǒng)，對于判斷是否存在新生兒溶血病有重要意義。

抗人球蛋白試驗

又稱Coomb’s試驗，對判斷自身免疫性溶血性貧血有重要意義。

血常規(guī)

包含紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞、有核紅細胞等，是新生兒黃疸時的常規(guī)檢查，有助于篩查新生兒溶血病。

高鐵血紅蛋白還原試驗

正常還原率>0.75，6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者降低，提示需進一步檢查。

肝功能檢查

測量直接膽紅素和間接膽紅素等指標。

乙肝五項

懷疑肝炎時，可以進一步做乙肝表面抗原、乙肝表面抗體等檢測。

血液、尿液、腦脊液培養(yǎng)

如果懷疑新生兒黃疸是感染所致，應進行血、尿、腦脊液培養(yǎng)。

其他檢查

懷疑患兒有先天代謝疾病時可以考慮進行血和尿先天代謝疾病篩查。

排除繼發(fā)因素，考慮先天膽紅素代謝異?；蚱渌虿r，可以考慮基因檢測明確病因。

影像學檢查

超聲檢查

懷疑膽道系統(tǒng)疾病時，如膽管囊腫、膽管擴張、膽結石、膽道閉鎖、膽囊缺如等，可通過超聲檢查判斷。

其他

對于懷疑膽紅素腦病的患兒，需要進一步做頭顱磁共振成像（MRI）及聽覺誘發(fā)電位等檢測。

鑒別診斷

首先需要鑒別生理性黃疸和病理性黃疸，如果是病理性黃疸，則需進一步鑒別具體病因，常見的有以下疾病。

新生兒溶血病

常見的是ABO溶血，Rh溶血較少，除了黃疸，還有母子血型不合，病情重者有貧血、肝脾腫大，可根據血型、Coomb’s試驗等檢查判斷。

先天性膽道閉鎖

由于膽道閉鎖導致直接膽紅素增高引起黃疸，還伴有糞便呈白陶土樣改變，肝功能提示膽紅素增高以直接膽紅素為主，超聲可發(fā)現膽道閉鎖，從而進行鑒別。

新生兒肝炎綜合征

通常由病毒感染引起，以巨細胞病毒常見，臨床表現以阻塞性黃疸為特征，實驗室檢查同時伴有肝功能損害，血清病毒抗體檢測陽性。

新生兒紅細胞增多癥

由于宮內慢性缺氧等原因，導致胎兒紅細胞明顯增加，出生后破壞增加引起黃疸，出生后第一周血常規(guī)血紅蛋白≥220g/L；血細胞比容≥0.65可以鑒別。

新生兒敗血癥

除了黃疸，還伴有發(fā)燒等情況，血液中感染指標高，血培養(yǎng)陽性可以鑒別。

先天性甲狀腺功能低下

除黃疸外，還有哭聲低、活動減少、吃奶差、體重增長慢等情況，查甲狀腺功能可以鑒別。

治療

生理性黃疸通常不需要特殊治療，加強喂養(yǎng)，促進多吃多排，一般可自然消退。

病理性黃疸，通常是以光療、藥物治療和換血治療為主，并根據不同病因積極治療原發(fā)病。

一般治療

對于生理性黃疸，多數無需特殊干預，加強喂養(yǎng)，多吃多排，密切觀察，可自行消退。

對于病理性黃疸，需要在光療、藥物治療等前提下，明確引起黃疸的原發(fā)病，并針對原發(fā)病進行治療。

光療

目前治療新生兒非結合（間接）膽紅素升高的主要方法，最常用的是藍光照射治療，促進非結合膽紅素排泄。通常采用連續(xù)照射的方法，光療過程中注意監(jiān)測血清膽紅素水平變化。

不良反應有發(fā)熱、低體溫或腹瀉、皮疹等。應注意補充液體，保證足夠的尿量排出，并監(jiān)測患兒體溫。

藥物治療

免疫球蛋白

輸注免疫球蛋白治療血型不合溶血引起的高膽紅素血癥。極少數會出現過敏、皮疹、發(fā)熱等不良反應。

白蛋白

補充白蛋白結合游離膽紅素，降低血液中膽紅素水平。如果患兒白蛋白水平正常，則不建議使用。極少數會出現過敏、皮疹、發(fā)燒等不良反應。

苯巴比妥

可以誘導肝酶活性，促進肝臟對非結合膽紅素的代謝，可能會引起嗜睡等不良反應。

換血療法

換血療法通常用于重癥新生兒溶血或嚴重敗血癥等疾病。對于黃疸水平高、進展快的新生兒，或者有核黃疸癥狀的患者，具有換血治療指征。

手術治療

該疾病一般無需手術治療。

中醫(yī)治療

醫(yī)生排除禁忌證后，可以在其指導下服用茵梔黃治療。

預后

新生兒生理性黃疸預后良好，通常通過加強喂養(yǎng)，促進膽紅素排泄后，足月兒多在2周內消退，早產兒多在4周內消退。

新生兒病理性黃疸如早發(fā)現、早治療，包括藍光照射、藥物治療甚至換血治療等，并且積極治療原發(fā)病，通常預后良好，極少數有后遺癥。

新生兒病理性黃疸嚴重時可能引起膽紅素腦?。ê它S疸），可造成神經系統(tǒng)損害，嚴重者可引起死亡，因此需引起重視。

并發(fā)癥

絕大部分的新生兒黃疸消退良好，但極少數病理性黃疸患兒，如果合并引起膽紅素腦?。ㄓ址Q核黃疸）且未及時治療的話，最嚴重可引起死亡。即使經治療，也可能遺留牙釉質發(fā)育不良、手足徐動、聽力障礙、眼球運動障礙等后遺癥。

日常

家長應積極關注患兒黃疸進展情況，并根據醫(yī)生建議照顧患兒。

家庭護理

家長注意觀察新生兒精神反應、奶量、活動情況、大小便情況?？梢栽卺t(yī)生指導下，安排新生兒游泳，促進血液循環(huán)，降低新生兒膽紅素水平。鼓勵盡早開奶，加強喂養(yǎng)，患兒排尿、排便次數增加后可促進膽紅素通過尿液和糞便排出。家長學習簡單的嬰兒撫觸動作促進患兒胃腸蠕動，亦可促進排便。家長還應注意避免使患兒感染，例如加強臍部護理、保持干燥，不到人群密集處，根據天氣及時添減衣物等。不濫用藥物。

日常病情監(jiān)測

平時注意在充足光線下，觀察新生兒皮膚黃疸的情況，如果黃疸有反復或者明顯加重，需要及時就診。

特殊注意事項

關于新生兒黃疸患兒是否可按期接種疫苗，不同的醫(yī)生有不同見解。

一般來說，生理性黃疸該病對于疫苗接種無影響，可以按時接種。而病理性黃疸需要明確病因并治療，一般建議待病情穩(wěn)定后再進行疫苗接種，具體可聽從醫(yī)生建議。

預防

充分的母乳喂養(yǎng)對新生兒黃疸的預防具有重要意義，但有時母乳喂養(yǎng)也可能導致黃疸，請在醫(yī)生的指導下調整喂養(yǎng)方案。

參考資料

[1] 王衛(wèi)平, 孫錕, 常立文. 兒科學第9版[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2018:111-116. [2] 李秋平,封志純.美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(14):958-960. [3] 丁國芳, 張?zhí)K平, 姚丹. 我國部分地區(qū)正常新生兒黃疸的流行病學調查[J]. 中華兒科雜志, 2000, 38(10):624-627. [4] 《中華兒科雜志》編輯委員會, 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,新生兒黃疸診療原則的專家共識[J]. 中華兒科雜志, 2010, 48(9):685-686. [5] 葉鴻瑁, 魏克倫. 全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸干預推薦方案）[J]. 中華兒科雜志, 2001, 39(3):184-185. [6] 江載芳, 申昆玲, 沈穎, 諸福棠. 實用兒科學（第8版上冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社. 2017:12 [7] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[J]. 中華兒科雜志, 2014, 52(10):745-748.

以上內容由李莉教授參與編審

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