1.原發(fā)甲狀腺疾病

(1)自身免疫性甲狀腺炎：以慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎最常見，又稱橋本氏甲狀腺炎(Hashimotosthyroiditis)，是一自身免疫性疾病，是老年甲減最主要原因。初起時(shí)甲狀腺功能正常，有時(shí)伴甲亢癥群，但后期則常表現(xiàn)為甲減。體內(nèi)?？蓽y(cè)得多種針對(duì)甲狀腺的自身抗體，但其炎癥和細(xì)胞毒損害的過程尚不清。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有TSH受體抑制性抗體可與TSH受體結(jié)合，替代TSH的作用，可能與甲狀腺功能減退部分有關(guān);微粒體抗體(實(shí)際上為過氧化物酶抗體)的出現(xiàn)可一定程度抑制甲狀腺激素的合成;甲狀腺球蛋白與其抗體復(fù)合物沉積于甲狀腺可損害甲狀腺和活化“K”細(xì)胞。

老年人甲狀腺功能減退癥

老年人甲狀腺功能減退癥

(2)常多見于Graves病的放射性碘治療后，甲減的發(fā)生率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。許多病例在碘治療后1年內(nèi)出現(xiàn)甲減(與劑量有一定關(guān)系)，隨后每年甲減(與劑量無關(guān))的發(fā)生率約為1%～5%。早期甲減與急性放射性甲狀腺炎有關(guān)，遲發(fā)甲減可能與低劑量放射性抑制或破壞DNA，終致甲狀腺細(xì)胞再生停止。此外，頸部惡性腫瘤的放射線治療亦可致甲減。

(3)手術(shù)治療：甲狀腺癌作甲狀腺全切除后;Graves病次全切除術(shù)后甲減的發(fā)生與殘余甲狀腺的多少及血供的完整性有關(guān)，有報(bào)告術(shù)后永久甲減的年發(fā)生率為1%～2%。

(4)藥物：抗甲狀腺藥物(包括硫脲類和咪唑類)過量;其他如對(duì)氨水楊酸，保泰松，過氯酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮等亦可致甲減。

2.繼發(fā)性(下丘腦-垂體性)甲減主要由于垂體病變或垂體附件的病變致TSH分泌減少所致，常見為垂體瘤、垂體手術(shù)或放射治療后、顱咽管瘤及席漢病患者進(jìn)入老年。少數(shù)可由下丘腦病變致TRH釋放不足而引起。

甲狀腺激素缺乏對(duì)全身所有組織均產(chǎn)生影響，所以癥狀是多方面的。甲狀腺激素缺乏引起的最主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細(xì)胞外黏液性物質(zhì)，該物質(zhì)是由酸性黏多糖(透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素)與蛋白質(zhì)組合而成的黏蛋白。這種黏蛋白親水力極強(qiáng)，吸聚大量水分，沉積在各組織間隙中。表現(xiàn)在皮膚上，逐漸被黏蛋白及酸性黏多糖浸潤(rùn)而腫脹，皮膚表面角化、萎縮、毛囊內(nèi)及汗腺管有角化栓塞呈特異性的“黏液性水腫”，心肌細(xì)胞間被黏蛋白及酸性黏多糖沉著，則間質(zhì)水腫、心肌張力減退、心臟松弛而擴(kuò)大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纖維斷裂，細(xì)胞壞死，心包積液。大、小腦及下丘腦亦可有水腫及退行性變。引起智力低下、癡呆、神經(jīng)萎縮及體溫下降等表現(xiàn)。

老年人甲狀腺功能減退癥治療

老年人甲狀腺功能減退癥治療

老年人甲減起病隱匿，僅少部分病人有特征的臨床表現(xiàn)和體癥——疲勞、遲鈍、抑郁、肌痛、便秘和皮膚干燥等，但有時(shí)即使有上述表現(xiàn)，常被誤以為由于衰老所引起，而不被注意和重視，以致漏診。

1.一般癥狀活動(dòng)能力下降、遲鈍、抑郁、少言懶語(yǔ)、畏寒少汗、體溫低于正常、聲音嘶啞、耳聾及味覺減退等。

2.面容和皮膚表情淡漠、面色蠟黃而蒼白、眼瞼和頰部虛腫，形成黏液水腫面容;皮膚干燥增厚、粗糙脫屑呈非壓陷性水腫，因血中胡蘿卜素增多，皮膚可呈淡黃色，因血膽固醇增高，偶可出現(xiàn)黃色瘤;指甲脆而增厚;毛發(fā)干枯、脆而無光澤，生長(zhǎng)緩慢，甚至停止生長(zhǎng)，眉毛稀疏，外1/3脫落;陰毛和腋毛亦稀疏脫落。

3.心血管系統(tǒng)脈搏緩慢、心音低鈍、血壓偏低、心輸出量降低，心臟呈雙側(cè)普遍性增大，心律失常少見，因?yàn)榧诇p對(duì)兒茶酚胺的敏感性下降。病久后，心肌纖維腫脹及退行性變，心肌間質(zhì)黏蛋白和黏多糖沉積，水腫及間質(zhì)纖維化，稱甲減性心臟病，但心衰的發(fā)生率低，對(duì)未經(jīng)激素替代治療的甲減患者發(fā)生心衰需警惕其他器質(zhì)性疾病合并存在。甲減患者冠心病的發(fā)生率明顯增高，但因組織代謝需要降低，心肌耗氧量減少，很少發(fā)生典型心絞痛。

漿膜腔積液：長(zhǎng)期患甲減的病人，漿膜腔內(nèi)積有液體，其中以心包積液較為重要，其特點(diǎn)為心率不快，積液量大，但因其發(fā)生緩慢，一般不引起心包液填塞癥狀。心包液比重高，內(nèi)含高濃度蛋白質(zhì)和膽固醇，而細(xì)胞數(shù)少;有時(shí)也伴有胸腔積液和腹水，其產(chǎn)生可能由于毛細(xì)血管通透性增加以及因局部黏液性水腫而嗜水性黏多糖和黏蛋白的堆積所致。

4.消化系統(tǒng)患者常舌肥大、胃腸動(dòng)力降低致食欲減退、嘔吐、腹脹、便秘，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。許多患者有完全性胃酸缺乏，可能由于自身免疫同時(shí)影響胃黏膜，出現(xiàn)胃壁細(xì)胞自身抗體之故。肝臟可有間質(zhì)水腫，肝內(nèi)胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A的過程障礙，致高胡蘿卜素血癥。

5.精神神經(jīng)系統(tǒng)智力和記憶力減退，感覺遲鈍，反應(yīng)緩慢，但理解力尚可，嗜睡，晚期重癥者可出現(xiàn)精神失常、木僵和癡呆，甚至昏迷，對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感，服后可誘發(fā)昏迷。一般認(rèn)為精神癥狀與腦動(dòng)脈硬化和腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的代謝降低有關(guān);小腦征群：共濟(jì)失調(diào)，手腳動(dòng)作笨拙，言語(yǔ)發(fā)音不清及眼球震顫;腦神經(jīng)：嗅覺、味覺、視覺及聽覺減退，甚至耳聾;深腱反射：膝反射和踝反射遲鈍或消失。黏液性水腫性昏迷是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可在幾小時(shí)和幾天內(nèi)引起死亡，多見于60歲以上長(zhǎng)期未被診斷和治療的病人。多見于冬季，由于環(huán)境溫度降低，機(jī)體對(duì)甲狀腺素需要量增加，黏液性水腫惡化，患者嗜睡越來越嚴(yán)重，以至失去知覺，昏迷常在幾天內(nèi)緩慢發(fā)展。有時(shí)亦可在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用不當(dāng)時(shí)突然發(fā)生。臨床表現(xiàn)有嗜睡、低體溫、低血壓、低血糖、心動(dòng)過緩、呼吸困難和四肢肌肉松弛，可伴休克及心肺腎功能衰竭而危及生命。發(fā)生昏迷的確切機(jī)制不明確，可能是多因素綜合作用：低體溫使腦細(xì)胞不能正常工作，發(fā)生高度抑制;蛛網(wǎng)膜下腔或脈絡(luò)叢水腫變性，致腦脊液壓力增高;低血糖，大腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的利用減少;甲減患者呼吸道阻力增加，肺活量和肺泡換氣功能減低，血二氧化碳濃度明顯增加，發(fā)生二氧化碳麻醉;甲減患者常合并腦動(dòng)脈硬化，加之低血壓，腦血流量明顯降低;另外，甲狀腺素缺乏本身可阻礙腦細(xì)胞許多重要酶系統(tǒng)的活動(dòng)，也與腦功能障礙有關(guān)。

6.肌肉和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉軟弱無力，主要累及肩、臀部肌肉，偶有重癥肌無力，肌強(qiáng)直和肌痛常見;骨代謝減低，骨形成和吸收均降低，骨密度增加，尿羥脯氨酸等排泄降低。可有非特異性的關(guān)節(jié)疼痛。

7.內(nèi)分泌系統(tǒng)：表現(xiàn)為性欲減退，男性陽(yáng)痿，女性月經(jīng)過多、閉經(jīng)、不育等。

對(duì)有怕冷、少汗、便秘、食欲減退而體重反增加、皮膚干粗、手掌皮膚發(fā)黃、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、聲嘶及水腫等癥狀，或廣泛的ST-T改變、低電壓。甚至出現(xiàn)心包等漿膜腔積液的病人，及時(shí)做甲狀腺功能檢查，診斷并不困難。

由于老年人甲減表現(xiàn)與衰老改變或其他老年病表現(xiàn)常難以區(qū)分，特別是亞臨床甲減病人更無臨床線索，因此實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能檢查是確立診斷的關(guān)鍵。對(duì)有下述情況者，即使無甲減癥狀，應(yīng)考慮甲減可能，進(jìn)行甲狀腺功能檢查：①有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或其他甲狀腺炎病史者;②曾因各種原因做過甲狀腺手術(shù)或甲狀腺及頸部放射治療者;③甲狀腺腫大或有結(jié)節(jié)者;④高脂血癥，尤其血清膽固醇升高者;⑤有其他自身免疫疾病患者。

對(duì)老年甲減治療應(yīng)十分慎重，用藥不當(dāng)會(huì)造成不良后果。由于老年甲減多合并有冠狀動(dòng)脈硬化及狹窄，心排出血量減少及心肌的血供不足，只能維持低代謝的需要量;如果大量快速地投予甲狀腺激素，全身的新陳代謝增強(qiáng)，心肌需要量也相應(yīng)增加，但狹窄的冠狀動(dòng)脈不能增加灌注血量，滿足不了心肌的需要，以致引起心絞痛或心肌梗死。老年甲減由于延誤診斷等原因，長(zhǎng)期得不到合理治療，以致將病程拖得很長(zhǎng)(數(shù)年或10數(shù)年)。因此，腎上腺皮質(zhì)多有不同程度的受累，當(dāng)給予超負(fù)荷量的甲狀腺激素時(shí)，全身代謝率增加，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量也增加，但已部分受累的腎上腺皮質(zhì)很難產(chǎn)生更多的激素，呈相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，嚴(yán)重者可能引起急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，乃至危象甚至死亡。因此，在病程長(zhǎng)、病情重，特別是黏液性水腫昏迷患者，應(yīng)短期補(bǔ)充一定量的皮質(zhì)激素。

治療包括長(zhǎng)期的替代治療和短期的黏液水腫昏迷的搶救治療。

1.替代療法治療原則是甲狀腺激素要從極小劑量開始，視病情逐漸增量，維持量多數(shù)需持續(xù)終生，不可隨意中斷。甲狀腺功能水平不一定要完全正常，保持正常的低限或接近正常的低水平便可。

甲狀腺激素的種類有：甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素鈉(L-T4)和碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)，它們的劑量關(guān)系為：甲狀腺粉(片)40mg相當(dāng)于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg相當(dāng)于L-T337.5μg。碘塞羅寧(T)3的作用比左甲狀腺素鈉(L-T4)和甲狀腺粉(片)快而強(qiáng)，但作用的時(shí)間較短，多用于搶救黏液水腫昏迷。甲狀腺粉(片)和左甲狀腺素鈉(L-T4)是替代治療的首選藥物。但由于甲狀腺粉(片)是從動(dòng)物甲狀腺中提取的，因此，其生物效價(jià)不穩(wěn)定，故以合成的左甲狀腺素鈉(L-T4)為優(yōu)。

甲狀腺粉(片)：國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多，老人從極小劑量開始，10mg/d，增加劑量依病情及是否并發(fā)心臟病而定，無心臟疾患者每1周遞增10mg/d，并發(fā)心臟疾患者每2周遞增10mg/d，最終劑量可增至40～80mg/d，分2～3次服用。當(dāng)癥狀改善，心率及TSH，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3接近正常水平時(shí)，將原劑量減少至適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期維持量，一般20～80mg/d。治療過程中如有心悸、心律不齊、心動(dòng)過速、煩躁、多汗等，可酌情減量或暫停。

L-T4制劑或T3制劑：左甲狀腺素鈉(L-T4)從25μg/d，L-T3從15μg/d開始，分別按25μg/d，15μg/d遞增，增量方法同甲狀腺片，維持量左甲狀腺素鈉(L-T4)為50～200μg/d，L-T3為25～50μg/d。

左甲狀腺素鈉(L-T4)和L-T3的混合制劑：左甲狀腺素鈉(L-T4)和L-T3按4∶1的比例配成合劑，其優(yōu)點(diǎn)是有類似內(nèi)生生理性的甲狀腺激素作用。

2.黏液水腫性昏迷的治療本病雖為少見，但病情危重，必須及時(shí)搶救，否則病死率可達(dá)50%～70%。一經(jīng)確診應(yīng)立即補(bǔ)充甲狀腺激素，可用碘塞羅寧(三碘甲腺原氨酸鈉)40μg，每6小時(shí)1次，或靜注左甲狀腺素鈉(L-T4)200μg，每6小時(shí)1次。以上兩藥應(yīng)用3～5天后依病情改成碘塞羅寧40～60μg/d靜注，左甲狀腺素鈉(L-T4)50～70μg/d靜注，逐漸再改成口服制劑。如無靜脈注射制劑時(shí)可鼻飼碘塞羅寧(T3)25～50μg，每6小時(shí)1次或左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg，每6小時(shí)1次，逐漸減成通常劑量。如果以上藥物均找不到時(shí)，可用甲狀腺粉(片)60mg立即鼻飼，每6小時(shí)1次，待患者清醒后逐漸改為口服常規(guī)用量。

同時(shí)根據(jù)患者出現(xiàn)的低血鈉、低血糖、低血壓休克及其他心、腎功能不全等予以相應(yīng)的治療。給予一定量的腎上腺皮質(zhì)激素也是十分重要的。老年黏液性水腫患者，體溫過低往往是發(fā)生昏迷的先兆，個(gè)別患者體溫可低至21℃。老年甲減體溫過低的特點(diǎn)是沒有寒戰(zhàn)反應(yīng)，治療中應(yīng)注意保溫，以防熱量進(jìn)一步喪失。 [1]

甲減的預(yù)后非常好，這取決于甲狀腺激素替代治療是否長(zhǎng)期保持甲狀腺功能處在正常水平。

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