浙江大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院研究員、第二附屬醫(yī)院雙聘教授 徐小林

浙江大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院博士 周亞冠

當前，我國人口老齡化加速、慢性非傳染性疾病負擔居高不下，成為醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的重大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病。比如，一些患有糖尿病的中老年人由于沒控制好血糖，逐漸患上腦卒中、冠心病等，這樣的慢性病共病患者正逐漸增多。

然而，全球多國包括我國的衛(wèi)生體系主要以專病、專科甚至亞?？频哪Ｊ剑瑸楣膊』颊咛峁┓?。盡管糖尿病、腦卒中等軀體性慢性病受到越來越多關注，但中老年人群心理性疾病如抑郁、焦慮等，以及認知退行性疾病如阿爾茨海默病等，相對來說沒有引起足夠重視；有越來越多中老年人的心理性及認知退行性疾病，正與軀體性慢病聚集發(fā)生。近日，《柳葉刀-老齡健康》發(fā)布我們團隊的一項研究，結(jié)果顯示，全球33個主要國家50%以上中老年人群患一種及以上身、心、腦疾病，并存在區(qū)域、人群不平等性。

中高收入國家患病率較高

“身心腦共病”更確切的說法為“軀體性、心理性和認識退行性共病”，是重要的共病模式之一。在這項最新研究中，“身”對應軀體性疾病，如常見的高血壓、糖尿病、腦卒中等；“心”對應心理性疾病，如焦慮癥、抑郁癥等；“腦”對應認知退行性疾病，指學習、記憶和思維判斷等認知功能減退，同時可能伴有失語、失用（患者意識清楚、語言理解和運動功能正常，卻不能執(zhí)行有目的的動作）、失認等改變的病理過程。其中，最常見的疾病共存模式包括：“身心共病”，即同時患有軀體和心理性疾病，以及“心血管代謝性共病”，即同時患有心臟病、腦卒中、糖尿病。

這項研究納入包括中國在內(nèi)的全球33個國家的16.7萬中老年樣本，其中43%來自高收入國家、18.4%來自中高收入國家、38.6%來自中低收入國家。研究發(fā)現(xiàn)，在美國等高收入國家，“身心腦共病”患病率為24.5%，在中國等中高收入國家患病率達33.9%，在中低收入國家比如印度，雖然仍在承受傳染病重大負擔，其“身心腦共病”患病率也達8.1%。另外，教育程度較低或家庭財富較少的人更易患病。

從我國的實際情況看，健康方面仍存在區(qū)域和人群不平等性，且在中老年時期的表現(xiàn)更集中。比如，在經(jīng)濟社會發(fā)展欠發(fā)達地區(qū)，人們面臨更高的慢性病負擔，人均預期壽命相對更短。因此，提升對社會經(jīng)濟弱勢群體身、心、腦疾病的關注，對提升我國健康水平的均衡性具有重要價值。

我們的研究綜合了文化水平和家庭總財富，來構(gòu)建社會經(jīng)濟水平指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中國等中高收入國家，社會經(jīng)濟地位較低的中老年人患認知退行性疾病和相關共病比例，顯著高于軀體性疾病和心理性疾病。也有研究發(fā)現(xiàn)，認知退行性疾病的病因?qū)W復雜，我國這類患者的軀體性疾病和心理性疾病的檢出率更高。認知退行性疾病至今尚未納入我國基本公共衛(wèi)生服務慢性病規(guī)范化健康管理范疇。因此在關注社會經(jīng)濟弱勢的中老年人群慢性病風險時，尤其應重視防治認知退行性疾病，宣傳腦健康知識，加強認知訓練，防止該人群認知功能非正常老化。

危害遠大于單一疾病的簡單疊加

身、心、腦三類疾病看似屬于不同系統(tǒng)，其實相互影響，主要體現(xiàn)在兩個方面。一是三類疾病可能存在相似的遺傳學、病理學基礎和共同的致病危險因素。比如早期不良生活經(jīng)歷以及吸煙、酗酒等行為，均可能對心理、生理健康造成不良影響。冠心病與認知功能障礙也存在共同的發(fā)病基礎，如高血壓、高血脂、高血糖等血管疾病危險因素，會增加大腦皮層區(qū)域的老年斑形成，加速認知退化。

二是患其中一類疾病會增加甚至直接導致其他兩類疾病發(fā)生。比如軀體疾病的存在會引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)化學物質(zhì)、代謝和免疫系統(tǒng)方面的紊亂或失調(diào)，從而產(chǎn)生抑郁癥狀；同時，如果軀體疾病管理效果不佳，也會降低個體的自我控制感、自我效能感，進而產(chǎn)生興趣減退、抑郁情緒等癥狀。認知退行性障礙造成的系統(tǒng)失調(diào)，可加速軀體疾病的發(fā)展；反之，軀體性疾病造成的功能損傷和生活方式改變，也可誘發(fā)或加劇心理性疾病發(fā)生。

需要注意的是，任意一種身、心、腦疾病，都將造成患者功能損害，降低其健康生活質(zhì)量和自理能力。如今在中老年群體中，三類疾病聚集發(fā)生，使患者癥狀的復雜程度遠大于單一疾病的簡單疊加，嚴重增加患者疾病負擔，造成生活質(zhì)量下降、社會功能障礙、病情控制不佳、死亡風險增加等。此外，“身心腦共病”還會增加照護者和社會養(yǎng)老負擔，為國家醫(yī)療帶來損失，不利于健康老齡化目標的實現(xiàn)。

強化同診共治

當前，身、心、腦疾病的防控及管理，主要基于以單一疾病為主的治療、防控指南及實踐模式，缺乏針對“身心腦共病”綜合管理的指導原則和臨床實踐指南。片面孤立的臨床實踐方法，遇上“身心腦共病”患者的多維度需求，會引起過度醫(yī)療、多重用藥和診治效果不佳等現(xiàn)象，造成醫(yī)療成本增加、衛(wèi)生資源浪費，為醫(yī)療保健政策和資源分配決策帶來更大困難。

深刻掌握三者關系。隨著全方位、全人群、全周期全民健康的推進，以及“以病人為中心”醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型，臨床醫(yī)生需充分認識到“身心腦共病”的高發(fā)生率和高危害性，對其進行及時識別，避免患者在醫(yī)院不必要的奔波、檢查，減少醫(yī)療資源消耗和照料負擔，強化對三者的同診共治。

提供融合的醫(yī)療服務。目前，全國大部分綜合醫(yī)院在不同程度上存在缺乏心理和認知衛(wèi)生服務問題，而多數(shù)精神專業(yè)機構(gòu)也缺乏相應軀體醫(yī)療服務，亟需完善綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務體系，應對“身心腦共病”流行化和年輕化趨勢。未來期待在具有專業(yè)心理科和精神科醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)，推廣多學科綜合診治，便于對患者全面分析，做出更準確的診斷和治療，使患者獲得更安全、更便捷、更整合的高質(zhì)量綜合醫(yī)療服務。

將疾病防治延伸至社區(qū)。基層社區(qū)在共病防控方面具有重要作用，通過培訓社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生，配備多學科團隊，實施整合管理的協(xié)作模式，可在社區(qū)更早開展“身心腦共病”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療工作，根據(jù)疾病的輕重緩急，提供個體化、針對性、精準性的健康指導方案，綜合提高其健康水平。

健康生活阻止疾病進展。“身心腦共病”的絕大部分危險因素，都可通過改變生活方式來調(diào)節(jié)。對“身心腦共病”患者開展健康宣教，讓其了解危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、日常管理手段等，能提高患者對疾病的了解，增強自我管理的信心、能力和依從性。引導患者設立個性化康復目標，并制定改善生活方式的自我管理計劃，定期監(jiān)測疾病相關指標，開展心理干預和認知訓練，加強中老年人健康行為的協(xié)同管理，促使患者樹立“每個人是自己健康第一責任人”的觀念?！?