近日，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布了有關(guān)營養(yǎng)治療的新共識(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生需要為糖尿病及糖尿病前期患者制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，鑒于糖尿病及糖尿病前期所影響的人群非常廣泛，文化背景、個(gè)人喜好、合并癥及所生活的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等存在較大差異，故一刀切的飲食計(jì)劃對(duì)于糖尿病防治作用并不明顯，糖尿病營養(yǎng)治療的飲食計(jì)劃需要堅(jiān)持個(gè)體化。

該新共識(shí)在ADA 2014 糖尿病營養(yǎng)管理指南基礎(chǔ)上編寫而成，已于2019年4月18日在線發(fā)表于Diabetes Care雜志。該共識(shí)參考并借鑒了2018年英國糖尿病協(xié)會(huì)的指導(dǎo)意見，認(rèn)為營養(yǎng)治療能夠有效預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，并增加了對(duì)糖尿病前期營養(yǎng)治療的相關(guān)推薦。

這部共識(shí)的通訊作者、杜克大學(xué)飲食與健康中心的William S. Yancy Jr醫(yī)生指出，證據(jù)表明多種不同的飲食策略（如低碳水化合物飲食、地中海飲食、低脂肪飲食及素食干預(yù)）均能有效治療糖尿病，為醫(yī)生及患者提供了諸多選擇。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生也有必要了解和熟悉這些飲食策略，結(jié)合患者的需求進(jìn)行個(gè)體化選擇，從而最大限度地提高飲食干預(yù)的成功率。此外，該共識(shí)認(rèn)為，飲食中的碳水化合物是影響血糖的最重要因素，適當(dāng)減重則是糖尿病管理最有效的策略之一。鑒于營養(yǎng)治療在糖尿病防治中發(fā)揮著重要作用，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中醫(yī)生應(yīng)關(guān)注并強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療可單用也可與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。就飲食干預(yù)而言，最理想的情況是糖尿病及糖尿病前期患者集中參與飲食計(jì)劃。就營養(yǎng)治療及飲食干預(yù)而言，注冊(cè)營養(yǎng)師應(yīng)該在其中發(fā)揮不可或缺的作用，提供相應(yīng)的營養(yǎng)咨詢。概述而言，臨床醫(yī)生為糖尿病前期及糖尿病患者提供飲食指導(dǎo)意見時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)多攝入非淀粉類蔬菜、最大限度減少添加糖（特別是含糖飲料）及精制谷物的攝入、鼓勵(lì)多攝入未加工食品。

該共識(shí)的主要推薦更新要點(diǎn)如下

1、糖尿病營養(yǎng)治療的有效性

①推薦1型及2型糖尿病患者在診斷時(shí)、后續(xù)需要時(shí)、健康狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，接受個(gè)體化的糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）以實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)，MNT計(jì)劃應(yīng)與藥物治療、運(yùn)動(dòng)等綜合管理策略相結(jié)合；②推薦根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病患者轉(zhuǎn)診接受全面的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）；③糖尿病MNT應(yīng)由注冊(cè)營養(yǎng)師來提供，且最好是在糖尿病管理方面知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富者；④推薦糖尿病前期及超重患者參與強(qiáng)化生活方式干預(yù)計(jì)劃，如糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）或個(gè)體化的MNT；⑤推薦糖尿病MNT應(yīng)被納入醫(yī)保，糖尿病前期的個(gè)體化MNT應(yīng)被商業(yè)保險(xiǎn)所覆蓋。

2、有關(guān)宏量營養(yǎng)素

共識(shí)認(rèn)為：①?zèng)]有放之四海皆準(zhǔn)的糖尿病患者及其高危人群的碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪理想供能百分比，其分布應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有飲食習(xí)慣、個(gè)人喜好、代謝目標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)估作出個(gè)體化的選擇；②為糖尿病患者提供營養(yǎng)咨詢時(shí)，應(yīng)對(duì)當(dāng)前膳食攝入量進(jìn)行評(píng)估，然后就自我監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入做個(gè)體化指導(dǎo)以優(yōu)化進(jìn)餐時(shí)間及食物選擇并指導(dǎo)用藥及體力活動(dòng)，從而促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)；③鼓勵(lì)糖尿病患者及其高危人群，膳食纖維的攝入量應(yīng)至少達(dá)到一般人群的推薦水平，并最好通過多攝入蔬菜、豆類、水果及粗糧或膳食補(bǔ)充劑增加膳食纖維攝入量，這將有助于在一定程度上降低糖化血紅蛋白。

3、有關(guān)飲食模式

共識(shí)認(rèn)為：①多種飲食模式均可用于治療糖尿?。虎谠谟嘘P(guān)不同飲食模式益處對(duì)比分析證據(jù)出來前，應(yīng)鼓勵(lì)多攝入非淀粉類蔬菜，盡量減少添加糖及精制谷物的攝入，盡可能選擇非加工或非深加工食品；③對(duì)于糖尿病患者而言，減少碳水化合物攝入是改善血糖最有證據(jù)支持的飲食干預(yù)措施，可根據(jù)患者個(gè)體的需求及喜好選擇飲食模式；④對(duì)于血糖控制不達(dá)標(biāo)及需要優(yōu)選降糖藥物治療的2型糖尿病患者，采用低碳水化合物飲食或極低碳水化合物飲食來減少碳水化合物攝入也是可行的。

4、有關(guān)能量平衡與體重管理

共識(shí)認(rèn)為：①包含個(gè)體化飲食計(jì)劃的MNT及DSMES應(yīng)減少能量攝入，并與增加體力活動(dòng)聯(lián)合進(jìn)行，這將有助于減重、改善糖化血紅蛋白、心血管危險(xiǎn)因素及生活質(zhì)量；②對(duì)于未接受胰島素治療、健康素養(yǎng)較低、老年或容易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者而言，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)娘嬍撤萘渴菍?shí)現(xiàn)血糖及體重管理簡單而有效的一種方法； ③對(duì)于2型糖尿病患者而言，減重5%可帶來臨床獲益，最佳的減重目標(biāo)則是≥15%；對(duì)于糖尿病前期患者而言，減重目標(biāo)則是7%~10%；④對(duì)于某些2型糖尿病患者而言，飲食計(jì)劃可考慮與減肥藥物和/或代謝手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)并維持減重，降低糖化血紅蛋白及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；⑤對(duì)于2型糖尿病高危人群，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)合減肥藥物治療以實(shí)現(xiàn)并維持7%~10%的減重目標(biāo)；⑥體重正常的糖尿病前期患者，應(yīng)考慮進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，選擇地中海飲食等健康飲食計(jì)劃；⑦糖尿病及糖尿病前期患者在DSMES及MNT期間應(yīng)進(jìn)行相關(guān)篩查與評(píng)估，若出現(xiàn)飲食紊亂應(yīng)考慮進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。

5、有關(guān)甜味劑

共識(shí)強(qiáng)調(diào)：①盡可能采用飲用水替代含糖飲料；②采用代糖來減少熱量及碳水化合物攝入時(shí)，應(yīng)避免通過其他食物攝入額外的熱量。

6、有關(guān)飲酒

共識(shí)認(rèn)為：①既往飲酒的糖尿病及糖尿病前期患者可適量飲酒（女性每天≤1杯，男性每天≤2杯）；②有必要對(duì)糖尿病患者尤其是接受胰島素或胰島素促泌劑治療者，進(jìn)行相關(guān)教育使其了解飲酒后延遲性低血糖的癥狀及體征，并強(qiáng)調(diào)飲酒后血糖監(jiān)測(cè)的重要性。

7、有關(guān)微量營養(yǎng)素、草藥補(bǔ)充劑

共識(shí)認(rèn)為：①不支持無潛在缺乏的糖尿病及糖尿病前期患者，常規(guī)補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)；②推薦接受二甲雙胍治療的患者，每年進(jìn)行維生素B12的評(píng)估并在缺乏時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充；③目前不支持糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用鉻、維生素補(bǔ)充劑及其他中草藥補(bǔ)充劑來改善血糖。

8、有關(guān)MNT與降糖藥物

共識(shí)認(rèn)為：①營養(yǎng)師在提供MNT時(shí)需對(duì)與營養(yǎng)治療計(jì)劃相關(guān)的用藥變化進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)；②推薦1型糖尿病患者采用碳水化合物計(jì)數(shù)法行強(qiáng)化胰島素治療；③推薦采用每天固定劑量胰島素治療者，在考慮胰島素作用時(shí)間的前提下，盡量使碳水化合物攝入量保持一致；④攝入混合餐時(shí)，胰島素給藥劑量應(yīng)僅基于碳水化合物計(jì)數(shù)。

9、有關(guān)MNT在糖尿病并發(fā)癥防治中的作用

共識(shí)認(rèn)為：①一般來說采用不飽和脂肪替代飽和脂肪可降低總膽固醇及LDL-C，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)于2型糖尿病患者，采用碳水化合物含量較低、脂肪含量較高的食物替代碳水化合物含量較高的食物，有助于改善血糖、甘油三酯及HDL-C；其中應(yīng)用不飽和脂肪而非飽和脂肪含量高的食物還有助于改善LDL-C；③鼓勵(lì)糖尿病及糖尿病前期患者每日鈉攝入量<2300 mg，每周至少吃兩次魚；④建議非透析的糖尿病腎病患者，每日膳食蛋白質(zhì)攝入量<0.8 g/kg；⑤就防治胃輕癱，應(yīng)選擇采用小粒徑食物、積極糾正高血糖或是選擇動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和/或胰島素泵治療。

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