隨著疾病譜的改變，腦血管疾病和腦部腫瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，年齡也越來(lái)越年輕化，腦出血是中老年人的常見(jiàn)病，占各類(lèi)腦卒中的20-30％，是死亡率和致殘率最高的腦 卒中類(lèi)型。隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血的死亡率逐漸下降，但仍有約70-80%的存活者存在不同程度的肢體功能障礙，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。早期肢體康復(fù)治療是降低致殘率的有效手段，早期康復(fù)治療成為病人恢復(fù)的主要方法。

01 神經(jīng)外科術(shù)后患者早期肢體康復(fù)理論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定程度的可塑性，功能重建的原理是神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的重要理論依據(jù)。神經(jīng)元死亡雖不能再生，但其周?chē)纳窠?jīng)組織可通過(guò)軸突的側(cè)支芽生，有可能使臨近喪失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，重新建立一個(gè)神經(jīng)功能網(wǎng)路。此外，外周信息的不斷刺激， 可以調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮抑制過(guò)程，形成新的通路，同時(shí)改善肌肉供血，防止廢用性萎縮，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和肢體平衡功能。早期肢體功能鍛煉是基于這些理論來(lái)促進(jìn)神經(jīng)軸突聯(lián)系的建立，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)路上各個(gè)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，刺激部分中樞神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生功能代償，使神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系以獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出，有效預(yù)防并發(fā)癥及改善全身狀況。

02 早期肢體康復(fù)治療的時(shí)機(jī)

康復(fù)治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于降低神經(jīng)外科術(shù)后的致殘率至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為一側(cè)肢體偏癱患者在早期應(yīng)臥床休息、制動(dòng)、靜養(yǎng)，而不適宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。然而對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的再生與修復(fù)過(guò)程而言，癱瘓病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病后數(shù)日開(kāi)始，1-3月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，三個(gè)月后因廢用綜合癥、誤用綜合癥等繼發(fā)障礙而使恢復(fù)減慢。相關(guān)研究結(jié)果表明，早期康復(fù)組（在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展后48h-7d開(kāi)始）在上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及功能缺損程度方面均較晚期康復(fù)組（發(fā)病后3-4周開(kāi)始）有顯著改善。因此，現(xiàn)在康復(fù)理論認(rèn)為在患者發(fā)病后或術(shù)后，只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48小時(shí)后即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，即不在影響患者搶救措施的情況下，康復(fù)幾乎與藥物治療同步進(jìn)行，如康復(fù)治療中的肢體擺放、體位變換和肢體被動(dòng)活動(dòng)對(duì)血壓變化無(wú)明顯影響，術(shù)后應(yīng)馬上開(kāi)始。國(guó)外的研究也證明早期 康復(fù)是有效的及安全的。

03 早期肢體康復(fù)治療的臨床意義

神經(jīng)外科術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙， 涉及患者的意識(shí)程度、言語(yǔ)功能、肩、臂運(yùn)動(dòng)、手和下肢運(yùn)動(dòng)以及步行能力和平衡能力等多方面，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期肢體康復(fù)治療能有效地調(diào)節(jié)肌張力，減少并發(fā)癥，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和足內(nèi)翻等及并發(fā)性功能障礙，為此后的肢體功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)早期康復(fù)介入能改善患者軀體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力， 改善其生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用。

04 身體護(hù)理

評(píng)估收集病人的相關(guān)資料，包括患者的既往病史、本次發(fā)病情況、意識(shí)、生命體征變化及術(shù)前與術(shù)后、術(shù)中神經(jīng)損傷情況，由神經(jīng)科醫(yī)生與康復(fù)科醫(yī)生對(duì)患者的肌力、肌張力、神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力等進(jìn)行評(píng)估，與家屬共同制定出周密、科學(xué)、循序漸進(jìn)的早期肢體康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)，還應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

計(jì)劃根據(jù)神經(jīng)外科術(shù)后患者的病程進(jìn)展特點(diǎn)，通常對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者進(jìn)行分期護(hù)理。

①超早期（術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)），此期患者病情變化快，有數(shù)小時(shí)后再出血的可能，應(yīng)絕 對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備， 加強(qiáng)體位護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

②早期（術(shù)后1-3天），此期為腦水腫高峰期，顱內(nèi)壓高、并發(fā)癥多者暫不進(jìn) 行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)體位護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。生命體征穩(wěn)定后 可進(jìn)行適度短時(shí)的床上關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保證各關(guān)節(jié)的功 能位，預(yù)防早期并發(fā)癥。

③非穩(wěn)定期（術(shù)后3-10天），此期腦 水腫逐漸消退，可進(jìn)行按摩癱瘓肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

④ 相對(duì)穩(wěn)定期（術(shù)后10-30天），此期患者多數(shù)已清醒，如無(wú) 重要臟器的功能障礙，可進(jìn)行大量的被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可 逐步進(jìn)行Bobarth握手、橋式運(yùn)動(dòng)、起坐訓(xùn)練、坐臥平衡訓(xùn)站立及扶持行走訓(xùn)練等，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)具有一定功能基礎(chǔ)的患者應(yīng)進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食、衛(wèi)生、家務(wù)活動(dòng)等訓(xùn)練。

05 護(hù)理方法

體位護(hù)理，正確的體位可以抗痙攣、防關(guān)節(jié)脫位、攣 縮及促分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：

·患側(cè)臥位：患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體的整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生， 又不影響健側(cè)的使用。患側(cè)臥位時(shí)應(yīng)注意患側(cè)上肢前伸， 避免患肩受壓，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸，髖關(guān)節(jié)伸展， 膝微曲；健側(cè)上肢自然放于體側(cè)，下肢髖、膝屈曲，下墊軟 枕。

·健側(cè)臥位：在軀干前后各置一軟枕。以保持軀干完 全側(cè)臥位，患側(cè)上肢下墊軟枕，充分前伸，肘、腕、指關(guān)節(jié) 伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲100°左右，患側(cè)膝下墊枕，髖關(guān)節(jié)屈曲，防 止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上下肢自然放置。

·臥位：患側(cè)肩月甲骨和骨盆下墊薄枕，肩關(guān)節(jié)少外展，伸肘、腕、指，掌心向 下；患側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、 踝背屈90度，各種體位必須每1-2ｄ時(shí)變換一次，同時(shí)給予叩背，按摩，做好皮膚護(hù)理以預(yù)防壓瘡，并經(jīng)常巡視病房，如 發(fā)現(xiàn)患者體位不當(dāng)，因及時(shí)給予糾正。

關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)目的是保持患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增強(qiáng)感覺(jué)輸入，是早期康復(fù)不可缺少的措施。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意：

·活動(dòng)順序：先健側(cè)再患側(cè)，先近端再遠(yuǎn)端（由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)），動(dòng)作輕柔緩 慢，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)5-10遍，3-4次／天，每次訓(xùn)練10分鐘左右。

·活動(dòng)范圍：從小到大，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴 與急于求成。

·活動(dòng)重點(diǎn)：以抗痙攣模式的活動(dòng)為主。

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是依靠患者患側(cè)自身的力量進(jìn)行鍛煉的一種方法，多適用于患側(cè)肌力在3級(jí)以上的患者。包括：

· 上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：幫助患者將患側(cè)五指 分開(kāi)，拇指壓在健側(cè)手拇指上（Ｂｏｂａｒｔｈ握手），余四指相對(duì) 應(yīng)交叉，用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手做前屈、內(nèi)收、外展等不 同方向的反復(fù)活動(dòng)。

· 橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，雙下肢屈髖 屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀抬離于床面，Ｆ肢保持穩(wěn)定， 持續(xù)５～１０ｓ。

· 逐次坐位練習(xí)：床頭從３０°開(kāi)始抬高，隔日 增加１０°，每次持續(xù)時(shí)間增加５～１０ｍｉｎ，直至能維持９０°，持續(xù) ３０ｍｉｎ后即可進(jìn)行坐位練習(xí)。

· 起坐訓(xùn)練：囑患者將健側(cè) 腿伸直置于患側(cè)腿下方，帶忠側(cè)腿至床邊，然后轉(zhuǎn)至側(cè)臥位 并以健側(cè)前臂支撐軀干，逐漸呈直立位，坐于床邊。

· 坐位平衡訓(xùn)練：患者端坐于床上，從左右前后各方向分別對(duì)患 者身體施力，讓其自主調(diào)節(jié)平衡。

· 生活自理能力訓(xùn)練：進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練的目的是訓(xùn)練患者的自理能力，包括大小便，洗漱、如廁、穿衣、洗澡、上下樓梯等。剛開(kāi)始時(shí)護(hù)理人應(yīng)給予全部或部分幫助，以滿(mǎn)足患者的生活需要。隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善，護(hù)理人員的協(xié)助應(yīng)逐漸減少，幫助患者逐步由“替代護(hù)理”過(guò)渡到 “自我護(hù)理”，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)耐心指導(dǎo)，對(duì)患者的微小進(jìn)步都表 示肯定與鼓勵(lì)，以增強(qiáng)患者的信心，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀(guān)能動(dòng)性，使之主動(dòng)參與日常生活能力的訓(xùn)練，達(dá)到部分或全部的自理。

06 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)干預(yù)主要包括針灸、推拿、中藥熏蒸，對(duì)兩組進(jìn)行相同的一般檢查和常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)研究組施以情志調(diào)護(hù)、穴位按摩等，大量研究表明中醫(yī)干預(yù)對(duì)腦卒中癱瘓加前期康復(fù)和心理干預(yù)兩種治療。采用簡(jiǎn)易FMA評(píng)定兩組的效果理想，值得推廣。

鏡像療法又稱(chēng)鏡像視覺(jué)反饋療法或平面鏡療法，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者，其原理是視覺(jué)反饋。鏡像療法包括一系列的過(guò)程，如對(duì)行動(dòng)的觀(guān)察、學(xué)習(xí)恢復(fù)的臨床效果觀(guān)察、模仿他人、運(yùn)動(dòng)想象等，把健康一側(cè)的活動(dòng)場(chǎng)景復(fù)刻到患病的一側(cè)。

07 心理護(hù)理

神經(jīng)外科術(shù)后患者，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁等原因造成患者喪失了生活自理能力及語(yǔ)言溝通能力，導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的情緒障礙，表現(xiàn)為焦慮、悲觀(guān)、抑郁、依賴(lài)、急躁、易怒等負(fù)性情緒，對(duì)患者的功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。護(hù)理上應(yīng)密切注意患者的情緒變化，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)溝通與宣教，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)， 提高患者的積極情緒，發(fā)揮心理防御作用，提高患者對(duì)治療 的依從性及康復(fù)的信心。常用的心理護(hù)理方法有焦點(diǎn)式 心理護(hù)理、音樂(lè)療法、認(rèn)知療法、行為療心理疏導(dǎo)等。

08 健康教育

在早期康復(fù)護(hù)理治療期間，患者或家屬會(huì)自發(fā)的進(jìn)行某些功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，但往往不夠正確，同時(shí)由于其不了解其原理和方法，常發(fā)生無(wú)用綜合征，加重了功能障礙及肢體畸形。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)健康教育，及時(shí)向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的原理、步驟、正確的輔助訓(xùn)練護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，以便患者在非治療時(shí)間也能得到部分訓(xùn)練，同時(shí)也減少因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的再次損傷。

綜上所述，目前神經(jīng)外科術(shù)后早期肢體康復(fù)護(hù)理的重要性已達(dá)成共識(shí)，再制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，才能獲得較好的治療效果，使患者的癱瘓肢體功能盡早恢復(fù)到正常狀態(tài)；康復(fù)應(yīng)按照循序漸進(jìn)、個(gè)體化的治療原則，要把握好早期康復(fù)的介入時(shí)機(jī)，循序漸進(jìn)，持之以恒地堅(jiān)持康復(fù)護(hù)理，采用綜合的護(hù)理方法，以促進(jìn)肢體功能的最大恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，使之回歸家庭，重返社會(huì)。

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