一、背景

隨著年齡增加，女性生育能力下降，與卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量下降有關(guān)，是一種正常的生理現(xiàn)象，稱(chēng)為卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminishedovarianreserve，DOR）。

1.早發(fā)性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）：指女性在40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)大于4月）、FSH大于25U/L（連續(xù)兩次，測(cè)定間隔超過(guò)4周）、雌激素水平波動(dòng)性下降。盡管POI和DOR存在一些共同的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是目前并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明DOR是POI的前兆，而且二者有不同的治療需求。

2.卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）：指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素（Gn）水平升高（FSH大于40U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是POI的終末階段。POI/POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，存在年齡的限制，而DOR是根據(jù)異常的卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)進(jìn)行診斷，無(wú)年齡限制，如大于40歲的女性可能被診斷為DOR，但不會(huì)被診斷為POI/POF。

3.卵巢低反應(yīng)（poorovarianresponse，POR）：特指接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的人群中卵巢對(duì)Gn刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)。對(duì)于POR的診斷以往多參考博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，只要滿(mǎn)足以下3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷為POR：

（1）女性年齡大于等于40歲或者有其他POR的風(fēng)險(xiǎn)因素（Turner綜合征、卵巢手術(shù)史、癌癥治療史等）；

（2）前次IVF周期卵巢反應(yīng)低下，即接受常規(guī)促排卵方案后，獲卵數(shù)小于等于3枚；

（3）卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)異常，即AFC小于5~7枚或AMH小于0.5~1.1ng/ml。

二、DOR可能的危險(xiǎn)因素

目前關(guān)于DOR的病因不甚明確，可能的危險(xiǎn)因素主要包括以下幾個(gè)：

1.年齡：是DOR重要的相關(guān)因素。

2.遺傳因素：是病理性DOR的重要原因，常伴有家族遺傳傾向，尤其是性染色體異常的家族遺傳，如脆性X綜合征家族史。

3.醫(yī)源性因素：包括生殖系統(tǒng)手術(shù)史、放化療病史等。

4.自身免疫因素：自身免疫性疾病、自身抗體異常、細(xì)胞免疫失衡等均可導(dǎo)致卵巢損傷。

5.感染因素：細(xì)菌和病毒感染可能引起卵巢炎，導(dǎo)致卵泡數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，發(fā)生DOR。

6.環(huán)境因素：環(huán)境污染、毒物接觸、電力及電磁輻射、吸煙均會(huì)損害卵巢功能。

7.社會(huì)心理因素：也是引起DOR的重要因素。

三、DOR的臨床表現(xiàn)

1.生育力減低：主要表現(xiàn)為不孕、受孕困難、易早期流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、對(duì)Gn反應(yīng)性不良、反復(fù)胚胎種植失敗等。在DOR初期，仍然存在自然排卵，但患者每月妊娠概率由正常女性的20%~25%下降為5%~10%，而且容易發(fā)生自然流產(chǎn)和胎兒染色體畸變。

2.月經(jīng)紊亂：DOR通常有規(guī)律的月經(jīng)，但也可表現(xiàn)為各種月經(jīng)紊亂，包括月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)、經(jīng)期延長(zhǎng)或縮短、閉經(jīng)、經(jīng)量時(shí)多時(shí)少等。

3.性激素缺乏或波動(dòng)的相關(guān)癥狀：表現(xiàn)程度不一，與更年期癥狀類(lèi)似，但一般較輕或不明顯。

四、DOR診斷

DOR的診斷依賴(lài)于對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)，但目前尚無(wú)理想的單一檢測(cè)指標(biāo)。本共識(shí)推薦使用AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH并結(jié)合年齡因素，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行綜合評(píng)估。

AMH：AMH小于1.1ng/ml提示DOR（推薦等級(jí)ⅠB）。AFC：兩側(cè)卵巢AFC小于5~7枚，提示DOR（推薦等級(jí)ⅠB）。基礎(chǔ)FSH和E2：連續(xù)兩個(gè)月經(jīng)周期的基礎(chǔ)FSH大于等于10IU/L提示DOR（推薦等級(jí)ⅠB）。基礎(chǔ)E2不單獨(dú)作為DOR的指標(biāo)，但可有助于解釋基礎(chǔ)FSH而用于篩查DOR（推薦等級(jí)ⅡB）。年齡：35歲以上的女性如果積極試孕超過(guò)6個(gè)月仍未成功妊娠的，需要進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估檢測(cè)（推薦等級(jí)ⅡB）。

五、DOR的治療

鼓勵(lì)女性適齡婚育，在最佳生育年齡妊娠、完成生育目標(biāo)。對(duì)于DOR低風(fēng)險(xiǎn)的未婚未孕育齡期女性，并不推薦常規(guī)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，以避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、增加患者的恐慌心理。有高齡、遺傳、醫(yī)源性等DOR高危險(xiǎn)因素的女性，推薦評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，有條件的考慮卵巢生育力保存（圖1）。

已經(jīng)診斷DOR的已婚避孕中的女性，通過(guò)科普宣傳、鼓勵(lì)解除避孕，根據(jù)年齡積極試孕3～6個(gè)月，仍未懷孕的，按不孕癥處理（圖2）。

有生育要求、明確診斷DOR相關(guān)不孕的女性，可以考慮下面的治療方法（圖3）。

（一）一般保健指導(dǎo)（推薦等級(jí)ⅡB）

健康的生活方式：規(guī)律作息，管理情緒，保持開(kāi)朗、樂(lè)觀(guān)、積極態(tài)度；適當(dāng)鍛煉，避免熬夜、久坐等；避免生殖毒性物質(zhì)的接觸，如吸煙等；健康合理飲食、粗細(xì)搭配，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D等?？刂企w質(zhì)量：女性體重超重或肥胖以及體重過(guò)輕與生育力的降低有關(guān)。心理疏導(dǎo)：緩解患者的心理壓力，告知DOR患者尤其是年輕患者，仍有排卵、自然妊娠的機(jī)會(huì)。對(duì)焦慮、抑郁等精神神經(jīng)障礙的患者進(jìn)行心理咨詢(xún)指導(dǎo)和治療及社會(huì)功能的康復(fù)訓(xùn)練。避孕及性健康指導(dǎo)：對(duì)暫時(shí)無(wú)生育需求的患者需進(jìn)行避孕及性健康指導(dǎo)、避免人工流產(chǎn)。和諧的性生活有利于患者身心健康，增進(jìn)夫妻感情，促進(jìn)家庭和諧。

（二）促排卵及輔助生殖技術(shù)治療

推薦采用COS，即通過(guò)使用克羅米芬、來(lái)曲唑、Gn等藥物刺激，改善卵子數(shù)量和質(zhì)量，治療后所獲優(yōu)勢(shì)卵泡及妊娠率均顯著升高。符合IVF-ET指征者積極考慮實(shí)施IVF-ET助孕。

溫和刺激：溫和刺激和常規(guī)刺激方案的妊娠率相似，但是溫和刺激成本較低，所以推薦溫和刺激方案作為DOR患者主要的刺激方案（推薦等級(jí)IB）。常規(guī)刺激方案：針對(duì)波塞冬分組中的3、4組DOR患者，推薦常規(guī)刺激方案進(jìn)行助孕治療，其中3組使用300UFSH、4組使用300UFSH+150ULH，治療中可聯(lián)合GH2IU/d連續(xù)3月的預(yù)處理（推薦等級(jí)ⅠB）。(改良的)自然周期：至少兩個(gè)刺激周期胚胎質(zhì)量差、基礎(chǔ)FSH大于15～25U/L、月經(jīng)極其不規(guī)律以及卵巢功能瀕臨衰竭狀態(tài)、希望避免再次藥物刺激卵巢的患者可以嘗試選用自然周期或改良的自然周期，但是療效有限（推薦等級(jí)ⅡB）。

（三）COS反應(yīng)差（POR）、IVF-ET反復(fù)移植失敗

COS反應(yīng)差（POR）、IVF-ET反復(fù)移植失敗，考慮是DOR引起的，推薦藥物預(yù)處理。

GH：對(duì)于有生育需求的DOR、胚胎質(zhì)量低下、薄型子宮內(nèi)膜以及反復(fù)種植失敗的患者，在A(yíng)RT過(guò)程中推薦提前添加GH2IU/d，連續(xù)3月進(jìn)行預(yù)處理治療，以促進(jìn)患者卵巢功能、提高卵巢反應(yīng)性、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量、增加子宮內(nèi)膜厚度及容受性，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局（推薦等級(jí)ⅠB）。脫氫表雄酮（DHEA）及輔酶Q10：DHEA及輔酶Q10可能改善DOR患者卵巢的反應(yīng)性，提高卵子或胚胎質(zhì)量，增加獲卵數(shù)，提高臨床妊娠率，但證據(jù)尚不充分（推薦等級(jí)ⅡC）。

（四）中醫(yī)藥治療（包括針灸）

補(bǔ)腎益肝中藥對(duì)DOR患者有一定療效，但仍需要大規(guī)模RCT研究以證實(shí)中醫(yī)藥和針灸的臨床療效以及中西醫(yī)結(jié)合的臨床療效（推薦等級(jí)ⅡB）。

（五）性激素治療（HormoneTherapy，HT）

DOR患者如出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或性激素缺乏相關(guān)癥狀，需進(jìn)行HT，但是需要綜合考慮DOR患者的年齡、癥狀和既往病史、禁忌證、慎用證等。接受該療法的DOR患者在治療期間應(yīng)定期進(jìn)行隨診（推薦等級(jí)ⅡB）。

（六）其他治療

體外卵巢激活技術(shù)和骨髓干細(xì)胞輸注等對(duì)DOR患者具有治療潛力，可能有助于促進(jìn)卵巢再生和卵泡發(fā)育，但目前循證證據(jù)不足（推薦等級(jí)ⅡC）。

以上內(nèi)容引自：卵巢儲(chǔ)備功能減退臨床診治專(zhuān)家共識(shí)[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2022,31(4):425-434.來(lái)源|婦兒學(xué)術(shù)研究院

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