尊敬的女士，您好：
    哺乳期營(yíng)養(yǎng)對(duì)母子近期和遠(yuǎn)期健康具有重要影響。營(yíng)養(yǎng)教育是改善哺乳期婦女營(yíng)養(yǎng)狀況的重要手段，而對(duì)哺乳期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平的評(píng)價(jià)是個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)教育實(shí)施的前提和基礎(chǔ)。為了解您哺乳期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉情況，以便更好的開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您參加本次調(diào)查，請(qǐng)您認(rèn)真完成相關(guān)題目。非常感謝您的配合！

第一部分   一般情況

1.

年齡：歲

民族：

籍貫： 省  市

電話(huà)： *

*

2.

您的職業(yè)

①在校學(xué)生

②家庭主婦

③待業(yè)

④離退休人員

⑤國(guó)家機(jī)關(guān)/黨群組織/企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

⑥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（教師、律師、工程師等）

⑦辦事人員（警察、消防員、行政人員等）

⑧商業(yè)、服務(wù)業(yè)

⑨農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員

⑩生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

?軍人

?其他

*

3.

您的文化程度是

①未上學(xué)

②小學(xué)

③初中

④中專(zhuān)

⑤高中

⑥大專(zhuān)/職大

⑦大學(xué)本科

⑧研究生及以上

4.

您的身高是厘米

您孕前的體重是斤

您當(dāng)前的體重是斤*

*

5.

您本次分娩的情況是

①自然分娩

②人工輔助生產(chǎn)（胎吸、使用產(chǎn)鉗等）

③剖宮產(chǎn)

*

6.

您的孩子出生時(shí)的情況是

①正常

②低體重兒（<5斤）

③巨大兒（≥8斤）

④早產(chǎn)（<37周）

⑤先天畸形

⑥其它

7.

*

您本次分娩的孩子：

出生日期：年月日

性別是

出生體重是斤

身長(zhǎng)是厘米

*

8.

孩子0~4月齡時(shí)的喂養(yǎng)方式是

①純母乳喂養(yǎng)

②以母乳喂養(yǎng)為主

③混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶）

④人工喂養(yǎng)（只采用配方奶粉）

*

9.

孩子5~6月齡的喂養(yǎng)方式是（若本次分娩孩子不滿(mǎn)5月齡，此題不必作答）

①純母乳喂養(yǎng)

②母乳喂養(yǎng)為主

③混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶）

④人工喂養(yǎng)（只采用配方奶粉）

*

10.

你目前是否已經(jīng)給孩子添加輔食？

是

否

11.

添加輔食時(shí)，孩子的月齡是月齡*

*

12.

您目前是否已經(jīng)停止母乳喂養(yǎng)？

是

否

13.

停止母乳喂養(yǎng)時(shí)，孩子的月齡是月齡*

*

14.

您分娩以后是否有以下疾病或癥狀？（多選題，可選擇多個(gè)答案）【多選題】

①?zèng)]有發(fā)生任何不適癥狀或疾病

②冠心病

③高血壓

④糖尿病

⑤肝病

⑥腎病

⑦肺部疾病

⑧貧血

⑨甲狀腺疾病

⑩小腿痙攣

?婦科疾病

?高尿酸血癥/痛風(fēng)

?惡性腫瘤

?其他

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網(wǎng)址: 中國(guó)哺乳期婦女營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表 http://www.u1s5d6.cn/newsview56635.html