失眠通常是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。

失眠根據(jù)其表現(xiàn)可分為以下幾類(lèi)：入睡困難（超過(guò) 30 min）、熟睡維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù) ≥ 2 次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于 6 h），同時(shí)伴有日間功能障礙。

失眠根據(jù)病程分為：急性失眠（＜1 個(gè)月 )、亞急性失眠（≥ 1 個(gè)月，＜6 個(gè)月）和慢性失眠（≥ 6 個(gè)月）。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。

本期問(wèn)答：各類(lèi)失眠患者如何精準(zhǔn)用藥？

治療失眠的藥物主要有哪幾大類(lèi)？各類(lèi)的代表藥物有哪些？

原發(fā)性失眠首選哪一類(lèi)藥物？

長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者有何藥物治療原則？

伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者推薦使用哪一類(lèi)藥物？

參考答案

治療失眠的藥物主要有以下幾類(lèi)

1. 苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BZRAs）

（1）傳統(tǒng)的苯二氮卓類(lèi)藥物（BZDs）

主要藥物：三唑侖、艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖

作用機(jī)制及特點(diǎn)

非選擇性激動(dòng) GABAA 上的不同α亞基，兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用；可縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)有日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等；中短效的 BZDs，可能會(huì)引起反跳性失眠。持續(xù)使用后在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀

注：前 5 種獲美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于失眠治療，但在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類(lèi)精神藥品管理，不推薦用于失眠治療

（2）新型非苯二氮卓類(lèi)藥物（non-BZDs）

主要藥物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆

作用機(jī)制及特點(diǎn)

對(duì)于 GABAA 上的α1 亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用；催眠療效與 BZDs 類(lèi)似，但由于半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴性的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng) BZDs 低，治療失眠安全有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但可能會(huì)在停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。

注：首選的催眠藥物。

2. 褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑

主要藥物：雷美爾通、阿戈美拉汀

作用機(jī)制及特點(diǎn)：褪黑素能通過(guò)特異受體介導(dǎo)發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律和睡眠的作用；阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是 5- 羥色胺 2c（5 HT2c）受體的拮抗劑，所以同時(shí)具有抗抑郁和改善睡眠的作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。

注：可以作為不能耐受其他催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

3. 抗抑郁藥

（1）三環(huán)類(lèi)

主要藥物：阿米替林、氯米帕明和多塞平

作用機(jī)制及特點(diǎn)：具有鎮(zhèn)靜作用，曾用于治療繼發(fā)于抑郁的失眠，但此類(lèi)藥物安全性差，目前已被 SSRIs 所替代。

（2）選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）

主要藥物：帕羅西汀、舍曲林

作用機(jī)制及特點(diǎn)：并沒(méi)有特異的催眠作用，但能夠通過(guò)治療抑郁和焦慮來(lái)改善失眠癥狀，某些患者在服用時(shí)可能加重其失眠癥狀，一般建議 SSRIs 在白天服用。

（3）5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

主要藥物：文拉法辛和度洛西汀

作用機(jī)制及特點(diǎn)：機(jī)制與不足幾乎與 SSRIs 相同。

（4）其他類(lèi)

主要藥物：米氮平、曲唑酮

作用機(jī)制及特點(diǎn)：小劑量米氮平（15～30 mg/d) 能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮（25～100 mg/d) 具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量及主要適應(yīng)證

失眠藥物治療的原則及各類(lèi)型失眠患者的藥物選擇

把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，遵循治療原則的同時(shí)兼顧個(gè)體化原則；注意同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；藥物治療同時(shí)建立健康的睡眠習(xí)慣。

1. 原發(fā)性失眠：首選短效 BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普?。á蚣?jí)推薦）。如首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換另一種短 - 中效 BZRAs 或褪黑素受體激動(dòng)劑（Ⅱ級(jí)推薦）。

2. 長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者：不提倡藥物連續(xù)治療，提倡 non-BZDs 藥物間歇治療（推薦每周 3～5 次）或按需治療，同時(shí)建議每 4 周進(jìn)行 1 次評(píng)估（Ⅲ級(jí)推薦）。抗組胺藥物、抗過(guò)敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不適用慢性失眠的治療。

3. 老年患者：首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受認(rèn)知行為治療（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)針對(duì)原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或無(wú)法依從非藥物治療是，可以考慮藥物治療，推薦應(yīng)用 non-BZDs 藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（Ⅱ級(jí)推薦），用藥期間密切注意藥物不良反應(yīng)。

4. 妊娠期及哺乳期失眠患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用（Ⅳ級(jí)推薦）；哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥需謹(jǐn)慎，避免藥物通過(guò)乳汁影響胎兒，推薦非藥物干預(yù)手段治療失眠（Ⅰ級(jí)推薦）。

5. 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期失眠患者：首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合癥等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，失眠癥狀處理與普通成人相同。

6. 伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者：BZDs 由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在 COPD、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用；no-BZDs 受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度 COPD 的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道，但扎來(lái)普隆對(duì)伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者療效尚未確定。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需進(jìn)一步的研究。

7. 共病精神障礙失眠患者：控制原發(fā)病同時(shí)治療失眠癥狀。伴焦慮和抑郁癥狀的失眠患者，可添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西?。á蚣?jí)推薦）。BZRAs 或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用（Ⅱ級(jí)推薦）。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

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編輯： 劉登

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