老年人肥胖癥一般治療

　　一、治療

　　老年肥胖病的治療目標(biāo)是減輕多余的體重。控制體重的策略包括改變膳食，增加體力活動，改善生活習(xí)慣和觀念。治療上強(qiáng)調(diào)以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺地長期堅(jiān)持，且不應(yīng)依賴藥物，以避免發(fā)生副作用。

　　1.常規(guī)治療

治療肥胖癥首先應(yīng)控制飲食。

　　(1)行為療法：

應(yīng)逐步推廣。除由內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)家、營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成指導(dǎo)小組外，還應(yīng)取得家庭配合，指導(dǎo)病人制訂計劃，改變進(jìn)食行為，并定期檢查執(zhí)行計劃的效果。除計劃吃什么、吃多少外，還應(yīng)注意進(jìn)食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進(jìn)食速度，避免進(jìn)食時邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進(jìn)食時應(yīng)克服沖動。

　　(2)運(yùn)動療法：

運(yùn)動也是肥胖患者的重要措施之一。長期堅(jiān)持適量運(yùn)動，可增加脂肪細(xì)胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時還可增加胰島素受體數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

　　運(yùn)動療法適應(yīng)于所有單純老年性肥胖患者。運(yùn)動形式因人而異，個體差異很大。必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、個人生活或運(yùn)動習(xí)慣、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務(wù)勞動等低強(qiáng)度的運(yùn)動適應(yīng)于年齡大、體質(zhì)較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動等中度強(qiáng)度的運(yùn)動則適應(yīng)于年齡較輕、體質(zhì)較好的患者。

　　運(yùn)動量是運(yùn)動方案的核心，運(yùn)動量的大小取決于運(yùn)動強(qiáng)度和時間，在擬定和實(shí)施運(yùn)動計劃的過程中，必須遵循個體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。應(yīng)先從低強(qiáng)度運(yùn)動(最大耗氧量<40%)開始，運(yùn)動時間為5～10min，當(dāng)病人自我感覺良好并能持續(xù)適應(yīng)運(yùn)動的情況下，可逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度的運(yùn)動(最大耗氧量50%～60%)20～30min，長期堅(jiān)持1次/d。體重指數(shù)(BMI)30或中、重度肥胖者，可進(jìn)行中等甚至高強(qiáng)度(最大耗氧量60%～80%)的運(yùn)動，每周運(yùn)動熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好，在整個運(yùn)動過程中及運(yùn)動后要重視病人的自我感覺，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸費(fèi)力或胸前壓迫感，頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現(xiàn)象或不能耐受運(yùn)動者應(yīng)立即停止運(yùn)動。

　　對有文化或訓(xùn)練有素的肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行必要的運(yùn)動知識教育，幫助病人學(xué)會計數(shù)運(yùn)動前及運(yùn)動中的脈率(心率)，尤其要記錄靜息脈率(晨間起床前安定狀態(tài)下的心率)，以及運(yùn)動中的最快脈率。并指導(dǎo)病人掌握運(yùn)動強(qiáng)度的簡便計算方法，例如，中等強(qiáng)度的運(yùn)動，其最大耗氧為50%，可按下列公式計算：0.5×(最大脈率-靜息脈率) 靜息脈率=中等強(qiáng)度的脈率數(shù)。當(dāng)運(yùn)動中最大心率不明時，也可根據(jù)220-病人年齡=運(yùn)動中最大脈率 掐算。當(dāng)然此種粗略的計算方法不如直接測量運(yùn)動中實(shí)際最大心率準(zhǔn)確。因此，最大脈率應(yīng)盡量從病人運(yùn)動中獲得。

　　(3)藥物療法：

單純肥胖甚至伴有胰島素抵抗或糖耐量異常者，長期堅(jiān)持飲食及運(yùn)動治療，可有效的控制患者的體重，降低胰島素抵抗，改善或部分逆轉(zhuǎn)耐量異常。一般不主張應(yīng)用減肥藥物，而且目前社會上廣為宣傳的非處方用藥，所謂“祖?zhèn)髅胤健鄙踔林形魉幓祀s制劑。成分復(fù)雜，并非經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究與科學(xué)論證，而標(biāo)新立異的投放市場，其療效短暫或無效，甚至發(fā)生眾多嚴(yán)重的毒副作用。因此，對于肥胖病人經(jīng)合理的飲食、運(yùn)動治療未能達(dá)到滿意控制者，可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運(yùn)動治療肥胖的輔助手段，在下列情況時可加用藥物治療：①饑餓感明顯或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致增重;②有糖耐量減低，血脂異常和高血壓;③有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。

　　常用減肥藥：

　　第一類：中樞神經(jīng)作用減肥藥。在這類藥物中主要有：

　　影響兒茶酚胺類藥物(苯丙胺類)：主要是促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取，抑制攝食中樞使食欲下降。此類藥物的副作用有：易激動、失眠、頭暈、欣快感、心率加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等。

　　影響5-羥色胺類藥物(芬氟拉明)：促進(jìn)5羥色胺釋放，抑制神經(jīng)末梢對5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)飲食中樞的利用，增加外周組織對胰島素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃腸道反應(yīng)等。最近報道有與藥物相關(guān)的原發(fā)性肺動脈高壓及心臟瓣膜肥大，目前已退出歐美等國市場。

　　同時影響兒茶酚胺、5-羥色胺類藥物(西布曲明)：抑制去甲腎上腺素，5-羥色胺的再攝取促進(jìn)肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等。

　　是一種促代謝藥物，通過增加脂肪組織的產(chǎn)熱和脂肪分解作用，提高機(jī)體代謝率，增加熱量輸出，減輕體重。

　　其他中樞性食欲抑制劑：瘦素kptin、瘦素受體激動藥、飽滿素Satietin、神經(jīng)肽丫受體拮抗劑等新的減肥藥正在研究與開發(fā)。

　　第二類：非中樞神經(jīng)作用減肥藥：

　　胃腸道脂肪酶抑制藥：減少脂肪攝入。

　　葡萄糖苷酶抑制藥：減少糖類物質(zhì)的攝入和吸收。

　　作用于胃腸道系統(tǒng)的藥物(二甲雙胍)：可能對2型糖尿病，多囊卵綜合征的病人能有效地控制體重。對IGT病人干預(yù)治療有效，亦可單獨(dú)用于治療肥胖。此類藥物不僅是治療糖尿病的常用藥物，因?yàn)樗梢越档鸵葝u素抵抗，增加胰島素敏感性，減少腸道葡萄糖的吸收，所以尤其適應(yīng)于肥胖伴有胰島素抵抗或IGT者。

　　胃腸動力調(diào)整藥：大黃制劑，紅曲提取物(脂必妥，紅曲)。

　　腺苷受體拮抗藥：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。

　　β3-腎上腺素能受體激動藥：增加白色脂肪組織的脂解和棕色脂肪組織的熱生成，降低脂肪蓄積。因而具有良好的減肥作用。

　　(4)手術(shù)減肥：目前認(rèn)為較為成熟的手術(shù)方式：如胃成形術(shù)、胃旁路術(shù)、胰膽旁路術(shù)、胃內(nèi)氣囊放置術(shù)等，其主要減肥原理是通過手術(shù)來限制食物攝入、誘導(dǎo)“傾倒綜合征”，選擇性影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，主要適應(yīng)于頑固性重癥全身性肥胖。而局部脂肪堆積癥及局部皮膚脂肪松弛者，可分別采取脂肪抽吸或皮膚脂肪切除術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)可以減去更多的體重，但很復(fù)雜，需要大量的專業(yè)人員，反彈也比較常見，因此，手術(shù)減肥一般只限于少數(shù)嚴(yán)重肥胖病人。

　　2.擇優(yōu)方案 治療肥胖癥總是從改變生活方式著手的，其中包括通過減少熱量攝取和脂肪含量以改變飲食以及增加運(yùn)動。只有在這些非藥物療法失敗的情況下才會使用減肥藥。目前，治療肥胖癥的藥物受到了限制，或者不能令人滿意，因?yàn)樗鼈冇斜粸E用的可能，而且已有產(chǎn)生副作用的報道。苯丙胺(Amphetamine)具有強(qiáng)烈的欣快作用，因而可能被濫用。其他作用于中樞的食欲抑制劑，例如通過兒茶酚胺能通路而發(fā)揮作用，并具有刺激和擬交感作用的芬特明(phentermine)，以及主要通過釋放5-羥色胺而發(fā)揮作用的右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)，都因?yàn)闀a(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用并可能與肺動脈高壓和心臟瓣膜受損有關(guān)而退出歐美市場。

　　目前，國內(nèi)外雜志報道較多的治療肥胖的兩種效果肯定的藥物是：①西布曲明(商品名)諾美亭：是一種新型的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。適于與低熱量飲食結(jié)合起來治療肥胖癥，包括減輕體重和保持體重的減輕。體重的減輕是通過增加消化后飽腹感以減少食物攝取來達(dá)到的。有報道西布曲明(諾美亭)在降低體重同時，還能降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白;升高高密度脂蛋白;降低血壓，改善微循環(huán);改善胰島素抵抗，降低血糖。推薦的起始劑量為10mg，1次/d，餐后或空腹服用均可。對經(jīng)4周治療體重減輕不滿意的病例，可以將劑量增至15mg，1次/d。在調(diào)整劑量的過程中，必須對血壓和心率進(jìn)行監(jiān)測，副作用有口干、失眠、頭痛和便秘。②奧利司他(商品名賽尼可)：屬于非中樞神經(jīng)作用的減肥藥。是一種強(qiáng)效的胃腸道脂肪酶抑制劑，選擇性的抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶。奧利司他(賽尼可)是一種半合成的脂抑素衍生物，這些酶在膳食脂肪的消化過程起著重要的作用，奧利司他(賽尼可)可能抑制這些酶作用和活性但不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性，奧利司他(賽尼可)主要在胃腸道通過與脂肪酶和胰脂肪酶活性部位的絲氨酸殘基共價結(jié)合而發(fā)揮作用。當(dāng)進(jìn)食含有脂肪的食物時，奧利司他(賽尼可)能部分抑制三酰甘油和游離脂肪酸的吸收。該藥能減少膳食中30%的脂肪吸收，因?yàn)檫@種減脂藥是作用在胃腸道而非全身作用所以安全、有效、可靠且無不良反應(yīng)，用法120mg，3次/d。隨餐同服或餐后1h內(nèi)服。

　　二、預(yù)后

　　有人進(jìn)行12年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖病人60歲者死亡率增加20%，其中國心血管死亡占50%～60%。

老年人肥胖癥辨證論治

三、老年人肥胖癥中醫(yī)治療

　　脾虛濕阻型：防己黃長湯、澤瀉湯。

　　胃熱濕阻型：防風(fēng)通圣散、小承氣湯。

　　肝郁氣滯型：大柴胡湯、大承氣湯。

　　脾腎兩虛型：五味異功散、參苓白術(shù)散。

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