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小兒腹瀉的癥狀

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月18日 06:39

　　臨床表現(xiàn)

　　新生兒每天排便4～6次，母乳喂養(yǎng)兒排便次數(shù)更多，大便呈泡沫狀，尤其是在添加輔食前。如果嬰兒有食欲不振、嘔吐、體重下降、體重不增或血便應(yīng)加以注意。不同病因引起的腹瀉，臨床表現(xiàn)和臨床過程各有其特點。故在腹瀉病診斷程序中需考慮病程、疾病輕重及可能的病原。

　　1.按病程分期：

　　1.1.急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。

　　1.2.遷延性腹瀉：病程2周～2個月。

　　1.3.慢性腹瀉：病程在2個月以上。

　　2.按病情分類腹瀉的共同臨床表現(xiàn)：

　　2.1.非感染性因素和非侵襲性細(xì)菌感染引起的腹瀉：

　　2.1.1.輕型：無脫水及中毒癥狀，僅表現(xiàn)胃腸道癥狀。多為飲食因素及腸道外感染所致。主要表現(xiàn)為食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)略為增多，每次大便量不多，稀薄，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。大便鏡檢可見脂肪滴。

　　2.1.2.中型：有輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。腸道內(nèi)感染比較多見，多由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。起病可急可緩，有溢奶、嘔吐，大便每天10次以內(nèi)，稀薄，呈黃色或黃綠色，稍有酸味，可有低熱，如嘔吐、腹瀉加重則出現(xiàn)輕至中度脫水癥狀或輕度中毒癥狀。

　　2.1.3.重型：有重度脫水或有明顯中毒癥狀。多數(shù)由腸道內(nèi)感染引起，也可由輕型或中型逐漸加重發(fā)展而來。常急性起病，主要表現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀和嘔吐、腹瀉造成明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀?；純喝砬闆r較差，高熱或體溫不升，常有煩躁不安，進(jìn)而精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊，甚至休克、昏迷。

　　胃腸道癥狀：腹瀉轉(zhuǎn)成重型時，腹瀉頻繁，大便每10余次至數(shù)10次，多數(shù)為10～20次，大便水分增多，為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便，每次大便量自數(shù)毫升至數(shù)十毫升不等。鏡下可見多數(shù)脂肪球，嚴(yán)重者偶見紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞。患兒食欲低下，常有嘔吐，個別嚴(yán)重者可吐咖啡色液體，體重很快下降，明顯消瘦。

　　水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：由于腹瀉與嘔吐使體液丟失及攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度的(輕、中、重度)脫水。由于腹瀉患兒丟失的消化道液中所含水和電解質(zhì)的比例不同，從而引起體液滲透壓的改變，即等滲、低滲或高滲性脫水，從而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

　　代謝性酸中毒：發(fā)生原因有：

　　腹瀉時丟失大量堿性物質(zhì);

　　進(jìn)食少，腸吸收不良，攝入熱卡不足，使脂肪分解增加，酮體生成增多;

　　脫水時血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織灌注不良和缺氧，無氧酵解增多，乳酸堆積;

　　脫水時腎血流量不足，腎功能減退，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)等。絕大多數(shù)患兒都有不同程度的酸中毒，脫水愈重，酸中毒也愈重。

　　低鉀血癥：由于胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉時會丟失大量鉀鹽(腹瀉時大便中含鉀量約為17. 9mmol/L±11. 8mmol/l。);進(jìn)食少，鉀的攝入量不足;以及腎臟保鉀功能比保鈉差，缺鉀時仍有一定量鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時常有不同程度的缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等因素使血鉀迅速下降，當(dāng)血清鉀低于3. 5mmol/L時，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　　2.1.3.5.低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便中丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，尤其見于腹瀉較久和活動性佝僂病患兒。但是脫水、酸中毒時由于血液濃縮、離子鈣增多等原因，可不出現(xiàn)低鈣的癥狀，待脫水、酸中毒糾正后離子鈣減少，出現(xiàn)低血鈣癥狀(手足搐搦和驚厥)。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣劑治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　2.2.侵襲性細(xì)菌性腸炎：臨床癥狀與細(xì)菌性痢疾相似，常見惡心、嘔吐、腹痛、頻瀉、排黏液膿血便和發(fā)熱等全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。大便顯微鏡檢查有大量白細(xì)胞和不同數(shù)量的紅細(xì)胞，有時見吞噬細(xì)胞。

　　3.幾種常見類型腸炎的臨床特點：

　　3.1.輪狀病毒腸炎：輪狀病毒為小兒秋、冬季腹瀉最常見的病原。多發(fā)生在6～24個月嬰幼兒，4歲以上者少見。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞一口途徑傳播，也可通過呼吸道感染而致病。潛伏期1～3天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初1～2天常先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多，每日多在10次以內(nèi)，少數(shù)達(dá)數(shù)十次，黃色或淡黃色，糞便含水分多，呈水樣或蛋花樣，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快，自然病程約3～8天，少數(shù)較長。近年報道，輪狀病毒感染亦可侵犯多個臟器，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等;50%左右患兒出現(xiàn)現(xiàn)清心肌酶譜異常，提示心肌受累。

　　大便顯微鏡檢查偶有少量白細(xì)胞，輪狀病毒感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最長可達(dá)6天，所以病毒檢測在3天內(nèi)進(jìn)行陽性率較高。但病毒分離較困難，目前多用ELISA法檢測病毒抗原，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升，抗體檢測僅用于回顧性調(diào)查。

　　3.2.諾沃克病毒性腸炎：主要發(fā)病季節(jié)為9月至次年4月，發(fā)病年齡為1～10歲，多見于年長兒。多為糞-口傳播，或人-人之間傳播。潛伏期1～2天，起病急慢不一。可有發(fā)熱、呼吸道癥狀，表現(xiàn)為輕重不等的腹瀉和嘔吐，伴有腹痛，大便量中等，為稀便或水樣便。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛、肌肉痛等。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)1～3天。病初1～2天經(jīng)大便排出的病毒最多，發(fā)病后3天則不易檢出病毒。糞便及周圍血象檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　3.3.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以5～8月份為多。

　　3.3.1.產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，輕癥僅大便次數(shù)稍增多，性狀輕微改變，排泄幾次稀便后即痊愈。病情較重者則腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣大便，顯微鏡檢查可有少量白細(xì)胞?？砂l(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。常伴嘔吐，但多元發(fā)熱及全身癥狀。一般病程3～7天，亦可較長。

　　3.3.2.致病性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。

　　3.3.3.侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期13～24小時。起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便黏凍樣含膿血。常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？梢猿霈F(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀甚至休克。需做大便細(xì)菌培養(yǎng)與細(xì)菌性痢疾鑒別。

　　3.3.4.黏附聚集性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。

　　3.3.5.出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便顯微鏡檢查有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　3.4.空腸彎曲菌腸炎：6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，多見于夏季，經(jīng)口感染，可由動物或人直接感染人，或通過污染的水、食物傳播。臨床癥狀與痢疾相似，患者可有發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、頭痛和肢體疼痛等癥狀，大便次數(shù)增多，一般每日少于10次，初為水樣，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ盒曰蚰撗悖袗撼粑?。大便顯微鏡檢查可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。腹痛劇烈或伴血便者，易誤診為闌尾炎或腸套疊。病程約為數(shù)日至一周。

　　3.5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：小兒沙門菌感染中最常見者。全年發(fā)病，以6月～9月發(fā)病率最高，年齡多在2歲以下，易在新生兒室流行。常由污染的水、牛奶和食物經(jīng)口感染。潛伏期為8～48小時，以胃腸炎型及(或)敗血癥型(包括感染休克型)多見。起病急，主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉。病情輕重不等，年齡越小，病情越重，并發(fā)癥越多。大便次數(shù)多為每日6～10次，重者10～20次;大便性質(zhì)多變，可為黃綠色稀便、水樣便、黏液便或膿血便。部分新生兒間隙排出白便(白色膠凍樣便)，多為重癥，此乃膽總管和十二指腸乳頭部炎癥水腫，使膽汁排出受阻。大便顯微鏡檢查為多量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。重者可出現(xiàn)中毒癥狀、脫水、酸中毒，甚至休克，少數(shù)可出現(xiàn)敗血癥的癥狀，合并肺炎和其他化膿病灶。

　　3.6.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生于冬季和早春，動物是重要的感染源，以糞-口途徑感染為主，由動物或人直接傳染或通過污染的水、食物傳播。不同的年齡患者癥狀有所不同，5歲以下患兒以腸炎的癥狀多見。主要表現(xiàn)為腹瀉和(或)腹痛，大便為水樣、黏液樣或膿血便，顯微鏡檢查有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴有發(fā)熱、頭痛、全身不適、嘔吐和腹痛。腹痛可很嚴(yán)重，多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致，常易誤診為闌尾炎。此外可引起咽炎和頸淋巴結(jié)炎。由腸毒素菌株引起者，表現(xiàn)為頻繁的水樣腹瀉和脫水。重癥病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)患者可延續(xù)數(shù)月。

　　3.7.抗生素誘發(fā)的腸炎：長期應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)，使腸道耐藥的金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌和銅綠假單胞菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在用藥2～3周之后，或體弱多病免疫功能低下，或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。

　　3.7.1.金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，由于病菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要表現(xiàn)為腹瀉。起病較急，大便有腥臭味、水樣，暗綠似海水色，黏液多，有假膜，少數(shù)有便血。重者腹瀉頻繁，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。多數(shù)有不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、譫妄，甚至休克。大便顯微鏡檢查有大量膿細(xì)胞和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。

　　3.7.2.難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎：又稱假膜性腸炎，由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。病變主要在結(jié)腸，也可累及小腸，黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫，進(jìn)而淺層黏膜壞死形成黃白色假膜。本菌在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)致病。主要表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈。重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有假膜排出。黏膜下出血可引起大便帶血，伴有腹痛、腹脹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，甚至發(fā)生休克。對可疑病例可行結(jié)腸鏡檢查，大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

　　3.7.3.真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。主要癥狀為腹瀉，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便顯微鏡檢查有真菌孢子和菌絲，真菌培養(yǎng)陽性可確診。

　　4.遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜：

　　4.1.多與營養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)有關(guān)。人工喂養(yǎng)兒患病率較高，其可能原因：

　　4.1.1.營養(yǎng)不良時胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，有利于胃液和十二指腸液中的細(xì)菌和酵母菌大量繁殖;

　　4.1.2.營養(yǎng)不良時小腸腸絨毛萎縮，雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，使小腸有效吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良;

　　4.1.3.營養(yǎng)不良患兒常有腸動力的異常改變;

　　4.1.4.長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào);

　　4.1.5.重癥營養(yǎng)不良兒免疫功能缺陷，抗G-桿菌有效的IgM抗體、對黏膜起保護(hù)作用的分泌型IgA抗體、吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體水平均降低。故營養(yǎng)不良兒患腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常。

　　4.2.對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查，如：

　　4.2.1.糞便常規(guī)、腸道菌群分析、大便酸度、還原糖和細(xì)菌培養(yǎng);

　　4.2.2.十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測;

　　4.2.3.小腸、結(jié)腸鏡及腸黏膜活體組織檢查是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。

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