糖尿病是一種全身系統(tǒng)性、慢性進(jìn)行性疾病。近年來(lái)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年糖尿病患病率為10％左右，是全球糖尿病患者最多的國(guó)家。因糖尿病控制不良所造成的多種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者生存及生活質(zhì)量，已成為國(guó)內(nèi)面臨的日趨嚴(yán)重的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。作為慢性終身性疾病，糖尿病患者生活質(zhì)量的提高有賴于自我管理的實(shí)施。有效的自我管理教育和持續(xù)支持是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)。我國(guó)的糖尿病教育管理起步于20世紀(jì)90年代中期，最初是由醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院糖尿病患者集中教授知識(shí)的被動(dòng)式教學(xué)。隨著國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)的不斷引入，以專業(yè)人員小組授課、個(gè)體化自我管理技能培訓(xùn)及同伴教育相結(jié)合的自我管理教育模式開(kāi)始出現(xiàn)。

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科近年來(lái)在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所全國(guó)醫(yī)院最佳?？婆判邪裰蟹€(wěn)居內(nèi)分泌科前十，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展糖尿病患者教育的專業(yè)機(jī)構(gòu)，具有豐富的糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)起的糖尿病規(guī)范化管理項(xiàng)目及中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)糖尿病教育及管理學(xué)組的組長(zhǎng)單位。

在糖尿病教育及管理方面，北大醫(yī)院內(nèi)分泌科多年來(lái)堅(jiān)持以病人為中心，并依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)特定疾病探索制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案，先后成立了肥胖和糖尿病前期管理門診、糖尿病足防治中心、妊娠糖尿病產(chǎn)后隨訪門診、糖尿病并發(fā)癥篩查和治療隨訪門診等多學(xué)科聯(lián)合門診，不斷提高診療水平、優(yōu)化管理質(zhì)量。護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)院 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”，實(shí)施整體護(hù)理，以糖尿病“一病一品”模式以及美國(guó)AADE提出的“DSME/S”（糖尿病自我管理教育與支持）理念為指導(dǎo)，在初診斷時(shí)、年度評(píng)估時(shí)、并發(fā)癥重點(diǎn)篩防時(shí)以及管理方案發(fā)生改變時(shí)的四個(gè)階段給予不同的評(píng)估和教育內(nèi)容，扎實(shí)推進(jìn)糖尿病患者的行為改變，為患者提供全面、全程、主動(dòng)、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，并使用開(kāi)放性提問(wèn)、反應(yīng)性傾聽(tīng)和表達(dá)同理心等技術(shù)給予患者心理支持?？剖易?998年成立糖尿病教育門診，安排專職的經(jīng)過(guò)認(rèn)證的教育護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”、“小組”、“大課堂”多種教育，并對(duì)出院患者給予有規(guī)律有重點(diǎn)的跟蹤隨訪。科室自2003年以來(lái)每年春季開(kāi)展一次“糖尿病患者運(yùn)動(dòng)會(huì)”，已累積開(kāi)展十五年，詣在培養(yǎng)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)降血糖的意識(shí)，掌握糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，能夠科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)。

為進(jìn)一步協(xié)調(diào)大陸地區(qū)醫(yī)療資源配置、應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代糖尿病管理挑戰(zhàn)，并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員的良好協(xié)作，同時(shí)給予患者教育及管理的持續(xù)支持，自2016年10月14日以來(lái)，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科采用共同照護(hù)模式來(lái)管理糖尿病患者。參照世界范圍內(nèi)成熟的糖尿病管理體系，總結(jié)提取成功要素，自上而下重塑了以患者為中心、以結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科整合管理模式，確保患者擁有完善、連續(xù)性、高質(zhì)量的醫(yī)療及生活照護(hù)，旨在提升患者自我管理能力，改善慢性并發(fā)癥結(jié)局。同時(shí)，在本地化策略實(shí)施過(guò)程中，增加了很多符合我國(guó)國(guó)情的創(chuàng)新點(diǎn)，例如：應(yīng)用了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的線上疾病管理、在“體醫(yī)融合”政策背景下推廣了全新的糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。同時(shí)建立了結(jié)構(gòu)化的信息系統(tǒng)，改善醫(yī)患溝通、實(shí)現(xiàn)管理過(guò)程中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的高效協(xié)作。

北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)門診自開(kāi)診1年半以來(lái)，以醫(yī)師、護(hù)理教育師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、線上管理師構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)共接診800多名患者?；颊咭?guī)律復(fù)診率達(dá)到85-90%，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率從32%上升至60%，血糖、血脂、血壓的綜合達(dá)標(biāo)率接近15%。

我們通過(guò)不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，將糖尿病教育融入有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式管理，實(shí)現(xiàn)了線上+線下管理的協(xié)調(diào)配合，調(diào)動(dòng)了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評(píng)。未來(lái)，我們?nèi)匀粫?huì)堅(jiān)持以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、以患者為中心的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略，融入創(chuàng)造性的技術(shù)手段，不斷提升口碑、提高管理質(zhì)量。我們堅(jiān)信，對(duì)于糖尿病乃至慢病管理而言，這應(yīng)當(dāng)是最佳的應(yīng)對(duì)之道。

時(shí)間匆匆流逝，兩年的時(shí)候很快就過(guò)去了。在照護(hù)門診，我們幫助糖尿病患者接受了規(guī)范、系統(tǒng)的糖尿病管理，實(shí)現(xiàn)了自我管理能力和代謝指標(biāo)的穩(wěn)定改善。兩年來(lái)，我們團(tuán)隊(duì)與患者共同成長(zhǎng)，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，幫助患者積極應(yīng)對(duì)糖尿病帶來(lái)的挑戰(zhàn)。以下是來(lái)自于一名糖友的就診經(jīng)歷：

35歲張先生，事業(yè)有成，剛勝任公司的部門總監(jiān)；家庭幸福，擁有一個(gè)3歲的女兒,聰明可愛(ài)；身邊的同事朋友都羨慕張先生的生活。然而，公司安排的每年例行的體檢結(jié)果讓他的心情忐忑起來(lái)……

一天上午，李昂醫(yī)生接診了這樣張先生。張先生心事重重的說(shuō)：“平時(shí)工作很忙，也沒(méi)什么感覺(jué)，覺(jué)得身體應(yīng)該很好，但是今年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0，有箭頭顯示偏高，而且我爸媽都是糖尿病，有打針的有吃藥的，所以，我有點(diǎn)害怕我是不是得了糖尿病。我的孩子還很小，這個(gè)病是否會(huì)遺傳給她？工作上也是剛有起色，是否會(huì)因?yàn)檫@個(gè)病而影響我的上升？”李昂醫(yī)生看了他的化驗(yàn)單，覺(jué)得他可能是糖尿病，跟張先生耐心解釋：“目前來(lái)看血糖偏高，但還不能診斷糖尿病，我們需要喝一個(gè)糖水，抽四次血來(lái)診斷是否是糖尿病。如果是糖尿病也不用害怕，糖尿病只是一個(gè)生活方式的問(wèn)題，如果在我們共同照護(hù)門診長(zhǎng)期認(rèn)真規(guī)范管理，血糖會(huì)控制好，對(duì)你的生活工作沒(méi)什么影響。糖尿病跟遺傳有關(guān)，但并不意味著您的孩子以后肯定得糖尿病。”李昂醫(yī)生的話讓他提著的一顆心終于落地啦，知道了糖尿病是跟糖代謝有關(guān)的疾病，是需要生活方式調(diào)整的疾病。他也沒(méi)想到北大醫(yī)院年紀(jì)輕輕的李昂大夫會(huì)這么專業(yè)又耐心又生動(dòng)的給他講解回答他的問(wèn)題，可以看出李昂大夫的職業(yè)素養(yǎng)無(wú)時(shí)不彰顯在他工作的細(xì)節(jié)之中。第二天，糖耐量結(jié)果出來(lái)后確診了糖尿病。后來(lái)他就不斷的吃藥、復(fù)診，每次看門診的時(shí)間都很短，專家們也很忙，只是讓他少吃多運(yùn)動(dòng)，根本不了解他早上不吃早飯，中午和晚上都是自助餐，壓力大，往往靠吃東西和吸煙來(lái)緩解壓力，應(yīng)酬時(shí)不得不喝大酒，平時(shí)上下班都是開(kāi)車，周末宅在家里或是釣魚。

就這樣，一年過(guò)去了，張先生共就診6次，最近改為三種口服藥+一種基礎(chǔ)胰島素注射治療，血糖依然控制不好，忽高忽低，像“過(guò)山車”似的。張先生說(shuō)：“我又打針有吃藥我都這么努力了還控制不好血糖，我都絕望了，我現(xiàn)在是不是胰腺很差啦！”

一次偶然跟同事嘮叨的時(shí)候，同事建議他去北大醫(yī)院“共同照護(hù)”門診，他聽(tīng)著有點(diǎn)耳熟，好像聽(tīng)李大夫講過(guò)，但沒(méi)有留意。這次抱著試試看的心態(tài)，通過(guò)二維碼關(guān)注了微信公眾號(hào)“共同照護(hù)”，并進(jìn)行了預(yù)約，當(dāng)時(shí)后臺(tái)就反饋他預(yù)約成功，并短信通知了他注意事項(xiàng)。通過(guò)微信公眾號(hào)“共同照護(hù)”，還了解了這個(gè)門診是有醫(yī)生、衛(wèi)教師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師等組成的多學(xué)科管理模式。

門診流程再造院外全方面管理

在照護(hù)門診的線下管理過(guò)程當(dāng)中，張先生感受到了整個(gè)服務(wù)流程的大不同。從分時(shí)段預(yù)約、有序簽到開(kāi)始，照護(hù)門診就呈現(xiàn)出與普通門診掛號(hào)就診的明顯區(qū)別。為了讓張先生不必因先檢查化驗(yàn)、后拿結(jié)果看病而多次往返醫(yī)院，共同照護(hù)門診還特地安排護(hù)士采血，并且實(shí)現(xiàn)了糖化血紅蛋白的急查，這樣，他就能在當(dāng)天以最短的時(shí)間得到結(jié)果。如果到了年度檢查的時(shí)間，需要完成的足部評(píng)估、眼底照相等檢查也都為大家安排了綠色通道，各個(gè)環(huán)節(jié)都能高效完成并第一時(shí)間給出報(bào)告，這樣一來(lái)照護(hù)團(tuán)隊(duì)的人員就能跟患者及時(shí)討論病情的變化，調(diào)整的治療方案也有的放矢。經(jīng)過(guò)流程改造，張先生只需要在門診結(jié)束以后排一次隊(duì)交費(fèi)即可，就像在餐館吃飯一樣自然、順暢、便捷。而一個(gè)上午的共同照護(hù)門診能服務(wù)30多個(gè)病友，這樣有序、高效地流程讓人不得不佩服。

優(yōu)化的流程讓張先生體驗(yàn)到以患者為中心：我可以不像以前那樣排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)了；不用第一天抽血第二天拿結(jié)果看大夫了，現(xiàn)在能半天全部完成了；不用一會(huì)看病一會(huì)交錢一會(huì)做檢查一會(huì)再看醫(yī)生了，而是全部完成后一次性交錢，這樣少跑好多路；不用盲目等待了，任務(wù)列表，能讓我一目了然的知道這次門診需要完成的任務(wù)；不用再自己記什么時(shí)間需要做什么檢查了；不用再帶門診病歷本和化驗(yàn)單了，這次就診的結(jié)果，醫(yī)生護(hù)士們都會(huì)記錄在他們的電腦里，下次就診他們也會(huì)很了解我的情況。

教育為引導(dǎo)鼓勵(lì)自我管理

來(lái)到共同照護(hù)門診，他有了全新的體驗(yàn)：登記處的工作人員給他打印了這次門診需要完成的任務(wù)列表，有采血、測(cè)量生命體征、腰圍、醫(yī)生問(wèn)診、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、衛(wèi)教、心理量表、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、糖尿病足的篩查、糖尿病視網(wǎng)膜病變。張先生先去采血，等待的時(shí)間有工作人員指導(dǎo)患者如何下載APP和使用血糖儀。

“民以食為天”，跟營(yíng)養(yǎng)師井路路充分溝通的過(guò)程中，張先生意識(shí)到他一直曲解了這句話。平時(shí)里胡吃海塞，讓他漸漸發(fā)福，普通門診總提到的“控制嘴”對(duì)他來(lái)說(shuō)只是一句“熟悉的陌生人”----常常聽(tīng)到，但不解其意。在照護(hù)門診，他第一次見(jiàn)到營(yíng)養(yǎng)師參與糖尿病管理，并在飲食方面進(jìn)行指導(dǎo)?？吹揭惶斐缘目偭亢筒煌澄锏暮侠泶钆?，起初并不認(rèn)同。但隨后營(yíng)養(yǎng)師跟張先生分析體重增加的原因，并通過(guò)形象的比喻讓他逐漸了解到，體內(nèi)日積月累的脂肪代表了過(guò)剩的能量攝入，還很大程度影響了糖尿病的進(jìn)展時(shí)。營(yíng)養(yǎng)師首次與患者共同制定的目標(biāo)有①近一周吃早餐；②每天減少一次自助餐，回家吃；③記錄壓力大時(shí)的飲食，一口水配一口日常零食。張先生決定按營(yíng)養(yǎng)師的方法堅(jiān)持試一試，果然，隨著飲食的控制，體重、血糖等指標(biāo)都趨于改善。

過(guò)去，體重增加，帶來(lái)了一動(dòng)就喘的毛病和膝關(guān)節(jié)的不適。這讓張先生越來(lái)越不愿活動(dòng)了?？粗兆o(hù)門診的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師，可能也是處于心虛，一開(kāi)始并不愿意接受運(yùn)動(dòng)的評(píng)估和咨詢。李大夫告訴張先生說(shuō)北大醫(yī)院是目前和國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所在糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面合作的唯一一家醫(yī)院，強(qiáng)烈建議張先生接受一下科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，抱著試一試的心態(tài)，張先生站到了運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師的面前。運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病有益，這點(diǎn)張先生早就明白。然而，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師并沒(méi)有發(fā)表這些泛泛的言論，而是跟張先生嘮起了家常。逐漸地，張先生跟運(yùn)動(dòng)師說(shuō)起了他在運(yùn)動(dòng)方面的顧慮和膝關(guān)節(jié)的不適，并認(rèn)為這些是他不能運(yùn)動(dòng)的最大阻力。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師耐心地對(duì)張先生做起了評(píng)估，然后一句話點(diǎn)醒了他：原來(lái)之前認(rèn)為的膝關(guān)節(jié)炎，其實(shí)并不是，而是髕腱炎，運(yùn)動(dòng)恰恰能夠改善肌肉力量，讓髕腱炎緩解。這讓張先生喜出望外，并且按照運(yùn)動(dòng)師的建議和特定動(dòng)作進(jìn)行了一段時(shí)間的鍛煉，果不其然疼痛緩解了不少！這讓張先生深刻體會(huì)到了科學(xué)運(yùn)動(dòng)的重要意義！

衛(wèi)教師與張先生共同討論了諾和龍和二甲雙胍的作用，因餐后吃二甲雙胍經(jīng)常忘，衛(wèi)教師建議二甲雙胍與諾和龍同時(shí)服用；還制定了胰島素注射部位的輪換方案，每周一個(gè)腹部的象限。衛(wèi)教師還與患者探討了飲酒對(duì)血糖的影響，最后達(dá)成的目標(biāo)是每次喝酒后測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。足篩檢查鞋襪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右腳小拇指有胼胝，鞋子相應(yīng)的位置被磨薄，讓患者體會(huì)到右腳小拇指會(huì)經(jīng)常受到壓迫，容易破，建議定期到醫(yī)院去除胼胝，同時(shí)換空間比較大的運(yùn)動(dòng)鞋，以免小拇指被磨破。

以前，用藥就是全部，張先生并不知道應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行正確有效的生活方式干預(yù)?，F(xiàn)在，在照護(hù)門診這里，李大夫是最后一站。拿著結(jié)果，看著體重的改變，李大夫說(shuō)“您看看您這藥還跟以前一樣嗎？”。張先生對(duì)比這一年來(lái)指標(biāo)和藥方的變化，發(fā)現(xiàn)血糖、體重改善了，用藥卻也減少了，不由得連聲感謝李大夫。然而李大夫卻說(shuō)，“您看我這給您減藥呢，為什么要感謝我？要鼓勵(lì)的是您自己?。　?。一瞬間，感激由心生。在這里沒(méi)有空話大話，如果沒(méi)有李大夫的團(tuán)隊(duì)多方面耐心、有效地幫助我建立認(rèn)知、實(shí)現(xiàn)有效的自我管理，又如何能夠意識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)的重要性？因?yàn)橛星‘?dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，藥物才真正發(fā)揮該有的作用，這才是糖尿病管理的正道。

互聯(lián)網(wǎng)+的手段實(shí)現(xiàn)線上線下互通

離開(kāi)醫(yī)院，通常意味著遠(yuǎn)離了醫(yī)生的監(jiān)控，往往會(huì)放松下來(lái)，這在以前基本上是常有的事。在醫(yī)院大夫替張先生著急，他也往往因?yàn)闆](méi)能堅(jiān)持按大夫的要求而感到很不好意思，承諾要按大夫說(shuō)的做，可取了藥回到家感覺(jué)生活還是那樣，平常有很多的困擾在門診并不能被細(xì)致地解決，一些大夫的叮囑變得越來(lái)越不清晰，應(yīng)酬的時(shí)候也身不由己，自己不知道該怎么應(yīng)對(duì)，這時(shí)往往感到改變不良行為的動(dòng)力就好像泄了氣的皮球一樣。像這些問(wèn)題在門診沒(méi)有時(shí)間充分地指導(dǎo)，平時(shí)靠自己又該怎么來(lái)解決呢？這個(gè)問(wèn)題不僅僅困擾著張先生，候診時(shí)與交談的每一個(gè)糖友都有這樣的困惑和無(wú)奈。

然而，在共同照護(hù)門診，這個(gè)問(wèn)題卻竟然能夠通過(guò)特色的線上管理很好地應(yīng)對(duì)，讓張先生平時(shí)的日常管理也不再孤單。不同于其他的線上管理App，張先生不需要付費(fèi)跟醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通，但問(wèn)題卻總能恰當(dāng)?shù)亟o予解決。照護(hù)門診的線上管理師能夠解答張先生大多數(shù)的一般性問(wèn)題，她們的耐心、細(xì)致和專業(yè)素養(yǎng)，讓張先生感到線上照護(hù)師經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)和良好的培訓(xùn)。如果遇到醫(yī)療相關(guān)的問(wèn)題時(shí)，線上照護(hù)師會(huì)轉(zhuǎn)述給專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，并及時(shí)給他反饋。通過(guò)設(shè)立專門的線上照護(hù)師解決了醫(yī)護(hù)人員難于全身心投入線上管理的困境，又從協(xié)調(diào)機(jī)制上保證了線上管理的質(zhì)量，真是一舉兩得。

通過(guò)手機(jī)App、公眾號(hào)等媒介，張先生體會(huì)到在血糖管理以外，線上管理也可以有很多的不同的方式幫助他控制糖尿病。以前，張先生用過(guò)其他的血糖管理app，一般都圍繞著血糖測(cè)量而展開(kāi)，就算有溝通功能，通常也是在不斷督促他測(cè)量測(cè)量再測(cè)量，一旦血糖波動(dòng)，永遠(yuǎn)是“加藥、少吃、多運(yùn)動(dòng)”，久而久之這種為了測(cè)而測(cè)的管理讓張先生敬而遠(yuǎn)之。共同照護(hù)門診的線上管理讓張先生體會(huì)到線上管理的深度。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)上傳，這可以說(shuō)是最基本的功能了。但讓他覺(jué)得不可思議的是，就像在門診看病過(guò)程中一樣，線上管理師關(guān)注的不僅是表面上血糖的變化或者單純藥物的劑量調(diào)整，而是通過(guò)血糖波動(dòng)不斷地讓他在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等各個(gè)方面進(jìn)行思考，幫助他分析在不同情況下，血糖波動(dòng)背后可能的具體原因，也是賦能的過(guò)程。終于，張先生不再是為了測(cè)而測(cè)，對(duì)于監(jiān)測(cè)的結(jié)果，現(xiàn)在哪怕讓他自己分析，他也能說(shuō)出個(gè)一二三了。而且，因?yàn)槌缘钠嗫赡墚a(chǎn)生的血糖波動(dòng)，現(xiàn)在張先生會(huì)有意識(shí)地關(guān)注血糖變化，并通過(guò)血糖測(cè)量結(jié)果調(diào)整進(jìn)餐量、運(yùn)動(dòng)量，而這些都多虧了線上管理師的不斷跟蹤和指導(dǎo)。

對(duì)于一些行為存在的惰性，線上管理師也都不遺余力地促使張先生實(shí)現(xiàn)改變，總的來(lái)說(shuō)是溫和而且有效的。平時(shí)里幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)，線上管理師通過(guò)不斷問(wèn)詢，跟他一道分析、探討不能運(yùn)動(dòng)的障礙是來(lái)自于身體、時(shí)間或是思想準(zhǔn)備欠缺，當(dāng)他表示工作繁忙難以安排時(shí)間的時(shí)候，線上管理師仍以鼓勵(lì)的方式讓他嘗試從上下班騎車代步開(kāi)始關(guān)注可能的運(yùn)動(dòng)形式，并且提前告訴他開(kāi)始規(guī)律運(yùn)動(dòng)后可能發(fā)生的身體變化，提前應(yīng)對(duì)；有的時(shí)候線上管理師則會(huì)給張先生明確的計(jì)劃，例如在沒(méi)能堅(jiān)持飲食管理的時(shí)候，耐心地建議他通過(guò)每天減少一頓飯的主食量來(lái)實(shí)現(xiàn)部分的飲食控制，并且通過(guò)安排下一次的溝通回訪了解他是否在這方面遇到了新的阻礙。照護(hù)門診在血糖管理之外，通過(guò)遠(yuǎn)程媒介還能夠在其他方面給予張先生有效的幫助，這才是真正意義上的線上管理。

就這樣周而復(fù)始，一年來(lái)，張先生在照護(hù)門診與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不斷接觸，又在平時(shí)受到線上管理的持續(xù)關(guān)懷。交流越來(lái)越多，體會(huì)越來(lái)越深，張先生慢慢能感覺(jué)到，他是自我管理的主人，越發(fā)地主動(dòng)思考，找出生活方式的缺陷并在團(tuán)隊(duì)的幫助下逐一改正。現(xiàn)在，盡管血糖控制持續(xù)維持改善，但張先生發(fā)現(xiàn)這點(diǎn)并不是最重要的，問(wèn)題的關(guān)鍵是他能夠了解到他為什么能夠控制好。在血糖、血脂、體重的改善背后，心境、認(rèn)知、能力的變化更重要，而這些都是共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)帶給他的無(wú)形財(cái)富。所以張先生想共同照護(hù)門診關(guān)注和改變的，不僅僅是表象，而是讓糖尿病發(fā)生發(fā)展的問(wèn)題所在。細(xì)致入微、促進(jìn)行為改變，并且給張先生持續(xù)支持應(yīng)該是這個(gè)團(tuán)隊(duì)真正努力的方向，而他也確實(shí)體會(huì)到，通過(guò)身心狀態(tài)的促進(jìn)和改觀，控制糖尿病不再是一句難以實(shí)現(xiàn)的空話。

北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)模式通過(guò)不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，將糖尿病教育融入有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式管理，實(shí)現(xiàn)了線上+線下管理的協(xié)調(diào)配合，調(diào)動(dòng)了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評(píng)。

辛某某：門診團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員都很好！給我印象深刻的是你們不但在門診時(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，在平時(shí)也能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)和患者保持聯(lián)系，并及時(shí)關(guān)注和指導(dǎo)病人，給患者的感覺(jué)就像是，你們隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)在患者的身邊。

周某某：李昂醫(yī)生總是那么耐心細(xì)微，讓病人感到很溫暖。其他醫(yī)護(hù)人員也很耐心，是你在任何一家醫(yī)院看病所很難感受到的。今天還意外接觸了小郭運(yùn)動(dòng)護(hù)理師，得到了不少運(yùn)動(dòng)知識(shí)。一并感謝 。

崔某某：共同照護(hù)是個(gè)特別好的看病平臺(tái)，我是有16年糖尿病的患者，平時(shí)每次看病都要早四點(diǎn)多排隊(duì)，很辛苦。現(xiàn)在非常方便。感謝北大一院的領(lǐng)導(dǎo)和大夫們給病人創(chuàng)造這么好的治療條件，大夫們的耐心解答和各種方便的檢查使我們這些老病號(hào)再也不觸看病了，身體也就控制的好多了，謝謝。

未來(lái)，北大醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)仍然會(huì)堅(jiān)持以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的、以患者為中心的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略，融入創(chuàng)造性的技術(shù)手段，不斷提升口碑、提高管理質(zhì)量。對(duì)于慢病管理而言，這可能就是最佳的應(yīng)對(duì)之道了。

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