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第十章 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸, 范圍包含周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)的檢查，其方法包括肌電圖(electromyography，EMG)、神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、特殊檢查、誘發(fā)電位(evoked potential，EP)檢查，還包括低頻電診斷(low frequency electrodiagnosis)：即直流-感應(yīng)電診斷(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)和強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)(intensity-time curve)檢查等。神經(jīng)電生理檢查在診斷及評(píng)估神經(jīng)和肌肉病變時(shí)，起著非常關(guān)鍵的作用，同時(shí)也是康復(fù)評(píng)定的重要內(nèi)容和手段之一。 第一節(jié) 概述 從神經(jīng)電生理的角度來(lái)看人體內(nèi)各種信息傳遞都是通過(guò)動(dòng)作電位傳導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)說(shuō)，動(dòng)作電位的產(chǎn)生是由于刺激了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，沖動(dòng)又通過(guò)神經(jīng)肌肉接頭到達(dá)肌肉，從而產(chǎn)生肌肉復(fù)合動(dòng)作電位;對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)來(lái)說(shuō)，電位是通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生，并且沿著神經(jīng)干傳導(dǎo)；而肌電圖分析的是靜息狀態(tài)或隨意收縮時(shí)骨骼肌的電特征。 一、神經(jīng)肌肉電生理特性 （一）靜息跨膜電位 細(xì)胞膜將細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液隔離開(kāi)，細(xì)胞內(nèi)液鉀離子濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氯離子和鈉離子濃度，胞內(nèi)液較胞外液含有更多的負(fù)電荷，造成膜內(nèi)外存在一定的電位差，而且細(xì)胞內(nèi)相對(duì)細(xì)胞外更負(fù)，這種電位差即為靜息跨膜電位(resting membrane potential)。人類(lèi)骨骼肌的靜息跨膜電位是-90mV。在正常情況下，離子流人和流出量基本相等，維持一種電平衡，而這種平衡的維持，需要有鈉鉀泵存在，所以靜息電位，又稱(chēng)為鉀離子的電-化學(xué)平衡電位。 （二）動(dòng)作電位 神經(jīng)系統(tǒng)的各種信息，是通過(guò)動(dòng)作電位傳導(dǎo)。在靜息期，鉀離子可以自由通過(guò)細(xì)胞膜，鈉離子則不能。當(dāng)細(xì)胞受到刺激時(shí)，細(xì)胞膜就進(jìn)行一次去極化，此時(shí)，鈉離子通道打開(kāi)，通透性明顯提高，鈉離子大量流入細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞進(jìn)一步去極化，當(dāng)鈉離子去極化達(dá)到臨界水平即閾值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)動(dòng)作電位(action potential)。隨后，鉀離子通透性增加，而鈉離子通透性則逐漸降低，使動(dòng)作電位突然下降到靜息水平，使膜超極化，隨后再緩慢回到靜息電位水平，完成一個(gè)復(fù)極化周期，這就形成了動(dòng)作電位產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)。軸索處產(chǎn)生的動(dòng)作電位，沿著軸索向兩端擴(kuò)散，在有髓神經(jīng)纖維上，動(dòng)作電位只在郎飛結(jié)之間跳躍式傳播，而在無(wú)髓神經(jīng)纖維上，則是持續(xù)緩慢向外擴(kuò)散。 （三）容積傳導(dǎo) 不論神經(jīng)傳導(dǎo)或針電極肌電圖，其記錄電極所記錄到的電位都是細(xì)胞內(nèi)電位經(jīng)過(guò)細(xì)胞外體液和周?chē)M織傳導(dǎo)而來(lái)的，這種傳導(dǎo)方式叫容積傳導(dǎo)(volume conduction)，容積傳導(dǎo)又根據(jù)其電位發(fā)生源和記錄電極之間的距離遠(yuǎn)近分為近場(chǎng)電位(near-field potential)和遠(yuǎn)場(chǎng)電位(far-field potential)，神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖記錄的都是近場(chǎng)電位，誘發(fā)電位記錄的是遠(yuǎn)場(chǎng)電位。在神經(jīng)電生理檢查中，凡是向上的波均被稱(chēng)為負(fù)相波；向下的波均被稱(chēng)為正相波。當(dāng)容積傳導(dǎo)的這種近場(chǎng)電位接近，通過(guò)并且離開(kāi)記錄電極下面時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)典型的三相波(圖10-1A)，多數(shù)感覺(jué)神經(jīng)或混合神經(jīng)電位都具有這種典型三相波；當(dāng)容積傳導(dǎo)的這種近場(chǎng)電位位于記錄電極下面時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)典型的雙相波，負(fù)相在先，正相在后，這也是常規(guī)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)中記錄到的典型波形(圖10-1B)。 圖10-1 容積傳導(dǎo)波形圖 二、儀器與設(shè)備 肌電圖誘發(fā)電位檢查儀的主要組成部分包括電極、放大器、顯示器、揚(yáng)聲器、記錄器、刺激器以及存儲(chǔ)各種數(shù)據(jù)的部件。肌電圖電極是收集電信號(hào)的部分，分為針電極和表面電極兩類(lèi)。針電極是傳統(tǒng)的常規(guī)電極，有 同心圓針電極、雙極同心圓針電極、單極針電極或單纖維針電極，臨床上最常用的是同心圓針電極，它主要記錄電極周?chē)邢薹秶鷥?nèi)的運(yùn)動(dòng)單位電位的總和；表面電極記錄到電極下較大范圍內(nèi)電活動(dòng)的總和，常用于神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、誘發(fā)電位的檢查、表面肌電圖等。放大器是一臺(tái)儀器最關(guān)鍵部分，前置放大器應(yīng)當(dāng)噪聲低，阻抗高，共模抑制比高。噪聲低則易于檢出纖顫電位和誘發(fā)電位，阻抗高則波形失真小，共模抑制比高則抗干擾能力強(qiáng)，放大器要求頻帶寬(20～5000Hz)，高低截止頻率均可調(diào)。顯示器中陰極射線(xiàn)管是很重要的組成部分，由于它可以無(wú)限制地反映頻率的變化，以便分析運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限、波幅和波形。肌肉動(dòng)作電位的音調(diào)有特異性，因此在進(jìn)行肌電圖測(cè)定時(shí)，應(yīng)用揚(yáng)聲器辨別各種自發(fā)電位和肌電活動(dòng)的聲音特點(diǎn)，對(duì)分析診斷很有幫助。 三、電生理檢查的基本要求 通常在進(jìn)行檢查以前，肌電圖醫(yī)生必須充分了解病人病史，進(jìn)行有針對(duì)性的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，以便對(duì)病人診斷有一個(gè)大概估計(jì)。然后計(jì)劃病人應(yīng)作哪些項(xiàng)目的檢查，查哪些神經(jīng)和肌肉，在檢查時(shí)，要注重根據(jù)病人具體情況，調(diào)整檢查內(nèi)容，而不能對(duì)所有的病人都遵循某一特定模式，也就是說(shuō)對(duì)病人檢查一定要個(gè)體化，以期達(dá)到最后的目的。電生理檢查是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)、技術(shù)要求很?chē)?yán)格、并且和臨床結(jié)合非常緊密的檢查，其結(jié)果的準(zhǔn)確性將直接影響到最后的診斷，而要保證結(jié)果準(zhǔn)確的首要前提就是要有嚴(yán)格、規(guī)范化的操作。 神經(jīng)電生理檢查實(shí)驗(yàn)室要求噪聲低，光線(xiàn)柔和，安靜舒適，不要讓病人產(chǎn)生恐懼感。房間要遠(yuǎn)離電源，肌電圖機(jī)器電源插頭最好用單一的，不和其它機(jī)器插在一起。檢查之前要向病人解釋該檢查的過(guò)程、目的，有無(wú)疼痛，需要病人作哪些配合。檢查時(shí)，要求病人要充分放松，舒適體位，充分暴露所要查的肢體。另外，檢查室的室溫最好保持在28℃～30℃，而患者的肢體溫度最好保持在32℃以上，這是檢查結(jié)果準(zhǔn)確的一個(gè)首要前提。 第二節(jié) 神經(jīng)肌電圖檢查 神經(jīng)肌電圖簡(jiǎn)稱(chēng)肌電圖(electromyography，EMG)，它可以對(duì)肌細(xì)胞在各種功能狀態(tài)下的生物電活動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)分析，判斷脊髓前角細(xì)胞、軸索、神經(jīng)肌肉接頭、肌纖維的各種功能狀態(tài)，還可以通過(guò)對(duì)軀體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)激發(fā)電位及視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)激發(fā)電位的檢查分析，了解運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維通路及病變部位，對(duì)神經(jīng)肌肉作出定性、定位的診斷和功能評(píng)定。 一、肌電圖檢查 肌電圖是將針電極插入肌肉記錄電位變化的一種電生理檢查。通過(guò)觀(guān)察肌肉的電活動(dòng)了解下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，即脊髓前角細(xì)胞、周?chē)窠?jīng)（根、叢、干、支）、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。肌肉放松時(shí)，針電極所記錄到的電位叫自發(fā)電位(spontaneous activity)。插入或移動(dòng)針極時(shí)所記錄到的電位叫插入電位(insertional activity)。當(dāng)肌肉隨意收縮時(shí)所記錄到的電位叫運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit action potentials，MUAPs)。運(yùn)動(dòng)單位是由一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與所支配的全部肌纖維共同組成的，是肌肉隨意收縮時(shí)的最小功能單位。正常肌肉放松時(shí)不能檢測(cè)到電活動(dòng)，但在隨意收縮時(shí)就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位。在運(yùn)動(dòng)單位受累時(shí)，靜息的肌肉可出現(xiàn)多種電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位可出現(xiàn)異常波形和電活動(dòng)模式，我們可根據(jù)這些肌電圖的表現(xiàn)推測(cè)病變的性質(zhì)、部位、程度，但肌電圖檢查畢竟是臨床輔助檢查，應(yīng)將肌電圖結(jié)果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及病史和其他檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)共同分析。在進(jìn)行針電極肌電圖檢查時(shí)，檢查者對(duì)每塊所檢查肌肉的體表定位、激活方式和神經(jīng)支配都要了如指掌。為此，這里先介紹一些常用肌肉解剖定位和進(jìn)針部位。 （一）常用肌肉解剖定位和進(jìn)針部位 1．第一背側(cè)骨間?。▓D10-2） 圖10-2 第一背側(cè)骨間肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：手呈中立位置，腕橫紋與第二掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)傾斜進(jìn)針。 （3）激活方式：示指外展。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針不宜過(guò)深，可能進(jìn)入拇收肌。 （5）臨床意義：尺神經(jīng)深支運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)時(shí)，可于該肌記錄。尺神經(jīng)在腕部、肘部及C8～T1神經(jīng)根有損害時(shí)，可出現(xiàn)此肌肉異常。 2．小指展?。▓D10-3） 圖10-3 小指展肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：在小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)和腕橫紋的中點(diǎn)進(jìn)針。 （3）激活方式：外展小指。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針過(guò)深可能進(jìn)入小指對(duì)掌肌或蚓狀肌。 （5）臨床意義：在尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)中，常以該肌作為記錄肌肉。尺神經(jīng)在腕部、肘部及C8～T1神經(jīng)根有損害時(shí)，可出現(xiàn)此肌肉異常。 3．拇短展肌（圖10-4） 圖10-4 拇短展肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：正中神經(jīng)(內(nèi)側(cè)頭)，內(nèi)側(cè)束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：掌心向上，第一掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)和腕掌關(guān)節(jié)之間連線(xiàn)的中點(diǎn)進(jìn)針。 （3）激活方式：拇指外展。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針過(guò)深可能進(jìn)入拇對(duì)掌肌，過(guò)于偏內(nèi)側(cè)會(huì)進(jìn)入拇短屈肌。 （5）臨床意義：在正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)中，常以該肌作為記錄肌肉。在腕管綜合征、臂叢內(nèi)側(cè)束、下干及C8～T1神經(jīng)根損害時(shí)，此肌可出現(xiàn)異常。 4．指總伸?。▓D10-5） 圖10-5 指總伸肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：后骨間神經(jīng)，橈神經(jīng)，后束，中干，下干和C7、C8神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：掌心向下，前臂背側(cè)中、上1／3處，尺、橈骨之間進(jìn)針。 （3）激活方式：背伸掌指關(guān)節(jié)。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太靠橈側(cè)可能進(jìn)入橈側(cè)腕伸肌，太靠尺側(cè)可能進(jìn)入尺側(cè)腕伸肌。 （5）臨床意義：在橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)時(shí)，常于該肌記錄。在橈神經(jīng)任何部位損害如腋部、橈神經(jīng)溝處和后骨間神經(jīng)處，均可出現(xiàn)此肌肉異常。 5．旋前圓?。▓D10-6） 圖10-6旋前圓肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：正中神經(jīng)，外側(cè)束，上干，中干和C6～C7神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：前臂旋前，掌心向上，肱骨內(nèi)上髁與肱二頭肌腱連線(xiàn)以遠(yuǎn)約兩指寬處進(jìn)針。 （3）激活方式：前臂旋前。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太靠橈側(cè)可能扎到肱橈肌，太靠尺側(cè)可能扎到橈側(cè)腕屈肌上。 （5）臨床意義：在臂叢外側(cè)束、C6～C7神經(jīng)根損害時(shí)，此肌可出現(xiàn)異常。 6．肱二頭?。▓D10-7） 圖10-7 肱二頭肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)，外側(cè)束，上干，和C5～C6神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：上臂中1／2處肌肉最豐滿(mǎn)處進(jìn)針。 （3）激活方式：前臂旋后時(shí)屈曲肘關(guān)節(jié)。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太靠遠(yuǎn)端可能扎到肱肌。 （5）臨床意義： C6神經(jīng)根代表肌，在肌皮神經(jīng)、外側(cè)束和C5～C6神經(jīng)根損害時(shí)，此肌肉可有異常。 7．三角?。▓D10-8） 圖10-8 三角肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：腋神經(jīng)，臂叢后束，上干，和C5～C6神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：肩峰與三角肌粗隆連線(xiàn)中點(diǎn)處進(jìn)針。 （3）激活方式：上臂外展。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太靠遠(yuǎn)端可能扎到肱肌。 （5）臨床意義：腋神經(jīng)及C5～C6神經(jīng)根損害時(shí)，此肌肉可有異常。 8． 趾短伸?。▓D10-9） 圖10-9 趾短伸肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和L5、S1神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：外踝遠(yuǎn)端三橫指處。 （3）激活方式：背伸足趾。 （4）注意事項(xiàng)：此肌肉表淺，宜淺進(jìn)針。 （5）臨床意義：在腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)中，常以該肌作為記錄肌肉。 9．脛前?。▓D10-10） 圖10-10 脛前肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和L4、L5神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：脛骨結(jié)節(jié)下四橫指，脛骨嵴外側(cè)一指寬處進(jìn)針。 （3）激活方式：踝背伸。 （4）注意事項(xiàng)：此肌肉表淺，進(jìn)針太深會(huì)扎到趾長(zhǎng)伸肌。 （5）臨床意義：在腓深神經(jīng)、腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和L4、L5神經(jīng)根損害時(shí)，此肌肉出現(xiàn)異常。 10．腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（圖10-11） 圖10-11 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：脛神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和S1、、S2神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：在小腿內(nèi)側(cè)，腘窩皺褶下約一手寬處進(jìn)針。 （3）激活方式：踝跖屈。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太深會(huì)扎到趾長(zhǎng)屈肌或比目魚(yú)肌。 （5）臨床意義：：脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和S1、、S2神經(jīng)根損害時(shí)，此肌肉出現(xiàn)異常。 11．股內(nèi)側(cè)?。▓D10-12） 圖10-12股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)針部位 （1）神經(jīng)支配：股神經(jīng)，腰叢和L2、L3、L4神經(jīng)根。 （2）進(jìn)針部位：在大腿前面，臏骨內(nèi)上角上方4指寬處進(jìn)針。 （3）激活方式：伸膝、屈髖上抬下肢。 （4）注意事項(xiàng)：進(jìn)針太靠后會(huì)扎到縫匠肌，進(jìn)針太靠前會(huì)扎到股直肌。 （5）臨床意義：：股神經(jīng)、腰叢和L2、L3、L4神經(jīng)根損害時(shí)，此肌肉出現(xiàn)異常。 （二）正常肌電圖 做針極肌電圖檢查時(shí)，對(duì)于每一塊需要檢查的肌肉，通常分四個(gè)步驟來(lái)觀(guān)察：①插入電活動(dòng)：將記錄針插入肌肉時(shí)所引起的電位變化；②放松時(shí)：觀(guān)察肌肉在完全放松時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)；③輕收縮時(shí)：觀(guān)察運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限、波幅、位相和發(fā)放頻率；④大力收縮時(shí)：觀(guān)察運(yùn)動(dòng)單位電位募集類(lèi)型。 1．插入電活動(dòng) （1）插入電位：在針電極插入肌肉或在肌肉內(nèi)移動(dòng)時(shí)，因針的機(jī)械刺激，導(dǎo)致的肌纖維去極化，而產(chǎn)生的短促電活動(dòng)，即為插入電位。正常的插入電位持續(xù)短暫，多在針停止移動(dòng)后持續(xù)時(shí)間不超過(guò)300ms（圖10-13A）。 （2）終板噪聲：針極插到肌肉運(yùn)動(dòng)終板附近時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則電位，波幅10～40μV，發(fā)放頻率為每秒20～40Hz，并聽(tīng)到海嘯樣聲音，為終極噪聲，病人訴說(shuō)進(jìn)針處疼痛，將針稍退出疼痛即消失(圖10-13B)。 圖10-13 插入電活動(dòng) 2．電靜息 肌肉完全放松時(shí)，不出現(xiàn)肌電活動(dòng), 顯示器上呈一條平線(xiàn)。 3．輕收縮時(shí)肌電圖 肌肉輕收縮時(shí)可記錄到運(yùn)動(dòng)單位電位。由于運(yùn)動(dòng)單位本身結(jié)構(gòu)、空間排列和興奮程序不同，可記錄到不同形狀、時(shí)限、及不同波幅的電位。運(yùn)動(dòng)單位的分析主要有3個(gè)參數(shù)：時(shí)限、波幅、位相，此外還有穩(wěn)定性和發(fā)放頻率。 （1）運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限測(cè)量：指運(yùn)動(dòng)單位變化的總時(shí)間，即自第一個(gè)相偏離基線(xiàn)開(kāi)始，至最后一個(gè)相回歸基線(xiàn)止。它反應(yīng)了一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位里不同肌纖維同步興奮的程度。不同部位肌肉和不同年齡的運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限差別很大，一般為4～13ms，不超過(guò)15ms（圖10-14A）。 （2）運(yùn)動(dòng)單位電位波幅測(cè)量：波幅代表肌纖維興奮時(shí)所產(chǎn)生的動(dòng)作電位幅度的總和。一般取峰-峰電壓值計(jì)算波幅，即最大負(fù)峰和最大正峰之間的電位差，單位為mV。運(yùn)動(dòng)單位電位的波幅變異甚大，主要取決于電極與運(yùn)動(dòng)單位的距離及活動(dòng)纖維的密度，正常情況下，一般不超過(guò)4mV（圖10-14B）。 （3）運(yùn)動(dòng)單位電位位相測(cè)量：是檢測(cè)運(yùn)動(dòng)單位不同肌纖維放電的同步性，測(cè)量運(yùn)動(dòng)單位的位相時(shí)，一般是由電位跨越基線(xiàn)次數(shù)再加1而得到。正常的運(yùn)動(dòng)單位電位為雙相或三相， 4相及以上稱(chēng)多相電位,正常約占5％～10%，但不同的肌肉差異較大（圖10-14C）。 圖10-14 運(yùn)動(dòng)單位的分析 4．運(yùn)動(dòng)單位電位募集和發(fā)放類(lèi)型（圖10-15） （1）單純相：輕度用力時(shí),只有幾個(gè)運(yùn)動(dòng)單位參加收縮,肌電圖上表現(xiàn)為孤立的單個(gè)電位。 （2）混合相：中度用力收縮時(shí)，募集的運(yùn)動(dòng)單位增多，有些運(yùn)動(dòng)單位電位互相密集不可區(qū)分，有些區(qū)域仍可見(jiàn)到單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位。 （3）干擾相：最大用力收縮時(shí)，肌纖維募集更多，放電頻率增高，致使運(yùn)動(dòng)單位電位重疊在一起無(wú)法分辨單個(gè)電位。 圖10-15 正常人肌肉不同程度用力時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集現(xiàn)象圖 （三）異常肌電圖 肌電圖異常包括：插入電位延長(zhǎng)或消失；靜息時(shí)肌肉出現(xiàn)的自發(fā)電活動(dòng)如纖顫電位、正銳波、復(fù)雜重復(fù)放電等；主動(dòng)輕度收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、位相和發(fā)放頻率有異常；大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位有異常的募集。 1．插入電位改變 常見(jiàn)的有插入電位延長(zhǎng)，即針電極插入時(shí)電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)300ms，則為插入延長(zhǎng)。其延長(zhǎng)的電活動(dòng)可以以正銳波、肌強(qiáng)直電位、復(fù)雜重復(fù)放電等形式出現(xiàn)，插入電位延長(zhǎng)多見(jiàn)于神經(jīng)源性疾病，在多發(fā)性肌炎也可見(jiàn)到。但肌肉纖維化后，插入電位可減少或消失。 2．纖顫電位(fibrillation potentials) 為肌肉放松時(shí)肌纖維自發(fā)收縮產(chǎn)生的電位，是一種起始為正相波而后為負(fù)相波的雙相波，時(shí)程為1～5ms，波幅為20～200μV，發(fā)放頻率比較規(guī)則，多為每秒0．5～10Hz，有時(shí)高達(dá)30Hz（圖10-16A）。在肌電圖檢查時(shí)，除了在顯視器上可以看到起始為正相而后負(fù)相的雙相波外，還可以同時(shí)聽(tīng)到像雨點(diǎn)落到屋頂瓦片上的聲音。一塊肌肉上出現(xiàn)兩處以上的纖顫電位，就應(yīng)該考慮是病理性的。出現(xiàn)纖顫電位通常多代表是神經(jīng)源性損害，但也可見(jiàn)于肌炎、肌纖維破壞，低鉀或高鉀血癥等。 3．正銳波(正尖波)(positive sharp waves) 正銳波是一個(gè)起始部為正相，繼之伴隨出現(xiàn)一個(gè)時(shí)限較寬、波幅較低的負(fù)相波。它可以伴隨插入電位出現(xiàn)，也可以自發(fā)發(fā)放，其波幅變化范圍較大，從10～100μV，有時(shí)可達(dá)3mV，同纖顫電位一樣，它的發(fā)放頻率比較規(guī)則，介于每秒0. 5～10Hz，有時(shí)達(dá)30Hz(圖10-16B)。在肌電圖檢查時(shí)，可發(fā)出比較鈍的爆米花聲。正銳波出現(xiàn)的意義與纖顫電位相同。 4．復(fù)雜重復(fù)放電(complex repetitive discharges，CRD) 又叫肌強(qiáng)直樣放電或怪樣電位，是一組失神經(jīng)肌纖維的循環(huán)放電， 在肌電圖檢查時(shí)，它表現(xiàn)為突發(fā)突止，頻率為20—150Hz，波幅為50～500μV，規(guī)律出現(xiàn)，每次發(fā)放的形態(tài)基本一致(圖10-16C)，并且會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的像機(jī)關(guān)槍樣的聲音。它可以在神經(jīng)源性損害或肌源性損害中出現(xiàn)，但通常它的出現(xiàn)多提示病變進(jìn)入慢性過(guò)程。 5．肌強(qiáng)直電位(myotonic discharges) 肌強(qiáng)直電位指針電極插入或移動(dòng)時(shí)瞬間激發(fā)的高頻放電，可以是正銳波樣或纖顫電位樣放電，波幅和頻率變化較大，波幅可時(shí)大時(shí)小，電位可突然出現(xiàn)，或突然消失，稱(chēng)為肌強(qiáng)直樣電位（圖10-16D）。檢查時(shí)，可以聽(tīng)到典型的飛機(jī)俯沖樣聲音，多見(jiàn)于肌強(qiáng)直性疾病和少數(shù)神經(jīng)源性損害和肌源性損害病變。 6．束顫電位(fasciculation potential) 束顫電位是指一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位里全部或部分肌纖維的不隨意自發(fā)放電,頻率低，常為2～3Hz，節(jié)律不規(guī)則 (圖10-16E)。束顫電位的出現(xiàn)常見(jiàn)于前角細(xì)胞病變，但10％的正常人可出現(xiàn)良性束顫電位，所以束顫電位要與纖顫電位、正銳波同時(shí)存在時(shí)才有病理意義。 圖10-16 自發(fā)電位 7．輕度收縮時(shí)的異常肌電圖 （1）運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限和波幅改變：①時(shí)限延長(zhǎng)、波幅增高又稱(chēng)巨大電位，見(jiàn)于前角細(xì)胞病變和陳舊性周?chē)窠?jīng)損傷，提示神經(jīng)再生時(shí)新生軸突分枝增加致所支配的肌纖維增多（圖10-17A）；②時(shí)限縮短、波幅降低又稱(chēng)小電位，見(jiàn)于肌源性損害的病變(圖10-17B)。 （2）多相電位數(shù)量增多：按波形特點(diǎn)可分①短棘波多相電位，時(shí)限短(<3ms)，波幅不等(<300~500μV)，見(jiàn)于肌源性損害的病變及神經(jīng)再生早期，又稱(chēng)新生電位（圖10-17C）；②群多相，位相多，波幅高，時(shí)限可達(dá)30ms，又稱(chēng)復(fù)合電位，意義與巨大電位相同(圖10-17D)。 圖10-17 輕度收縮時(shí)的異常肌電圖 8．大力收縮時(shí)的異常肌電圖 （1）募集減少：在大力收縮時(shí)，可以很清楚地看到每個(gè)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，即募集相減少或稱(chēng)單純相（圖10-18A），這是由于發(fā)放電位的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，而僅有很少一部分具有功能的運(yùn)動(dòng)單位參與發(fā)放電位，多見(jiàn)于神經(jīng)源性損害的病變。 （2）早期募集現(xiàn)象：輕收縮即可出現(xiàn)由短時(shí)限、低波幅運(yùn)動(dòng)單位電位組成的相互重疊的募集現(xiàn)象叫早期募集現(xiàn)象或病理干擾相（圖10-18B）。這是由于運(yùn)動(dòng)單位肌纖維數(shù)量減少，參與放電的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增多所致，多見(jiàn)于肌源性損害的病變。 圖10-18 大力收縮時(shí)的各種不同的募集現(xiàn)象圖 （四）常見(jiàn)病變異常肌電圖類(lèi)型 在肌電圖檢查時(shí)，我們可以根據(jù)自發(fā)電位出現(xiàn)的情況、運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)、發(fā)放頻率和募集形式來(lái)判斷病變性質(zhì)、程度和預(yù)后。以下是一些常見(jiàn)病變異常肌電圖類(lèi)型。 1．周?chē)窠?jīng)病變及損傷 （1）急性軸索損害：2～3周后，插入電位延長(zhǎng)，肌肉放松時(shí)，可見(jiàn)大量正尖纖顫電位，輕收縮時(shí)，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)保持正常，當(dāng)大力收縮時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。當(dāng)損害后1周內(nèi)作肌電圖檢查，未見(jiàn)自發(fā)電位，僅出現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少，所以急性周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，過(guò)早作肌電圖檢查，意義不大。 （2）慢性軸索損害：插入電位延長(zhǎng)，正尖纖顫電位明顯減少或消失，有的患者出現(xiàn)復(fù)雜重復(fù)放電，主動(dòng)輕用力時(shí)出現(xiàn)時(shí)限增寬、波幅高的運(yùn)動(dòng)單位電位，即大電位，重用力時(shí)募集相減少。一旦出現(xiàn)復(fù)雜重復(fù)放電或大電位，就標(biāo)志著病程已經(jīng)幾個(gè)月或幾年，進(jìn)入慢性期。 （3）以脫髓鞘為主的周?chē)窠?jīng)病變：插入電位不延長(zhǎng)，無(wú)自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位形態(tài)正常，但募集相減少。主要靠神經(jīng)傳導(dǎo)檢查來(lái)確定。 2．脊髓前角細(xì)胞病變 可有插入電位延長(zhǎng)，有正尖纖顫電位電位，常見(jiàn)束顫電位，輕收縮時(shí)，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬，波幅高，常有巨大電位，多相波多，大力收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，呈高頻發(fā)放的單純相。 3．肌源性損害病變 (1) 急性肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短，波幅減小，多相電位增多，大力收縮時(shí)，可出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。 (2)慢性肌源性損害：可有小的纖顫電位，有長(zhǎng)時(shí)限、高波幅多相運(yùn)動(dòng)單位電位與短時(shí)限、低波幅多相運(yùn)動(dòng)單位電位同時(shí)存在，大力收縮時(shí)，可出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。 總之，神經(jīng)源性損害的肌電圖表現(xiàn)為寬大電位及單純相，而肌源性損害的肌電圖表現(xiàn)為矮小電位及早期募集現(xiàn)象。 二、神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定 神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定是一種客觀(guān)的定量檢查。神經(jīng)受電刺激后能產(chǎn)生興奮性及傳導(dǎo)性，而這種傳導(dǎo)具有一定的方向性，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維將興奮沖動(dòng)傳向遠(yuǎn)端肌肉，即離心傳導(dǎo)；感覺(jué)神經(jīng)纖維將沖動(dòng)傳向中樞，即向心傳導(dǎo)。利用此特征我們應(yīng)用脈沖電流刺激運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)，來(lái)測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，判定神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能，借以協(xié)助診斷周?chē)窠?jīng)病變的存在及發(fā)生部位。 （一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)研究的是運(yùn)動(dòng)單位的功能和整合性。通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的研究可以評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，并為進(jìn)一步作針電極肌電圖檢查提供準(zhǔn)確的信息。 1．測(cè)定和計(jì)算方法：通過(guò)對(duì)神經(jīng)干上遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)超強(qiáng)刺激后，在該神經(jīng)所支配的遠(yuǎn)端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的混合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential，CMAP)，又通過(guò)對(duì)此動(dòng)作電位波幅、潛伏時(shí)和時(shí)限分析，來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。 兩刺激點(diǎn)間距離(mm) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s) ＝ 該段神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間(ms) 以正中神經(jīng)為例：記錄電極為拇短展肌，在正中神經(jīng)腕部刺激，CMAP潛伏時(shí)為3.5ms，肘部刺激，CMAP潛伏時(shí)為7.6ms，測(cè)出兩刺激點(diǎn)距離為230mm，則正中神經(jīng)腕-肘的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為230／（7.6-3.5）=56.1m／s（圖10-19）。 圖10-19 正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 2．技術(shù)要求 （1）刺激電流強(qiáng)度：刺激電流強(qiáng)度隨測(cè)定神經(jīng)的部位、病損程度而異。一般均需超強(qiáng)刺激。但有神經(jīng)病變時(shí)，應(yīng)注意電流增強(qiáng)時(shí)有無(wú)容積傳導(dǎo)及神經(jīng)側(cè)支生長(zhǎng)致神經(jīng)異常支配的可能。 （2）刺激電極：使用雙極表面電極，兩極間距2～3 cm。刺激神經(jīng)時(shí)，應(yīng)將兩極置于神經(jīng)干上并使陰極朝向記錄電極。 （3）記錄電極：一般使用表面電極放在肌腹上紀(jì)錄，能獲取電極下較大范圍的電活動(dòng)，對(duì)于肌肉萎縮嚴(yán)重者，要使用針電極記錄。 （4）記錄技術(shù)：肌電圖儀放大器上的電壓放大要合適，電壓放大倍數(shù)過(guò)高，波形常不完整，過(guò)低則將起始的低電壓部分消除，人為地延長(zhǎng)了潛伏時(shí)。 （5）刺激偽跡：刺激電極和記錄電極距離過(guò)近或記錄電極和參考電極之間距離過(guò)大，都會(huì)造成刺激偽跡過(guò)大；皮膚表面有汗或不干凈可導(dǎo)致阻抗過(guò)大，產(chǎn)生比較大的刺激偽跡，所以，參考電極一般放在離記錄電極3～4cm處；在放電極以前，應(yīng)該用酒精或電極膏擦干凈刺激部位的皮膚。 （6）距離測(cè)量：不同刺激點(diǎn)間距離測(cè)量的正確程度對(duì)傳導(dǎo)速度的影響較大。因此在檢查時(shí)應(yīng)避免牽拉皮膚，保持肢體位置前后的一致。 （7）溫度：檢查室的室溫要恒定，最好保持在28℃～30℃，肢體溫度保持在30℃～32℃。 （二）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)是反映沖動(dòng)在神經(jīng)干上的傳導(dǎo)過(guò)程，它研究的是后根神經(jīng)節(jié)和其后周?chē)窠?jīng)的功能狀態(tài)。 1．測(cè)定和計(jì)算方法 對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)來(lái)說(shuō)，電位是通過(guò)刺激一端感覺(jué)神經(jīng)，沖動(dòng)經(jīng)神經(jīng)干傳導(dǎo)，在感覺(jué)神經(jīng)的另一端記錄這種沖動(dòng)，此種形式產(chǎn)生的電位叫做感覺(jué)神經(jīng)電位(sensory nerve action potential，SNAP)。通常用環(huán)狀電極來(lái)測(cè)定。同運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度不同，由于沒(méi)有神經(jīng)肌肉接頭的影響，所以，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以直接由刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間的距離和潛伏時(shí)來(lái)計(jì)算。 刺激與記錄點(diǎn)間的距離（mm） 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s) ＝ 誘發(fā)電位的潛伏時(shí)(ms) 以正中神經(jīng)為例：食指刺激，腕部正中神經(jīng)記錄的SNAP潛伏時(shí)為2.6ms，測(cè)量刺激點(diǎn) 與記錄點(diǎn)間的距離為130 mm，則正中神經(jīng)食指一腕的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為130／2.6=50 m／s（圖10-20）。 圖10-20 正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定方法有兩種，即順向法及逆向法。順向法是在神經(jīng)遠(yuǎn)端刺激，在近端記錄神經(jīng)的感覺(jué)電位；逆向法是在近端刺激神經(jīng)干，在遠(yuǎn)端記錄神經(jīng)的感覺(jué)電位。逆向法記錄的波形大而清晰，臨床上比較常用。 2．技術(shù)要求 （1）感覺(jué)神經(jīng)檢查很敏感，患者不能完全放松或局部皮膚不干凈，都可導(dǎo)致基線(xiàn)不穩(wěn)，很難測(cè)到波形，所以患者要放松四肢肌肉，并用細(xì)砂紙輕擦皮膚，使阻抗減少到最低程度。記錄電極和參電極應(yīng)放在神經(jīng)干的走行上，兩點(diǎn)間距離為2～3cm，記錄電極靠近刺激器，地線(xiàn)放在記錄電極和刺激電極之間。 （2）感覺(jué)電位一般很小，所以要求儀器有較高增益及較低噪聲性能，并采用平均疊加技術(shù)，通常靈敏度應(yīng)為10～20μV／每格。 （3）通常刺激量不要太大，以防止出現(xiàn)肌肉收縮，從而產(chǎn)生肌電干擾。 （三）影響神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定因素 1．技術(shù)因素 影響神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定的技術(shù)因素，如肌電圖儀的放大倍數(shù)、掃描速度的選擇、刺激電極的極性位置、測(cè)量距離的準(zhǔn)確性等均對(duì)其有影響。 2．溫度 溫度對(duì)傳導(dǎo)速度有明顯的影響，皮膚溫度降低時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢、潛伏時(shí)延長(zhǎng)。一般認(rèn)為，溫度下降1℃，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢2～2．4 m／s，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢2 m／s。故測(cè)定前需測(cè)量皮膚溫度，低于30～32℃時(shí)，應(yīng)采用室內(nèi)調(diào)溫設(shè)備或熱水袋提高皮膚溫度，但須防止皮膚燙傷。 3．年齡 新生兒的傳導(dǎo)速度僅為成人的一半。2～5歲期間有明顯增快，接近于成人值，而超過(guò)60歲傳導(dǎo)速度又呈快速下降、波幅降低，尤其是感覺(jué)神經(jīng)更為顯著。此外，不同神經(jīng)及同一神經(jīng)不同部位的傳導(dǎo)速度不同。上肢神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比下肢快，近端神經(jīng)傳導(dǎo)速度比遠(yuǎn)端快、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)快，這與神經(jīng)纖維直經(jīng)及神經(jīng)類(lèi)型有關(guān)。 （四）常見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 1．正中神經(jīng) 正中神經(jīng)比較表淺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，多在肘部和腕部刺激，在拇短展肌記錄，腕部刺激點(diǎn)陰極距記錄電極約5cm，地線(xiàn)置于腕背上（見(jiàn)圖10-19）。逆向法感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，將環(huán)狀電極作為記錄電極放在中指或食指上，刺激電極在腕部正中神經(jīng)上距離記錄電極約13cm，陰極朝向記錄電極（見(jiàn)圖10-20）。 2．尺神經(jīng) 尺神經(jīng)干也比較表淺，尤其肘段明顯，一般在尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，肘關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90度檢查較準(zhǔn)確。常用的刺激點(diǎn)有肘上、肘下和腕部，在小指展肌記錄，腕部刺激點(diǎn)陰極距記錄電極約5cm，地線(xiàn)置于腕背上（圖10-21）。逆向法感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，將環(huán)狀電極作為記錄電極放在小指上，刺激電極在腕部尺神經(jīng)上距離記錄電極約11cm，陰極朝向記錄電極（圖10-22）。 圖10-21 尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 圖10-22 尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定 3．橈神經(jīng) 由于橈神經(jīng)的解剖特點(diǎn)所致，橈神經(jīng)不像正中神經(jīng)及尺神經(jīng)容易刺激。常用的刺激點(diǎn)有Erb氏點(diǎn)、橈神經(jīng)溝處及肘部，通常在指總伸肌或食指固有伸肌記錄（圖10-23）。逆向法感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)，記錄電極放在手背拇指和食指形成的V字型底部上，刺激電極在手背距離記錄電極約 10cm，陰極朝向記錄電極（圖10-24）。 圖10-23 橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 圖10-24 橈神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定 4．腓總神經(jīng) 常用的刺激點(diǎn)在腓總神經(jīng)腓骨小頭下及踝背，在趾短伸肌記錄，踝背刺激點(diǎn)陰極通常距離記錄點(diǎn)約7cm（圖10-25）。 圖10-25 腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 Zaozi001 5．脛神經(jīng) 刺激點(diǎn)在腘窩和內(nèi)踝，在 短展肌記錄，內(nèi)踝刺激點(diǎn)陰極通常距離記錄點(diǎn)約9cm（圖10-26），腘窩處刺激強(qiáng)度要大。 圖10-26 脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的測(cè)定 6．腓腸神經(jīng) 腓腸神經(jīng)屬于感覺(jué)神經(jīng)，逆向法檢查時(shí)記錄點(diǎn)在外踝下方稍后，刺激點(diǎn)在小腿后，距離記錄電極15cm處，陰極朝向記錄電極（圖10-27）。 圖10-27 腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的測(cè)定 （五）神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定的正常值范圍 神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定時(shí)觀(guān)察的成分有混合肌肉動(dòng)作電位的潛伏時(shí)、傳導(dǎo)速度、波幅、時(shí)程、面積，其中潛伏時(shí)、傳導(dǎo)速度、波幅是最主要的。由于神經(jīng)傳導(dǎo)受許多因素的影響，所以各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立自己的正常值范圍，下面是海南省人民醫(yī)院肌電圖室部分神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定的正常值范圍，供參考。 海南省人民醫(yī)院肌電圖室部分神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定正常值范圍見(jiàn)下表。 1．運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常值（成人） 見(jiàn)表10-1。 表10-1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常值（成人） 神經(jīng) 記錄部位 末端潛伏時(shí) (ms) 傳導(dǎo)速度 ( m／s) 波幅 mV 正中神經(jīng) 拇短展肌 ≤4.0 ＞50 ＞4.5 尺神經(jīng) 小指展肌 ≤3.0 ＞50 ＞4 橈神經(jīng) 食指固有伸肌 ≤2.2 ＞50 ＞2.5 腓總神經(jīng) 趾短伸肌 ≤4.5 ＞40 ＞2.0 脛神經(jīng) 短展肌 ≤5.0 ＞40 ＞4.5 2．感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常值（成人）（表10-2） 表10-2 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常值（成人） 神經(jīng) 記錄部位 潛伏時(shí) (ms) 傳導(dǎo)速度 ( m／s) 波幅 mV 正中神經(jīng) 食指 ≤3.0 ＞50 ＞15 尺神經(jīng) 小指 ≤2.5 ＞50 ＞10 橈淺神經(jīng) 手背橈側(cè) ≤2.5 ＞50 ＞10 腓腸神經(jīng) 外踝下 ≤4.5 ＞45 ＞5 （六）常見(jiàn)的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類(lèi)型 1．軸索損害 混合肌肉動(dòng)作電位波幅明顯下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度和末端潛伏時(shí)正常或輕度異常。 2．髓鞘脫失 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波形離散或傳導(dǎo)阻滯，末端潛伏時(shí)明顯延長(zhǎng)，但混合肌肉動(dòng)作電位波幅下降不明顯。 3．傳導(dǎo)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端刺激時(shí)引出的混合肌肉動(dòng)作電位波幅和面積較遠(yuǎn)端下降大于50%時(shí)，并且近端刺激出現(xiàn)波形離散，此種現(xiàn)象被稱(chēng)為傳導(dǎo)阻滯。 三、特殊檢查 由于常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)主要是研究相對(duì)遠(yuǎn)端的神經(jīng)節(jié)段，對(duì)于神經(jīng)近端的功能，需要特殊的檢查。特殊檢查包括F波、H反射(又叫遲發(fā)反應(yīng)，late response)、瞬目反射(blink reflex)等，主要研究的是近端神經(jīng)節(jié)段，它們對(duì)于了解周?chē)窠?jīng)近端神經(jīng)的功能狀態(tài)具有重要的價(jià)值，同時(shí)也彌補(bǔ)了遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定的不足，目前已成為各種周?chē)窠?jīng)病中廣泛應(yīng)用并且被認(rèn)為是較有價(jià)值的測(cè)定方法。 （一）F波 F波（F response）是神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激下，在肌肉動(dòng)作電位M波后出現(xiàn)的一個(gè)小的動(dòng)作電位，它是經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)纖維近端的傳導(dǎo)又由前角細(xì)胞興奮后返回的電位。當(dāng)刺激點(diǎn)向近端移動(dòng)時(shí)，M波的潛伏時(shí)逐漸延長(zhǎng)，而F波的潛伏時(shí)卻逐漸縮短，這就提示了F波的興奮是先離開(kāi)肌肉記錄電極而朝向脊髓，然后再由前角細(xì)胞回返到遠(yuǎn)端記錄電極（圖10-28A）。F波幾乎可以在所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上引出。 1．檢查方法 刺激電極置于神經(jīng)某一端點(diǎn)，陰極朝向紀(jì)錄電極，用表面電極在相應(yīng)支配肌肉處記錄，超強(qiáng)刺激10～20次。 2．F波的測(cè)定及計(jì)算方法 測(cè)定F波，通常觀(guān)察最短潛伏時(shí)、平均潛伏時(shí)、波幅及出現(xiàn)率和傳導(dǎo)速度（圖10-28B），正常情況F波出現(xiàn)率平均為79％，波幅為M波的5～10%，近端神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)量公式為： F-wCV= =2D／(F﹣M﹣1) D為刺激點(diǎn)到棘突的距離，F(xiàn)為F波潛伏時(shí)，M為M波潛伏時(shí)，1ms是沖動(dòng)在脊髓前角細(xì)胞傳導(dǎo)的時(shí)間。1．檢查方法 圖10-28 F波的測(cè)定 3． F波的臨床應(yīng)用 ①測(cè)定F波的潛伏時(shí)及傳導(dǎo)速度可了解該神經(jīng)近髓段神經(jīng)傳導(dǎo)狀況，對(duì)于神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變有一定的診斷價(jià)值；②觀(guān)察F波的波幅及出現(xiàn)率，可以了解神經(jīng)元池的興奮性，用于評(píng)估痙攣程度。 （二）H反射 H反射(Hoffman reflex,HR)是用電刺激脛神經(jīng)，由Ia類(lèi)感覺(jué)神經(jīng)傳入，經(jīng)過(guò)突觸，再由脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳出，從而導(dǎo)致它所支配的腓腸肌收縮，它是一個(gè)真正的反射。H反射在成人僅能在脛神經(jīng)上引出，和F波一樣，它也是反映周?chē)窠?jīng)近髓段的功能狀態(tài)。 1．檢查方法 讓患者俯臥位，兩腿伸直，使小腿充分放松，記錄電極放在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間，參考電極放在距記錄電極遠(yuǎn)端3～4cm， 地線(xiàn)放在記錄電極和刺激電極之間。在腘窩處刺激脛神經(jīng)，陰極朝向近端，從較小的刺激強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸增加刺激量（圖10-29A）。 2．H反射的觀(guān)察 在一定刺激強(qiáng)度時(shí)H反射能恒定引出，隨著刺激強(qiáng)度的增加，H反射波幅開(kāi)始漸增而后漸減，最強(qiáng)或超強(qiáng)刺激時(shí)H反射反而消失，而M波波幅不斷增高以至最大（圖10-29B）。其實(shí)，H反射最佳刺激強(qiáng)度是既最大限度興奮了Ia類(lèi)感覺(jué)傳人纖維，又不同時(shí)興奮運(yùn)動(dòng)纖維。H反射的正常值和身高有關(guān)，但潛伏時(shí)一般不超過(guò)35ms，通常要兩側(cè)對(duì)比，而且兩側(cè)刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)的距離要相等，如果兩側(cè)潛伏時(shí)差超過(guò)1.5ms即為異常 ; 波幅在2.4mV左右，但波動(dòng)較大，H／M比值在64%以下，兩側(cè)之間的波幅差＜50%。 圖10-29 H反射的測(cè)定 3．H反射的臨床應(yīng)用 ①在近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、骶1神經(jīng)根病變時(shí)，都可以出現(xiàn)H反射潛伏時(shí)延長(zhǎng)或消失。②觀(guān)察H／M比值，可以了解神經(jīng)元池興奮性，用于評(píng)估痙攣程度。③感覺(jué)神經(jīng)有損害時(shí)，H反射消失，可用于評(píng)估早期周?chē)窠?jīng)病變，特別是糖尿病周?chē)窠?jīng)病。 （三）瞬目反射 臨床上瞬目反射(blink reflex)主要是用來(lái)評(píng)估面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及腦干的功能。此反射的傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)是面神經(jīng)。瞬目反射包含兩個(gè)成分，即早發(fā)反應(yīng)R1和遲發(fā)反應(yīng)R2。當(dāng)刺激同側(cè)三叉神經(jīng)眶上支時(shí)，僅在刺激眼可以記錄到R1波，而R2波在兩眼都可記錄到(圖10-30A)。R1波通常比較穩(wěn)定，而且重復(fù)性比較好，R2波通常為多相波，并且波型多變。早發(fā)反應(yīng)R1波被認(rèn)為是三叉神經(jīng)感覺(jué)和同側(cè)面神經(jīng)核之間的一個(gè)單突觸反射。而遲發(fā)反應(yīng)R2則被認(rèn)為是腦干內(nèi)三叉神經(jīng)脊束核和面神經(jīng)核之間的多個(gè)中間神經(jīng)元多突觸反射。 1．檢查方法 患者仰臥，眼睛睜開(kāi)或輕微關(guān)閉，電極記錄放在雙側(cè)眼輪匝肌下緣瞳孔下方，參考電極置于外眥，地線(xiàn)放前額中央，刺激一側(cè)眶上神經(jīng)，用超強(qiáng)刺激，但要注意刺激強(qiáng)度不要太大，以免引起刺激偽跡。一般重復(fù)刺激幾次，選擇波形穩(wěn)定，重復(fù)性好的波形來(lái)測(cè)量R1、R2最短潛伏時(shí)。 2．瞬目反射的觀(guān)察 主要觀(guān)察R1波及R2波的波幅和潛伏時(shí)，正常值R1在13ms以?xún)?nèi)，左右側(cè)間差為1.2～1ms; R2 在40ms以?xún)?nèi)，兩側(cè)間差不超過(guò)5ms。 3．瞬目反射的臨床應(yīng)用 三叉神經(jīng)損害時(shí)病側(cè)誘發(fā)的所有成分潛伏時(shí)均延長(zhǎng)或消失;面神經(jīng)損害時(shí),任一側(cè)刺激時(shí)損傷側(cè)R1波及R2波均延長(zhǎng)或消失（圖10-30B），中樞損害時(shí)則可出現(xiàn)多種情況。 圖10-30 瞬目反射的測(cè)定 四、表面肌電圖

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