充盈期膀胱壓力容積的測定

為評價貯尿過程中的充盈期膀胱壓力容積測定，在充盈的整個過程應(yīng)進行四方面重要的測量：

●膀胱壓(Pves)

●腹壓(Pabd)

●逼尿肌壓(Pdet=Pves—Pabd)

●尿流率，以了解是否滲漏

在膀胱壓力容積測定時也可有選擇地測量其他數(shù)據(jù)：

●膀胱容積

●同期可視膀胱造影

●肌電圖

●尿道壓力測定

一、膀胱壓(Pves)的測定  

       膀胱內(nèi)的壓力通常為持續(xù)測量，重要的是將導(dǎo)管置入膀胱內(nèi)。導(dǎo)管可經(jīng)尿道或經(jīng)皮置入。在成人，當(dāng)膀胱容量接近300ml時，膀胱底可達恥骨上緣。只有膀胱容量達500ml時，腹壁薄者才易于觸及膀胱。因此，恥骨上入路在實際應(yīng)用中存在困難。另外，在下腹部有疤痕者，恥骨上入路為相對禁忌，因為疤痕可能將下腹部的內(nèi)臟同腹壁相粘連。而在肥胖者，這一入路就更困難。最近，便攜式超聲波機器的問世使經(jīng)恥骨上置入導(dǎo)管較前更為可靠。如果用外置式張力傳感器測Pves時，必須用注滿液體的導(dǎo)管同傳感器相連。當(dāng)用充水導(dǎo)管將壓力變化由膀胱傳至傳感器時，此類導(dǎo)管應(yīng)具備一些物理特性：

●導(dǎo)管必須柔軟易彎，但管壁不能有彈性。若管壁有彈性，則測得的壓力將低于實際壓力，因為壓力波的部分能量用于對抗管壁的彈性。

●壓力計導(dǎo)管不能過長、過短或過寬。

●在導(dǎo)管同尿管或傳感器的連接處沒有明顯的內(nèi)徑變化。

尿道插管的麻醉  

        女性患者尿道短、直，不需要局部麻醉。但應(yīng)將導(dǎo)管適當(dāng)?shù)臐櫥?，以免病人出現(xiàn)不適。偶爾有人的尿道非常敏感，此時最好用局麻，以免引起病人不適或引起膀胱刺激。有人認(rèn)為男性患者插導(dǎo)管亦僅需充分潤滑即可，有人應(yīng)用局部麻醉。研究表明，尿道麻醉對充盈期膀胱壓力容積測定和壓力-流量測定沒有影響。在大多數(shù)男性中，麻醉潤滑膠不能通過盆膈進入前列腺尿道。

導(dǎo)管的置入和固定  

       男性患者的導(dǎo)管需固定在陰莖上，在女性患者，導(dǎo)管也應(yīng)固定在大腿內(nèi)側(cè)，固定處盡可能靠近尿道外口。

       現(xiàn)在常用的是雙腔導(dǎo)管，一個腔用于測量Pves，另一腔用于膀胱注水。現(xiàn)有6F的導(dǎo)管，用一個靜水壓力泵，注水速度達50ml/min。6F的導(dǎo)管在成人除特殊情況(如嚴(yán)重的尿道狹窄)外，均不會引起梗阻。固定尿管的關(guān)鍵在于避免在尿道外口和固定點之間形成一個狹窄環(huán)。如果按上述方法操作，在排尿期及換尿管期間尿管出問題的可能性很小，在膀胱灌注期間尿管也不易脫出。

二、腹壓測量(Pabd)  

       腹壓(Pabd)定義為膀胱周圍的壓力。在當(dāng)今的實際工作中多通過直腸內(nèi)壓來估計，少數(shù)情況下也用腹內(nèi)壓估算。也可以通過陰道、胃、腹膜前間隙來測腹內(nèi)壓：只有陰道測量Pabd被廣泛用來作為直腸壓力測量法的一種替代方法。

       在膀胱及尿道壓力記錄的同時測量Pabd有助于理解所測得的壓力變化。膀胱壓力的增高可能由于逼尿肌的收縮或膀胱外壓力的變化傳導(dǎo)至膀胱。正常情況下，Pabd可傳導(dǎo)至整個膀胱及盆底以上的近端尿道。用直腸壓力近似得到的Pabd可能產(chǎn)生某些干擾假象，這一點應(yīng)引起重視。在直腸內(nèi)有糞便的情況下，可能記錄到直腸收縮，因此，若發(fā)現(xiàn)病人直腸內(nèi)有糞便時，要囑其排干凈后再進行。

       用一次性塑料手套剪下一個指套制成測壓管末端的保護層，就很容易制成直腸記錄導(dǎo)管。這個指套可防止糞便阻塞導(dǎo)管。記錄前，測壓導(dǎo)管需要由傳感器末端注水。

       直腸導(dǎo)管經(jīng)潤滑后由肛門置入，保持管尖距肛緣10-15cm。肛門周圍要保持干燥，導(dǎo)管要盡可能靠近肛緣固定。

三、逼尿肌壓力(Pdet)測定  

       逼尿肌壓力(Pdet)是由于膀胱壁的收縮力產(chǎn)生，可由Pves減去Pabd算得(Pdet=Pves-Pabd)。

       Pdet的準(zhǔn)確性同Pabd和Pves測量的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。要求病人咳嗽，咳嗽在Pves和Pabd曲線上應(yīng)表現(xiàn)相同(上方曲線)。但如果Pabd導(dǎo)管未能恰當(dāng)?shù)刈⑺?，那么咳嗽就不能正常傳?dǎo)(下方的曲線)。如果壓力傳導(dǎo)的讀數(shù)不一致，則在膀胱測壓期間需進行調(diào)整，以保證壓力記錄的正確性，例如在漏水時，就要擰緊連接處。用于膀胱灌注的介質(zhì)水或生理鹽水為尿動力學(xué)測量時最常用的介質(zhì)。如果行影像尿動力學(xué)檢查，則需用放射性顯影劑。在1971年出現(xiàn)氣體膀胱測壓后，曾對用CO2作為填充介質(zhì)有些糊涂認(rèn)識，但水或生理鹽水的優(yōu)勢是顯而易見的：它們同尿相仿，而CO2則相差較遠(yuǎn)。

灌注液體的溫度

       以前，灌注液要加熱至體溫(37℃)，但現(xiàn)已放棄這一作法，而改用室溫的灌注液(70°F或22℃)。雖然未作科學(xué)分析，但檢查結(jié)果無明顯變化。重要的是不要用冰水，因為灌注冰水在膀胱低容量時會刺激膀胱收縮。冰水測試仍為一種檢測方法，但只在一、兩個中心常規(guī)應(yīng)用。

膀胱壓力容積測定的體位

       當(dāng)病人于臥位置完導(dǎo)管后，我們應(yīng)在病人于坐位(女病人)或立位(男病人)時進行注水，因為臥位并不能反應(yīng)膀胱日常的張力情況，而大多數(shù)病人只在他們活動時(立位)才出現(xiàn)膀胱癥狀。一些病人在變換體位進行尿動力學(xué)檢查時應(yīng)進行該方面的檢測。進行影像尿動力學(xué)研究的研究者常于病人臥位時進行注水，然后再傾斜X線機讓患者站立排尿。這一方法似乎也不能充分模仿直立位時膀胱所受的壓力。坐位和站位時膀胱內(nèi)壓較臥位時有所增高。如果檢查過程中患者體位的改變產(chǎn)生壓力變化傳導(dǎo)至膀胱或直腸，則可產(chǎn)生干擾假象。因此，若患者體位改變，則傳感器的位置必須調(diào)整為恥骨聯(lián)合上緣的壓力參照面水平。

●在一些情況下，患者或許只能于臥位進行灌注，有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病  的殘疾人或許只能于臥位進行檢查。在這種情況下，最好去測量他們的尿流率。雖然女性并不適用，但在男性可用塑料引流管測量。

●如果有明顯的逼尿肌不穩(wěn)定而影響了正常的灌注，那么可于臥位緩慢灌注。

膀胱灌注的速度

ICS規(guī)定了三種灌注速度：

●膀胱壓力容積測定的慢速灌注為10ml／min。

●膀胱壓力容積測定的中速灌注為10-100ml／min之間。

●膀胱壓力容積測定的快速灌注為>100ml／min。

膀胱灌注的速度對測量結(jié)果有顯著的影響。如下所述，膀胱灌注的速度越快，則膀胱的順應(yīng)性就越低。灌注速度的選擇在于研究者是想重現(xiàn)正常的生理情況，還是需要促使膀胱不自主地收縮。所選擇的灌注速度常介于兩個極端之間的，不使檢查時間過分延長的一個恰當(dāng)?shù)乃俣?，多?0-60ml／min。對兒童以脊柱外傷后無抑制性膀胱等神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例應(yīng)進行慢速灌注(<10ml/min)，因為過快的灌注速度可能產(chǎn)生人為的膀胱活動(Thomas，1979)。

處理殘余尿

       在插尿管之前，囑患者盡可能排空膀胱。如果患者自行導(dǎo)尿，則要求他們在尿動力學(xué)檢查開始之前排空膀胱，若病人有神經(jīng)系統(tǒng)疾患或不能自己導(dǎo)尿，則膀胱不用排空：對這些患者可于排尿期尿動力學(xué)檢查后用導(dǎo)尿的方式測出膀胱殘余尿(PVR)。如果患者由于膀胱壓力增高而產(chǎn)生腎積水，則在充盈期間尿動力學(xué)檢查開始之前不用將殘尿排空。排空殘余尿和/或過快灌注能改變檢查的重要結(jié)果，特別是膀胱的順應(yīng)性、逼尿肌的亢進和膀胱壓力容積測定的膀胱容積。在有神經(jīng)疾患和/或上尿路擴張的患者中，如果采用標(biāo)準(zhǔn)方法，可產(chǎn)生低順應(yīng)性和膀胱容量下降等假像。

保證得到一個高質(zhì)量的記錄

       在病人置入導(dǎo)管及開始記錄之前，膀胱及直腸導(dǎo)管應(yīng)再次注水以保證其沒有氣泡或滲漏。導(dǎo)管置入并同傳感器連接后，導(dǎo)管需再次注水以排除氣泡。記錄開始前，讓病人咳嗽并觀察Pves和Pbd曲線。在病人咳嗽時，在壓力上應(yīng)有一致的升高。在檢測過程中間歇要求病人咳嗽來保證質(zhì)量。如果咳嗽產(chǎn)生的峰高度不一致，可能的解釋為：有氣泡或滲漏，導(dǎo)管位置不對或糞便對Pabd的測量產(chǎn)生干擾。對上述方面均應(yīng)進行檢查并讓病人反復(fù)咳嗽直至圖形正確為止。

       一旦咳嗽后證實為一個高質(zhì)量的信號，則開始進行膀胱灌注。在膀胱灌注過程中，應(yīng)每分鐘要求病人咳嗽一次。如果在任何階段出現(xiàn)質(zhì)量下降，則停止檢查并調(diào)查引起壓力傳導(dǎo)變化的原因。錯誤糾正后再重新開始灌注。

       灌注完成后，應(yīng)要求病人再次咳嗽，以證實在排尿過程中尿管沒有移動。排尿后壓力傳導(dǎo)與前不同，說明測定的結(jié)果可能存在問題，如果排尿期的結(jié)果對病人的診斷很重要應(yīng)重新進行檢查。

●嚴(yán)格執(zhí)行ICS制定的零點壓力標(biāo)準(zhǔn)和參考平面，才能使壓力結(jié)果在不同患者之間和不同中心之間具有可比性。零點壓力和參考平面在尿動力學(xué)中經(jīng)常混淆，如被錯誤地寫成“零點參考平面”。其實這是兩個獨立的概念，反映壓力的不同特點，兩者必須遵循推薦的ICS方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

●零點壓力是指周圍大氣的壓力。零點壓力是當(dāng)傳感器（不與任何導(dǎo)管連接）開放于環(huán)境，或者當(dāng)連接充滿液體的導(dǎo)管的開放端與換能器在同一垂直水平時記錄的壓力值。只有此時才能進行調(diào)零。

●參考平面為恥骨聯(lián)合上緣。參考平面是指傳感器放置的水平，在此水平，所有的尿動力學(xué)壓力值具有相同的靜水壓成分。

有人認(rèn)為對于最有意義的參數(shù)逼尿肌壓力（Pdet）來說，這并不重要，因為腹腔壓力（Pabd）和膀胱腔內(nèi)壓力（Pves）存在相同的誤差，那么Pdet的誤差就會被抵消。這一觀點并不能被接受。靜水壓是真實的、重要的，在任何體內(nèi)壓力記錄中不可避免地起作用。質(zhì)量和可靠性控制的許多重要方面，例如不同體位的典型靜息壓力值必須以正確的壓力記錄為基礎(chǔ)，如果壓力不是按照ICS標(biāo)準(zhǔn)來記錄，將不能應(yīng)用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。Pves和Pabd只有在同一參考水平上調(diào)零后，其差值Pdet才是有意義的。

四、壓力信號的質(zhì)量控制  

       為進行定性和定量的質(zhì)控，在進行檢查前仔細(xì)地觀察和測試信號并糾正發(fā)現(xiàn)的問題是非常重要的。如果檢查開始時信號就非常好，檢查過程中通常沒有必要給予過多的干預(yù)。如果信號不是很好，就必須采取一定的補救措施。如果信號的質(zhì)量問題不能立刻消失，灌注開始后，問題通常會在檢查過程中進一步惡化。在整個檢查過程中，對患者和信號，特別是對Pdet的仔細(xì)觀察，以及對信號連續(xù)的檢測，是完成高質(zhì)量檢查的關(guān)鍵所在。首先，我們要避免贗象的出現(xiàn)，其次，一旦出現(xiàn)要及時糾正，并分析其產(chǎn)生的原因。

       為了對壓力記錄進行良好的質(zhì)量控制，我們建議如下：①腹腔、膀胱、逼尿肌的靜息壓力要在典型值范圍內(nèi)；②腹壓、膀胱壓信號是“活”的，可隨著呼吸和患者說話而有小的波動，兩者變化相似，但逼尿肌壓不應(yīng)有變化；③每分鐘或每灌注50 ml讓患者咳嗽1次，觀察膀胱壓和腹壓的變化是否一致。排尿前和排尿后也要立即咳嗽來測試信號。當(dāng)遵守ICS調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)時，Pves、Pabd的初始靜息壓有一個典型值范圍：平臥位：5-20cmH2O，坐位：15-40cmH2O，站立位：30-50 cmH2O。通常兩個記錄的壓力幾乎完全一樣，因此Pdet初始靜息壓為0cmH2O或接近0cmH2O，80%的患者在0-6 cmH2O之間，在極少數(shù)患者能夠達到10cmH2O。除了直腸收縮外，所有負(fù)的壓力值都應(yīng)立即糾正。必須牢記，記錄Pabd并不是要了解實際的直腸壓力，而是要消除腹壓變化對膀胱壓的影響，所以Pdet是去除了腹壓影響的膀胱壓，不能為負(fù)值。檢查過程中和患者交談也可以觀察壓力信號的動態(tài)反應(yīng)。

一些問題的解決  

       逼尿肌或直腸收縮會導(dǎo)致Pves和Pabd的變化，只有連續(xù)觀察患者并檢測和記錄信號變化和患者感覺/活動之間的關(guān)系，才能準(zhǔn)確識別和合理解釋這些變化。平滑肌收縮導(dǎo)致壓力的變化表現(xiàn)為平滑的曲線，即沒有急劇的壓力變化。如果壓力的上升下降非常劇烈或長時間斜率恒定，這時就要考慮是否有如導(dǎo)管移動等非生理因素的存在。Pves、Pabd突然下降或上升，通常原因是導(dǎo)管移動、堵塞，或連接方面出了問題。當(dāng)患者改變體位時，靜息值發(fā)生突然變化，且兩個壓力信號變化一樣。如果Pves出現(xiàn)緩慢上升，而Pabd不變，是典型低順應(yīng)性膀胱的表現(xiàn)，這時要檢查是否有其他的原因存在。一個原因是測壓導(dǎo)管的開口慢慢移入膀胱頸的部位。讓患者咳嗽，如果沒有其他明顯的贗像，可以考慮原因為低順應(yīng)性。另外，如果充盈速率超過生理限制10 ml/min，推薦停止膀胱灌注，如果壓力值隨之下降，可以考慮低順應(yīng)膀胱至少部分與快速充盈有關(guān)。在研究開始前或測定中一些常見問題必須解決：

問題1：Pdet初始靜息壓為負(fù)值?？赡茉蛉缦拢孩貾abd過高。解決方法：打開直腸測壓導(dǎo)管，放出氣囊內(nèi)1、2滴液體，這樣Pabd就會降到一合適的值。如果Pabd不下降，可以輕輕調(diào)整直腸氣囊的位置、或把氣囊扎一小孔。②Pves過低。解決方法：可能是因為膀胱導(dǎo)管有氣泡，或?qū)Ч芪捶湃氚螂?，或?qū)Ч芏氯?、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。少量液體緩慢沖刷Pves管線。

問題2：Pdet初始靜息壓過高?？赡艿慕忉專何覀儾]有規(guī)定Pdet初始靜息壓的上限，因此必須遵循現(xiàn)在的指導(dǎo)原則：大多數(shù)檢查，在膀胱空虛時Pdet為0-5cmH2O之間，90%的人在0-10cmH2O之間。任何過高值，必須進行嚴(yán)格檢測。如果患者沒有逼尿肌過度活動，15cmH2O的Pdet初始靜息壓是不可能的，可能是信號存在問題。首先檢查Pves、Pabd是否在正常期望范圍內(nèi)，檢查零平衡和兩信號對咳嗽的反應(yīng)。①Pabd過低，解決方法：用1-2ml水緩慢沖刷直腸氣囊；②Pves過高，可能原因是置管位置不對、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)打結(jié)、導(dǎo)管側(cè)孔緊貼膀胱壁，解決方法如前述。如果未發(fā)現(xiàn)信號問題，即可以開始檢查，但要特別觀察Pdet的變化?？傊?，如果靜息壓力值或咳嗽反應(yīng)不符合典型值和信號模式，在開始灌注前必須予以糾正。如果無法糾正，檢查中要特別觀察信號的變化，盡量減少錯誤和贗象的出現(xiàn)。

五、回顧性贗象分析  

       糾正好的Pdet信號需要Pves、Pabd在充盈前、充盈過程中和排尿后都表現(xiàn)相同的細(xì)微結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，Pves和Pabd必須有相同的參考平面和調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)。最常見的錯誤是在導(dǎo)管連接患者后進行調(diào)零，而不是在大氣壓下進行調(diào)零，導(dǎo)致錯誤的Pves和Pabd。這樣尿動力結(jié)果就不能在患者之間或各中心之間進行比較。雖然它比較方便，容易在開始獲得為零的Pdet值，但會在以后的測試中出現(xiàn)問題。當(dāng)盆底肌肉松弛時，如排尿時，Pabd起初為零，此時就會變成負(fù)值，Pdet就會高于Pves，這在理論上是沒有意義的。況且此時糾正一負(fù)的Pabd是不可能的。規(guī)律的間歇咳嗽，尤其在排尿前后，記錄壓力信號的動態(tài)應(yīng)答是非常重要的。直腸收縮是一種典型的生理性贗象，它能夠被容易地識別。它表現(xiàn)為Pabd期相性升高，但Pves沒有變化；由于電子學(xué)的相減，容易引起Pdet的降低，這也是一種贗象。它可能被錯誤地分析成逼尿肌過度活動。咳嗽會產(chǎn)生雙相的尖峰，這種贗象也容易糾正。但有許多贗象如信號沒有反應(yīng)（死信號），壓力為負(fù)值或壓力急劇變化經(jīng)常不能被糾正，或者只有在了解問題原因后才能被糾正。若存在這樣的贗象，應(yīng)重復(fù)進行研究。

        回顧性的更正與實時質(zhì)量控制策略相似，但更加困難，不易成功。一些常見的贗象（如直腸活動、咳嗽時出現(xiàn)的期相性尖峰、腹肌收縮），在檢查過程中可以被接受，因為它們能夠在回顧性質(zhì)量控制中被糾正。通常手工進行質(zhì)量控制較電腦進行質(zhì)量控制更容易。

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