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序貫營養(yǎng)治療成年神經(jīng)源性腸道功能障礙患者1例報(bào)告

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月18日 22:41

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dys? function，NBD）指各類原因所致的支配腸道的神經(jīng)功能受到影響，導(dǎo)致腸功能喪失或缺失的疾病[1]。其臨床體征主要表現(xiàn)為患者便秘，或大便失禁、腹痛、腹脹等，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和原發(fā)疾病預(yù)后康復(fù)[2-4]。因胃腸功能障礙癥狀較為突出，NBD患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，異常胃腸蠕動(dòng)給營養(yǎng)治療帶來一定難度，治療途徑、支持時(shí)機(jī)、制劑選擇等均尚存疑惑。目前主要綜合中西藥物、物理因子等方法采取治療并展開研究[1]，對(duì)于營養(yǎng)支持的病例研究鮮見。本文報(bào)告1例成年女性NBD患者，以序貫營養(yǎng)治療為干預(yù)思路，評(píng)估治療效果以期提供借鑒。

患者，女，59歲，2021年3月26日因蛛網(wǎng)膜下腔出血行“腦室外引流術(shù)”“左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)”。9月 15日轉(zhuǎn)入本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)，擬“神經(jīng)源性腸，不可歸類在他處者”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院。病程中患者神志清、四肢活動(dòng)不利，大便需間歇灌腸，小便可自解，近期體重未見明顯增減。近期治療目標(biāo)以提升患者營養(yǎng)，改善肺及消化道功能為主?？祻?fù)訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉電刺激、吞咽及言語認(rèn)知訓(xùn)練為主，藥物治療以控制感染、穩(wěn)定情緒、促進(jìn)腸蠕動(dòng)為主，未以口服微量元素補(bǔ)充或靜脈輸注血清白蛋白等方式糾正營養(yǎng)不良。

患者鼻飼飲食，分次推注含纖維整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF1.0 kcal/mL）、1 000 mL/d。經(jīng)與醫(yī)生及家屬充分溝通后，獲悉患者近期見明顯腹脹及納差體征，9月26日自述胃腸不適且嘔吐拒食，腹部超聲檢查示不完全性腸梗阻，遂邀營養(yǎng)科行營養(yǎng)治療。

參考“國家臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心關(guān)于印發(fā)《“提高患者入院24 h內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率”核心策略》的函”[5]，選用成人NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營養(yǎng)狀況2分、疾病嚴(yán)重程度2分、年齡0分，總分4 分提示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)“國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知”[6] 中“21?臨床營養(yǎng)專業(yè)?提高住院患者營養(yǎng)評(píng)估率（PIT ?2022?20）”，完成患者營養(yǎng)評(píng)估。患者入院身高166 cm，因臥床且周身水腫無法獲知準(zhǔn)確體重。患者自9月26日起腸內(nèi)禁食，全日營養(yǎng)素?cái)z入由腸外提供，供給量不足推薦攝入量 50%。據(jù)9月29日生化檢驗(yàn)結(jié)果，見低血糖、電解質(zhì)缺乏、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良體征?；颊郀I養(yǎng)評(píng)估示營養(yǎng)不良，診斷存在蛋白質(zhì)?能量營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙。

患者自9月29日起啟用序貫營養(yǎng)治療方法，設(shè)立階梯干預(yù)目標(biāo)：①緩解消化道不適，優(yōu)化腸外營養(yǎng)，提升需求滿足程度；②恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)化營養(yǎng)素?cái)z入方式，改善營養(yǎng)狀況；③制定長期腸內(nèi)營養(yǎng)方案，保障操作性和配合度，滿足預(yù)后所需（表1）。以患者標(biāo)準(zhǔn)體重為參考，分析營養(yǎng)需求滿足情況（表2）。觀察指標(biāo)：①比較患者干預(yù)前后全日營養(yǎng)素?cái)z入：總能量、腸內(nèi)營養(yǎng)供能比、腸外營養(yǎng)供能比、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比；②比較患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況：血紅蛋白、白蛋白、總蛋白。采用Micro? soft Excel16.57統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

患者自9月26日—10月7日處于腸內(nèi)營養(yǎng)禁食期。9月28日腹部超聲檢查結(jié)果示“不完全性腸梗阻”，符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證。為緩解消化道不適體征，醫(yī)生及護(hù)理人員聯(lián)合應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物、滲透性瀉藥和直腸功能訓(xùn)練，以助大便通利。為改善患者營養(yǎng)需求滿足程度，營養(yǎng)師酌情調(diào)整腸外營養(yǎng)方案，以提升碳水化合物（CHO）供能比為主，將總能量增加至 962.2 kcal，達(dá)目標(biāo)能量需求 63.7%。10 月 8 日確認(rèn)消化道無積便殘留、無明顯積氣，患者無腹脹嘔逆體征后，進(jìn)入腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)過程。綜合患者行動(dòng)力限制和床旁技術(shù)操作難點(diǎn)，治療期間未對(duì)患者行胃管重置或更替為鼻十二指腸管操作[7]。創(chuàng)新序貫營養(yǎng)治療方法，營養(yǎng)師密切監(jiān)測評(píng)估功能，選擇恢復(fù)腸內(nèi)時(shí)機(jī)，調(diào)整制劑組成成分。10月8日為緩和膳食纖維對(duì)患者胃腸道可能造成的刺激，僅予以無渣米湯、少量分次緩慢推注（100 mL/次），密切觀察并評(píng)估消化道功能。確認(rèn)患者全日進(jìn)食后無不適且消化良好，酌情增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入、暫緩纖維及脂肪補(bǔ)充。滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)給予 3 d后，確認(rèn)患者消化道適應(yīng)性良好，酌情增加優(yōu)質(zhì)脂肪攝入、降低腸外營養(yǎng)輸入量，繼續(xù)暫緩纖維攝入。經(jīng)“腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)”后，患者腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)供能比調(diào)整至（74%∶26%）。

CHO：碳水化合物；PRO：蛋白質(zhì)；FAT：脂肪。

有研究表明Harris?Benedict方程會(huì)高估住院患者實(shí)際基礎(chǔ)代謝，可能造成過度喂養(yǎng)[4]。依據(jù)患者既往病史和病程，參考《腦卒中患者膳食指導(dǎo)》WS/ T558?2017[8]，應(yīng)用 Schofield 修正公式和相應(yīng)參考體重及活動(dòng)系數(shù)，綜合計(jì)算得出全日目標(biāo)能量 1 509.4 kcal。結(jié)合患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良體征和壓瘡，為盡早建立正氮平衡改善預(yù)后，推薦高蛋白質(zhì)攝入 85.4 g/d[PRO=1.5 g/（kg·d）]，CHO 推薦攝入 188.7 g/d，脂肪（FAT）推薦攝入45.9 g/d，目標(biāo)供能比 CHO∶PRO∶FAT=50.0%∶22.6%∶27.4%。分析干預(yù)方案，患者全日攝入能量提升至1 669.7 kcal，供能比優(yōu)化至（CHO∶PRO∶FAT=25.0%∶43.2%∶31.7%）。其全日能量需求滿足程度提升66.8%，膳食結(jié)構(gòu)符合高蛋白營養(yǎng)目標(biāo)。

序貫營養(yǎng)治療后，患者營養(yǎng)供給方式逐步由全腸外轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)。據(jù)營養(yǎng)素?cái)z入分析，干預(yù)期內(nèi)患者能量日平均攝入量可達(dá)目標(biāo)需求（73.9% ± 15.9%），基本滿足基礎(chǔ)代謝所需。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化見圖1，總蛋白和血紅蛋白保持在正常范圍，白蛋白略低于正常且波動(dòng)平穩(wěn)?？梢娭委熎陂g，干預(yù)方案基本可滿足患者營養(yǎng)需求，但未收獲明顯改善。

營養(yǎng)治療期間，患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，與序貫營養(yǎng)視情治療相關(guān)。期間患者分次緩慢推注腸內(nèi)營養(yǎng)，單次計(jì)量上調(diào)至200 mL/次，單日腸內(nèi)喂養(yǎng)次數(shù)增加至8次，腸內(nèi)攝入總液體量增加至1 600 mL?；颊郀I養(yǎng)治療期內(nèi)，未見腹痛腹脹、二便尚可。期間嘔逆1次，考慮與患者當(dāng)日自主拔除胃管相關(guān)。

2 討論

作為一種正常腸功能缺失的疾病，NBD在脊髓損傷和卒中患者中發(fā)病率較高[1]。本例結(jié)合“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史，考慮其由急性卒中發(fā)生后所致并發(fā)癥之一。

2.1 營養(yǎng)治療滿足實(shí)際需求

分析患者營養(yǎng)需求滿足情況可知，經(jīng)營養(yǎng)治療后其實(shí)際能量供給較干預(yù)前有明顯提升，基本可達(dá)推薦標(biāo)準(zhǔn)。三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的實(shí)際供給量較推薦稍有差別，重點(diǎn)突出優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的充足補(bǔ)充和過量脂肪的適情下調(diào)。本治療方案與WS/T558?2017[8] 差異較大的是膳食纖維，方案由無渣米湯、無膳食纖維整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑、無膳食纖維乳清蛋白組成，實(shí)際膳食纖維攝入量為0 g/d。主要為對(duì)癥治療不完全性腸梗阻，序貫治療后患者可自主排便，性狀和頻次均正常。

2.2 營養(yǎng)治療影響評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療期間患者營養(yǎng)狀況基本同前但未見顯著改善，較既往研究結(jié)果中常見的適宜能量攝入、優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充可以糾正患者負(fù)氮平衡結(jié)果不同[3]，本研究的營養(yǎng)治療方案未收獲理想的改善效果。綜合國內(nèi)現(xiàn)有研究結(jié)果[4] 和另一項(xiàng)歐洲的研究論述[9] 對(duì)比分析可能存在的原因如下：①營養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確：作為目前營養(yǎng)狀況評(píng)估最常用的手段，患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）與正確評(píng)價(jià)其身體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。由于患者無法站立或坐位完成體重測量、缺少體重床等其他替代工具的客觀條件限制，以及全身性水腫導(dǎo)致較難準(zhǔn)確測量體重，研究者在實(shí)際操作中僅以總蛋白、白蛋白水平完成替代評(píng)估。②能量攝入量計(jì)算結(jié)果不準(zhǔn)確：由于無法獲知患者的準(zhǔn)確體重，在目標(biāo)能量攝入量的計(jì)算過程中以其標(biāo)準(zhǔn)體重代替，故其基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的計(jì)算結(jié)果可能存在偏差?；颊呷漳芰肯膽?yīng)按照公式“BEE×活動(dòng)系數(shù)”計(jì)算，活動(dòng)系數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的活動(dòng)度、應(yīng)激狀況進(jìn)行系數(shù)調(diào)整。患者日常治療以改善營養(yǎng)狀況為主，未安排大量高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，故研究者在計(jì)算中以“臥床=1.2”為活動(dòng)系數(shù)，可能存在偏倚。③營養(yǎng)素?cái)z入推薦量不統(tǒng)一：目前尚未有研究僅以NBD患者制定營養(yǎng)素推薦攝入量，故本研究以患者既往史為依據(jù)，參考 WS/ T558?2017[8] 完成計(jì)算。實(shí)際營養(yǎng)治療距卒中診斷和手術(shù)已逾半年，患者處于疾病穩(wěn)定期或康復(fù)期，其能量消耗和蛋白質(zhì)需求量可能不同。對(duì)比推薦標(biāo)準(zhǔn)，自啟用腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者實(shí)際能量攝入均符合推薦范圍，實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量則高于推薦水平。對(duì)于由脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）引發(fā) NBD 的患者，目前亦未有統(tǒng)一的營養(yǎng)素推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，對(duì)處于疾病穩(wěn)定期或康復(fù)期的患者可依據(jù)“22.7~27.9 kcal/kg×體重”公式計(jì)算推薦能量， “0.8~1.0 g/kg×體重”計(jì)算推薦蛋白質(zhì)[2]。以此對(duì)比，本例腸內(nèi)蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量高于推薦，能量實(shí)際攝入量逐步提升至高于推薦水平。④碳水化合物攝入量不足：CHO 作為人體主要產(chǎn)能營養(yǎng)素，其攝入量長期超過總能量的 70%或低于 40%都會(huì)有損健康。參考WS/T558?2017[8]，卒中患者CHO攝入應(yīng)占總能量攝入的 50%~65%。對(duì)比本研究方案，患者 CHO實(shí)際攝入量均低于50%，可能造成補(bǔ)充PRO過度消耗，從而影響治療效果。⑤膳食纖維攝入量受限：膳食纖維對(duì)于調(diào)節(jié)消化道功能、維持正常腸道菌群和腸屏障功能均有積極作用，參考 WS/T558? 2017[8] 卒中患者的膳食纖維攝入量可為25~30 g/d。本例“不完全性腸梗阻”體征限制了膳食纖維的補(bǔ)充，無渣膳食于患者的排便性狀沒有造成負(fù)面影響。有其他研究者指出，過高纖維消耗會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)降低，15 g/d纖維攝入對(duì)控制NBD有益[9]。

營養(yǎng)治療已成為各類患者綜合診療的組成部分，針對(duì)NBD等胃腸道功能障礙的營養(yǎng)管理研究尚淺。國內(nèi)外均有研究支持，對(duì)于由SCI引起的NBD 患者，消化道功能障礙所致便秘或排便失禁已嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[10]。腹部不適和活動(dòng)能力受限影響了此類患者對(duì)特定碳水化合物的消化和耐受性，可能誘發(fā)腸易激綜合征[11]。然而過度追求能量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充有可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)、能量代謝異常、胰島素抵抗、血脂異常等代謝性疾病[4，12-15]。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)SCI患者營養(yǎng)狀況、計(jì)算適宜能量和蛋白質(zhì)攝入量，有研究者提出 SCI?SCREEN 營養(yǎng)評(píng)估方法，重點(diǎn)關(guān)注患者BMI和肌肉質(zhì)量[16]。研究亦推薦腸道功能障礙人群應(yīng)用能量適宜的抗炎飲食或地中海飲食，其富含維生素A、維生素C、維生素D和 ω?3多不飽和脂肪酸對(duì)于減輕慢性炎癥有著良好效果[17]。適量膳食纖維攝入有助于調(diào)節(jié)胃腸道功能，但缺乏相應(yīng)液體攝入量時(shí)，過高的膳食纖維攝入量可能導(dǎo)致腸蠕動(dòng)降低，造成NBD患者治療依從性減低[4，9，18]。因此膳食纖維的推薦攝入量更應(yīng)密切關(guān)注攝入后患者的胃腸道癥狀，酌情調(diào)整。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助降低便秘發(fā)生率，降低炎癥因子和氧化應(yīng)激水平，改善SCI及NBD患者的生存質(zhì)量[19-20]。

本例序貫營養(yǎng)治療，對(duì)由卒中引起的NBD患者而言在減輕消化系統(tǒng)不適、優(yōu)化營養(yǎng)素?cái)z入方式、提升營養(yǎng)需求滿足程度等方面均有積極作用，對(duì)糾正負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不良的效果還有待進(jìn)一步探索。

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