正常男子射精過程涉及很多因素，包括完整的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)生理反射，而在這一過程當(dāng)中任何因素出現(xiàn)病變或功能不全都會引起射精障礙。不射精癥是指在性交過程中男子雖有正常的性興奮和陰莖勃起，陰莖能夠插入陰道且可以做抽動活塞運(yùn)動，但始終不能產(chǎn)生節(jié)律性的射精動作，沒有精液從尿道外口噴出。由于不射精癥造成性交時間過度延長，以致患者難以達(dá)到性高潮，甚至沒有性高潮，常常引起男性不育。

不射精癥的發(fā)病率國內(nèi)外報道差異很大，由于本病對患者的生活質(zhì)量影響不大，因此就診者也就相對較少，到目前為止尚沒有權(quán)威的流行病學(xué)調(diào)查資料，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道差異很大。Kamischke等人總結(jié)了560例不射精癥病人的診斷，其中脊髓損傷者占68.9％，腹膜后淋巴結(jié)清掃占20.7％，特發(fā)性者占5.4％，糖尿病引起者占2.1％。而國內(nèi)文獻(xiàn)報道不射精癥病人在泌尿外科、男科及不育?？浦胁⒉簧僖?，有報道稱其發(fā)病率占男性性功能障礙的28％，占男性者中的20％。這種統(tǒng)計上的差異可能與作者納入的標(biāo)準(zhǔn)不同、國內(nèi)外?？撇∪思械谋壤煌嘘P(guān)。

一、病因及分類

不射精癥多數(shù)為功能性的，這些人在性交時不能射精，多數(shù)人有間歇性夜間遺精現(xiàn)象，有的人發(fā)生遺精時被喚醒，睡眠觸發(fā)射精這一事實說明性交時不能射精的情況是心理性的，這和夜間陰莖勃起功能正常，而清醒時勃起功能障礙支持“ED”是心理性的一樣。功能性不射精癥常常有心理問題存在，比如焦慮、擔(dān)心等，具體情況體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）錯誤的性觀念如認(rèn)為“性交是不道德的”“擔(dān)心性交會懷孕”“對配偶有敵視”等，從小家教比較嚴(yán)厲如曾經(jīng)因和異常接觸而遭到父母的訓(xùn)斥、打罵等，性交的環(huán)境較差懼怕別人看見，夫妻關(guān)系不和致使其焦慮等使射精中樞產(chǎn)生抑制引起不射精。（2）有的人頻繁地、長期手淫致使射精中樞的閾值升高，也有人采取特殊的手淫方式，致使其對陰道內(nèi)性交沒有感覺，無興趣等而不能射精。（3）陰莖本身的病變?nèi)绨o、陰莖硬結(jié)、系帶過短等或會陰部病變?nèi)缏郧傲邢傺椎戎率蛊湫越粫r陰莖疼痛而中斷性交，長期存在也可致不射精。（4）性刺激強(qiáng)度不夠不能誘發(fā)脊髓射精中樞產(chǎn)生興奮。男子陰莖短小、女子陰道寬松，性交時體位不當(dāng)，姿勢不正確，甚至有的人不懂性交致使陰莖不能完全插入陰道等均可致不射精。

器質(zhì)性不射精的因素則較為復(fù)雜，先天性輸精管道及附屬性腺器官發(fā)育不良、脊髓損傷、腹膜后淋巴結(jié)清掃、盆腔手術(shù)、糖尿病、先天性脊柱裂等均為可能病因。其中脊髓損傷（SCI）是最常見的神經(jīng)源性不射精癥，SCI病人會出現(xiàn)勃起和射精功能障礙。上運(yùn)動神經(jīng)元（T9及以上）損傷病人會有反射性勃起，甚至可以進(jìn)行短時的、不確定的陰道內(nèi)性交，但很難有射精反射；交感神經(jīng)切除、腹主動脈或腹主動脈周圍的手術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃、盆腔中膀胱及直腸手術(shù)等都會損傷交感神經(jīng)鏈、腹下神經(jīng)、節(jié)后神經(jīng)纖維及外周交感神經(jīng)，從而影響遺精及膀胱頸的關(guān)閉，患者可以表現(xiàn)為不射精或逆行射精。保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃可維持順行射精，保護(hù)的關(guān)鍵區(qū)域包括腸系膜下動脈的下方、腹主動脈前的腹下叢、以及從T10－L2起源的節(jié)后交感神經(jīng)干。糖尿病常常會并發(fā)血管病變和神經(jīng)病變，糖尿病引起勃起功能障礙大家都比較熟悉，但對射精功能的影響則鮮為人知，糖尿病引起男子射精功能改變的表現(xiàn)為漸進(jìn)性射精功能減退。其原因是交感神經(jīng)進(jìn)行性發(fā)生自主神經(jīng)病變，最早期的癥狀是射出的精液量減少，部分或完全性逆行射精，直至不射精，糖尿病血糖的控制與并發(fā)癥的危險直接相關(guān)。先天性脊柱異常如脊柱裂也能夠損傷射精功能，偶爾會有人表現(xiàn)為終身性不射精，這些人一般都會因下脊髓發(fā)育異常而被發(fā)現(xiàn)。其它影響脊髓功能或交感傳出功能引起射精功能障礙的神經(jīng)病變包括多發(fā)性硬化、橫慣性脊髓炎等。

藥物引起的不射精癥也會經(jīng)常看到，最常見的是用于治療早泄的5羥色受回收抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥，應(yīng)用這些藥物最常見的問題就是沒有性高潮，從而導(dǎo)致不射精，另外一類藥物就是a受體阻滯劑如坦索羅辛、阿夫唑嗪等，盡管這類藥物多數(shù)情況下引起的射精精障礙為逆行射精，但是不射精癥的情況也會發(fā)生。藥物影響射精功能的程度與藥物的劑量和用藥時間長短有關(guān)。

二、不射精癥的臨床評估

不射精癥的病人多數(shù)因不育而來就診，因此實際不射精的病人數(shù)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于就診的病人數(shù)。仔細(xì)詢問病史和體格檢查非常重要，很多病人混淆了勃起功能障礙和不射精，講不清楚功能障礙的本質(zhì)，這就需要醫(yī)生通過耐心的問診幫助病人確定問題之所在。病史包括不射精發(fā)生的時間長短、既往射精的情況、性交時有無突發(fā)事件發(fā)生、有無手術(shù)史、用藥史等，詳細(xì)了解患者有無手淫、有無影響性交的錯誤思想或不良刺激。系統(tǒng)回顧則可能會發(fā)現(xiàn)以前未能被診斷的基礎(chǔ)疾病。

仔細(xì)的體格檢查確定有無尿道下裂、包莖、陰莖彎曲等外生殖器畸形，是否陰莖短小。第二性征發(fā)育是否正常，有無睪丸發(fā)育不良、附睪結(jié)節(jié)，有無輸精管缺如等

實驗室檢查血FSH、T、LH等性激素判定性腺功能是否正常，如有結(jié)果異常則需進(jìn)一步進(jìn)行檢查確定造成異常結(jié)果的病因，催乳素水平異常升高伴有不射精則要注意是否有垂體腫瘤存在而需行頭顱CT檢查。性交后尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)精子和大量果糖則是逆行射精的原因。超聲波檢查則可以了解是否存在前列腺、精囊腺等的缺如，膀胱鏡檢查可以看到精阜的狀況。

三、不射精癥的治療選擇

不射精癥的治療首先必須查明原因。功能性不射精癥患者往往通過性知識教育使其對性交、射精等基本過程有一個了解，摒棄既往不良習(xí)慣及錯誤的想法后，大多數(shù)人可以治愈。而對于器質(zhì)性不射精則需根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病采用相應(yīng)的治療方法。沒有脊髓損傷（SCI）的病人，a受體激動劑作為首選，因為這是給病人提供自然受孕的唯一機(jī)會，但是a受體激動劑誘發(fā)順行射精的成功率令人失望，有人通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)只有12％的成功率，最常用的藥物是丙咪嗪、麻黃堿和偽麻黃堿。最近發(fā)現(xiàn)milodrin治療不射精癥顯著好于上述傳統(tǒng)藥物，因此有人將其列為非脊髓損傷不射精病人的首選藥物，盡管總的逆轉(zhuǎn)率令人滿意（61％），但順行射精的比例仍然較低（18％）。非脊髓損傷性不射精癥通過藥物治療不能獲得逆行或順行射精，則可選擇前列腺按摩擦、陰莖電震顫刺激（EVS）、直腸電刺激誘導(dǎo)射精（EE），甚至外科方法獲取精子進(jìn)行人工授精或試管嬰兒。前列腺按摩因其簡單、副作用小、費用低廉而倍受歡迎，但其逆轉(zhuǎn)率不夠理想，還需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。對于脊髓損傷引起的不射精癥病人，曾用過擬副交感神經(jīng)藥新斯的明和毒扁豆堿，兩藥效果相當(dāng)，因新斯的明副作用較大而很少使用，毒扁豆堿也有潛在的副作用，使用時需嚴(yán)密監(jiān)測，甚至要預(yù)先使用一些藥物，因此脊髓損傷性不射精病人普遍地不把藥物治療做為首選方案，而陰莖震動刺激治療所取得的精液質(zhì)量優(yōu)于直腸電刺激誘導(dǎo)射精治療取得的精液，因而EVS被做為脊髓損傷性不射精病人的首選治療，如果EVS、EE治療均不能取得精子，那就只能通過外科方法取得精子進(jìn)行試管嬰兒治療。

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