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心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是一個(gè)過程，而不是計(jì)算

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月19日 05:35

CV Risk Assessment: A Process, Not a Calculation

我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到一些不易確定心血管風(fēng)險(xiǎn)程度的人群。例如 40-75 歲無糖尿病但 10 年風(fēng)險(xiǎn)在 7.5%-19.9% 的（中危）患者，其中有一部分患者的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際較低；而 2018 年美國(guó)膽固醇管理新版指南繼續(xù)推薦 40 歲以上、既往無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，直接應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類治療。雖然這對(duì)于其中的高風(fēng)險(xiǎn)人群來說是合適的，但相當(dāng)大的一部分患者風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于那么這些心血管病中危風(fēng)險(xiǎn)的患者，在決定要不要使用他汀類治療之前，是否還要進(jìn)行個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估呢？

訪談嘉賓：

米歇爾.J. 布萊哈（Michael J. Blaha）: 約翰·霍普金斯·Ciccarone 心臟病預(yù)防中心

唐納德. 勞埃德-瓊斯博士（Donald Lloyd-Jones）：新版膽固醇管理指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分的主要作者。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概述：風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估

布萊哈：今天我們將討論在新指南設(shè)置的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——一些已經(jīng)改變的事情和一些沒有改變的事情。讓我們從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一般概述開始，看看我們?cè)谛轮改现械牧?chǎng)。

勞埃德-瓊斯：2013 年指南試圖充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的細(xì)節(jié)。我將其簡(jiǎn)單地概括為：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)過程；它不是一個(gè)計(jì)算。實(shí)際上有三個(gè)步驟：1. 風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估、2. 風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，3. 患者風(fēng)險(xiǎn)的再歸類（如果需要）。

布萊哈：這是一個(gè)很好的觀點(diǎn)。個(gè)體化評(píng)估是新指南內(nèi)容中的一個(gè)主要特征。讓我們從 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器和匯總隊(duì)列方程（pooled cohort equations，PCE）開始討論吧。我理解我們使用的是同一個(gè)匯總隊(duì)列方程。你想談一下嗎？

勞埃德-瓊斯：在一些亞群體中，匯總隊(duì)列方程明顯地高估了風(fēng)險(xiǎn)，我將這些群體描述為具有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人和更經(jīng)常參加健康體檢的人。我們還發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)方程低估了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的群體和具有慢性炎癥（如 HIV 或風(fēng)濕病）的人的風(fēng)險(xiǎn)。

布萊哈：在我閱讀指南的時(shí)候，你們正在討論一些新的風(fēng)險(xiǎn)群體對(duì)吧？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在四個(gè)級(jí)別，即低風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)、中間風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。你想和我們分享一下這些不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的切入點(diǎn)以及背后的想法嗎？

勞埃德-瓊斯：實(shí)際上我們上面談?wù)摰氖秋L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步。使用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)或 AHA 在線提供的工具進(jìn)行計(jì)算：低危組<5%，臨界組 5%-7.5%；中危組 (我們真正關(guān)注的組) 為 7.5%-19.9%；高危組 ≥ 20%。再次強(qiáng)調(diào)，我們只討論一級(jí)預(yù)防。

風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化（Personalization of the Risk）評(píng)估

布萊哈：我是中間風(fēng)險(xiǎn)概念的忠實(shí)擁護(hù)者。我真的很喜歡新指南中的一些特點(diǎn)：一個(gè)是增加了一些叫做「風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素」（risk-enhancing factors）的東西。當(dāng)你考慮某個(gè)人的真正風(fēng)險(xiǎn)在哪里時(shí)，你可以考慮這些額外的因素。你能告訴我們有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素嗎？

勞埃德-瓊斯：現(xiàn)在讓我們討論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第二步：風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估。我們知道，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是在人群中發(fā)展的，但你和我是醫(yī)生，我們面前坐著的是具體的某個(gè)患者。我該如何計(jì)算這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，讓這個(gè)坐在我面前的患者鮮活起來。

風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估首先要讓病人了解自己的情況，就這點(diǎn)而言可能會(huì)影響我們對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。例如，他們是南亞血統(tǒng)嗎？他們是否有家族性的早發(fā)冠心病史？他們有慢性腎臟疾病嗎？是一位有妊娠糖尿病或妊娠期高血壓病史而未被發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的婦女嗎？雖然我們不建議檢測(cè)特定的血液生化標(biāo)志物，但我們提供了推薦，如果檢測(cè)這些標(biāo)志物，將使用什么樣的閾值，患者的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)高一點(diǎn)。

生物標(biāo)志物與冠狀動(dòng)脈鈣化積分

布萊哈：指南明確地表明并非要檢測(cè)全部的生物標(biāo)志物，但肯定要考慮你提到的方面。此外，如果有生物標(biāo)記物可利用，你可以使用這些個(gè)體化的評(píng)估方法。例如指南提到了對(duì)有家族史的人檢測(cè)脂蛋白小 a。LP（a）的切入點(diǎn)是什么？

勞埃德-瓊斯：在這些指南中，我們首次對(duì)如何解釋載脂蛋白 B(apo B) 和 LP(a) 有了縝密思考的方法。其實(shí)之前已有很多的呼吁希望將它們納入到指南之中。鑒于我們的檢測(cè)已經(jīng)達(dá)到足夠標(biāo)準(zhǔn)化的水平，現(xiàn)在可以更好地理解它們并在指南中加以應(yīng)用。具體而言，如果載脂蛋白 B 水平>130 mg/dL，或者 LP(a) 水平>50 mg/dL，并且存在高膽固醇血癥，對(duì)于男性和女性來說，這些都明確地表明患者處于較高的風(fēng)險(xiǎn)水平。

布萊哈：個(gè)體化的另一方面，是認(rèn)識(shí)到 CAC 評(píng)分可能是添加到初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳單項(xiàng)檢測(cè)，這對(duì)試圖弄清楚到底是真的低風(fēng)險(xiǎn)還是高風(fēng)險(xiǎn)都有好處。心臟門控 CT 可以在 10 或 15 分鐘內(nèi)完成，只有約 1mSv 的輻射。通常收費(fèi) 75 到 200 美元，這對(duì)于大多數(shù)人來說都是可接受的。

勞埃德-瓊斯：現(xiàn)在讓我們的討論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第三步，即在個(gè)體化評(píng)估之后的風(fēng)險(xiǎn)再歸類。這對(duì)某些病人可能是必要的。如果您認(rèn)為這些風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子中的一些適用于中度風(fēng)險(xiǎn)或臨界風(fēng)險(xiǎn)（5%-7.4%）的患者，如果存在臨床不確定性或患者仍不確定是否要進(jìn)行終身治療，我們推薦 CAC 評(píng)分（IIa 級(jí)）（新的指南建議選擇性地使用冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）作為中危人群一級(jí)預(yù)防的進(jìn)一步危險(xiǎn)分層的指標(biāo)---編者注）。

CAC 評(píng)分顯然是重新分類并決定患者是否屬于受益人群的最佳測(cè)試指標(biāo)。感謝您和您所在的霍普金斯大學(xué)的研究小組，他們幫助我們理解如何在匯總隊(duì)列方程式基礎(chǔ)上利用 CAC 對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類。也許人們看到的最重要的數(shù)據(jù)是，在中等風(fēng)險(xiǎn)組（7.5%-19.9% 的風(fēng)險(xiǎn)）中，50% 的人沒有冠狀動(dòng)脈鈣化表現(xiàn)，在隨后的 10 年中事件發(fā)生率非常低。如果您選擇用冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行重新分類，并且 CAC 評(píng)分為零，我們建議推遲他汀類藥物的起始治療，因?yàn)槟切┑惋L(fēng)險(xiǎn)的患者不太可能從中受益。

如果 CAC 評(píng)分>100 Hounsfield 單位（HU），我們說這顯然是一個(gè)獲益群體，我們建議啟動(dòng)他汀類藥物治療。1 到 99 HU 之間仍然是一個(gè)灰色區(qū)域；你還真的沒有以有意義的方法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)重新分類。如果病人年齡大于 55 歲，你可能傾向于開始服用他汀類藥物，這確實(shí)是值得討論的。如果你今天決定不給予他汀類藥物，那么也許在 5 年內(nèi)重復(fù)一次 CT 掃描，看看有沒有明顯的變化，這是合理的。

布萊哈：你不必堅(jiān)持這項(xiàng)測(cè)試。五年之后，如果測(cè)定值轉(zhuǎn)換為非零，您可以重新討論風(fēng)險(xiǎn)。

勞埃德-瓊斯：有一點(diǎn)需要注意：如果你確實(shí)開始使用他汀類藥物，我們特別建議不需要重新測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化，因?yàn)槟阋褢?yīng)用了應(yīng)該采納的所決定的方式。我們知道他汀類藥物可以加速鈣化，即使它們可以穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病。

布萊哈：他汀類藥物實(shí)際上增加了鈣的密度，而 Agatston 評(píng)分可能上升。所以這不是 CAC 測(cè)定的正確應(yīng)用。

病例研究：邊緣風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)的患者

布萊哈：讓我們用一個(gè)簡(jiǎn)單的病例來結(jié)束這場(chǎng)討論，看看我們是否可以應(yīng)用這些原則。我們先從一個(gè)具有邊緣風(fēng)險(xiǎn)的南亞人開始，匯總隊(duì)列方程的風(fēng)險(xiǎn)為 5%—6%。他是南亞人本身就是一種風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子。

勞埃德-瓊斯：這是在一個(gè)特別有趣的人群中的一個(gè)非常有趣的病例。我們知道，作為南亞群體，他們往往有點(diǎn)胰島素抵抗，他們的 LP（a）水平往往相對(duì)高。因此可能是這樣的情況之一：如果有家族史，LP（a）可能特別高。我會(huì)和他一起找出是什么導(dǎo)致了他的風(fēng)險(xiǎn)增加。首先要檢查生活方式。我認(rèn)為我們需要盡可能多地重申這一點(diǎn)。

布萊哈：即使鈣積分是零，你仍然必須推動(dòng)生活方式的改善。

勞埃德-瓊斯：首先，我們得找出影響他的風(fēng)險(xiǎn)的因素。其次，還有什么其它的特點(diǎn)能讓我們更接近 7.5% 的范圍？作為討論的一部分，您必須了解患者預(yù)防心臟病或中風(fēng)發(fā)作的愿望。如果愿望很低，非常厭惡藥物，那好吧 [也許不要推薦他汀類藥物]。如果患者很愿意，那么可做些什么。我可能會(huì)建議開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物?？纯此欠衲軌蚰褪?，看看他的依從性?；蛟S會(huì)得到一個(gè)好的結(jié)果。

布萊哈：比如說，他就是我所說的、「不愿服用他汀類藥物」的病人。他并非不能耐受他汀，而是「我對(duì)我的風(fēng)險(xiǎn)不太確定，不愿意。假設(shè)這些風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子如 LP（a）處在臨界點(diǎn)，在這種情況下你會(huì)考慮作冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分嗎？

勞埃德-瓊斯：當(dāng)然會(huì)。我認(rèn)為這在病人不愿服用他汀類藥物或臨床醫(yī)生不確定的情況下最有用。我們學(xué)到了很多東西，做出更明智的決定。我會(huì)引導(dǎo)他討論并告訴他：「我認(rèn)為，如果我們知道你是否患有動(dòng)脈粥樣硬化或負(fù)擔(dān)過重，我們雙方都會(huì)更放心地做出決定」。如果他愿意，我會(huì)談?wù)劦洼椛浔┞?，這和乳房 X 線照片差不多。我想談?wù)剬?shí)付費(fèi)用問題（我們希望指南的推薦能夠推動(dòng)這方面的改變）。然后我會(huì)說，「有了這些結(jié)果，我們就能為你們做出更明智的決定，不管我們今天是推遲選擇，還是我們認(rèn)為你確實(shí)需要做這些檢測(cè)。我們可以讓你更放心，我們承諾讓你去做一些行得通的事?！?/p>

布萊哈：我喜歡這些指南，也非常支持體現(xiàn)的所有變化。我喜歡中等風(fēng)險(xiǎn)群體的個(gè)體化評(píng)估的想法。我喜歡在合適的人群中計(jì)算鈣化評(píng)分，也喜歡和大家一起考慮健康的生活方式。

謝謝各位的參與。希望各位在新的指南中學(xué)到很多關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法和知識(shí)。

編譯自：

Medscape, AHA 2018: An Interview With Donald Lloyd-Jones

關(guān)于本文的背景資料

目前的膽固醇、高血壓和阿司匹林指南均推薦使用 2013 年版 PCE 計(jì)算 ASCVD 的 10 年風(fēng)險(xiǎn)。然而，已有大量研究顯示，使用 PCE 會(huì)明顯高估風(fēng)險(xiǎn)，而高估的原因尚未明確。

建議選擇性地使用冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）作為中危一級(jí)預(yù)防人群進(jìn)一步危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。

作為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的直接測(cè)量指標(biāo)，CAC 能夠強(qiáng)有力地預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，可能從中受益的人群包括：中等或臨界風(fēng)險(xiǎn)的人群，即 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)在 7.5%～20% 和 5%～7.5% 者。

新版膽固醇管理指南指出，對(duì)于沒有 CAC 者可不給予或推遲降脂藥物治療，因?yàn)樵撊巳旱氖录l(fā)生率較低。

指南繼續(xù)推薦 40 歲以上、既往無 ASCVD 事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，直接應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類治療。雖然這對(duì)于其中的高風(fēng)險(xiǎn)人群來說是合適的，但相當(dāng)大一部分患者風(fēng)險(xiǎn)較低，通過 CAC 評(píng)估來識(shí)別。在新版指南中，CAC 標(biāo)準(zhǔn)降低為至少 100 AU 或至少達(dá)到年齡/性別/種族/民族第 75 百分位。

對(duì)于 40-75 歲無糖尿病但 10 年風(fēng)險(xiǎn)在 7.5%-19.9%（中危）患者，如果存在風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)因素，可開始他汀治療。

網(wǎng)址: 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是一個(gè)過程，而不是計(jì)算 http://www.u1s5d6.cn/newsview639082.html