介紹113例65歲以上股骨頸骨折病人住院期間實施康復(fù)訓(xùn)練的方法和體會。提出：康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防并治療臥床引起的褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。要根據(jù)病人的特點進行護理指導(dǎo)，確?？祻?fù)訓(xùn)練的有效實施。

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　　股骨頸骨折多見于60歲以上的女性，它是以骨質(zhì)疏松為基礎(chǔ)的疾病，婦女絕經(jīng)后由于雌激素分泌低下，腎臟合成活性維物素D減少，小腸吸收鈣的能力減弱等原因，致使骨形成緩慢造成骨質(zhì)疏松癥。股骨頸骨折約60%是因為摔傷，它主要是由于老年人關(guān)節(jié)活動受限和腳力不足所致，加之老年人視力和平衡感覺下降，有的還伴有腦神經(jīng)疾患如偏癱，癡呆或受平時服用藥物副作用的影響而造成摔傷并骨折。由于老年人各臟器機能逐漸衰退且可能體弱多病，在骨折術(shù)后臥床期間易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。作者總結(jié)了1994年1月至2004年12月，65歲以上的股骨頸骨折病人術(shù)后實施康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

　　1 臨床資料

　　本組113例，男51例，女62例。年齡65~89歲，行人工股骨頭置換術(shù)76例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)37例。住院時間13~62天，平均24天。

　　2 訓(xùn)練方法

　　2.1 術(shù)后早期(術(shù)后當(dāng)日至5日內(nèi))

　　關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一是置換的關(guān)節(jié)脫位，其原因除與關(guān)節(jié)類型、手術(shù)路徑、術(shù)后搬動不正確、早期功能練習(xí)不得當(dāng)及患者自身條件等有關(guān)外[1]，還與術(shù)后體位不當(dāng)有很大關(guān)系。

　　2.1.1 體位

　　術(shù)后必須保持患肢外展中立位，術(shù)側(cè)肢體下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動或移動患者時應(yīng)將整個髖關(guān)節(jié)抬起，不能只牽拉抬動患肢。床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè)，以免患者向?qū)?cè)翻身而使術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位。當(dāng)側(cè)臥于健側(cè)，兩腿必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關(guān)節(jié)超過45°~60°屈曲。發(fā)現(xiàn)患肢縮短，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時攝片檢查是否脫位。

　　2.1.2

　　術(shù)后在無痛前提下開始早期功能鍛煉，遵循循序浙進，被動加主動，等長和等張的原則[2]。術(shù)后當(dāng)日即可進行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足踝關(guān)節(jié)主動、被動伸屈練習(xí)，術(shù)后第2日進行腘繩肌、股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習(xí)，以保持肌肉張力。術(shù)后第2~3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可進行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)活動度，屈伸練習(xí)逐漸由被動向主動加輔助，到完全主動練習(xí)過渡。被動訓(xùn)練常用cpm器輔助，其活動范圍可隨時調(diào)節(jié)并逐步增加，活動速度比較緩慢、均勻，易被患者接受。一般將cpm開始的最大活動角度定為40°，此時髖關(guān)節(jié)活動范圍為25°~45°，以后每日增加5°~10°，每個動作保持收縮狀態(tài)5s，然后放松5s，20~30次/組，持續(xù)1h，2次/d，至術(shù)后1周左右。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)包括伸直位和屈曲位，屈髖位練習(xí)時雙手拉住床上支架作上身輕度左右搖擺，注意臀部不能離床，當(dāng)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)定時，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。另外，還要加強上肢肌力練習(xí)，以便日后能較好地使用拐杖。

　　2.2 術(shù)后中期(術(shù)后5日至2周)

　　術(shù)后5日左右，患者體力已有所恢復(fù)，逐步開始由臥到坐、由坐到站、由站到行走的訓(xùn)練，訓(xùn)練的主要目的是恢復(fù)Rom，進一步提高肌力，練習(xí)獨立坐起和扶拐行走。訓(xùn)練方法以主動和抗阻力訓(xùn)練為主。

　　2.2.1 臥位練習(xí)

　　鍛煉屈髖肌的最好辦法是髖關(guān)節(jié)半屈曲位主動或主動抗阻力屈髖練習(xí)。主動直腿抬高能同時訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)Rom和肌力，但宜在術(shù)后7d后進行，因早期進行增加髖臼承受的壓力，不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入。仰臥位或健側(cè)臥位髖膝關(guān)節(jié)伸直位進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運動。仰臥屈膝雙下肢外展位進行膝關(guān)節(jié)靠攏和分開運動鍛煉髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。

　　2.2.2 坐位練習(xí)

　　術(shù)后5~6日，指導(dǎo)和協(xié)助患者把術(shù)側(cè)肢體移近床邊，靠近床沿放下后坐起，坐起時雙手后撐，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過80°。由于坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位和半脫位的體位，因此，術(shù)后6~8周，患者以躺、站或行走為主，坐的時間短，每日可坐4~6次，每次限半小時。坐位時的練習(xí)包括伸髖練習(xí)，屈髖練習(xí)和屈髖位內(nèi)外旋練習(xí)。

　　2.2.3 立位練習(xí)

　　術(shù)后6~7日，當(dāng)患者坐起無頭暈及其他不適時，可練習(xí)由坐到站的位置，并進行扶拐立位練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容包括：術(shù)側(cè)下肢后伸練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展;骨盆左右搖擺練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展，伸直健肢并墊高，患肢踩地面保持患肢外展位以矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形;患肢墊高屈膝，上身前傾加大髖關(guān)節(jié)屈度，并通過調(diào)節(jié)板凳高度訓(xùn)練屈髖;站立位令健側(cè)下肢前后移動可練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。

　　2.2.4 步行練習(xí)

　　術(shù)后開始下地行走和負重的時間因人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)程序不同而有所區(qū)別。一般假體為骨水泥固定者可早下地活動練習(xí)行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習(xí)主，2～3日后可逐步負重行走。非骨水泥固定者手術(shù)后1周在不負重情況下扶雙拐練習(xí)行走。在練習(xí)行走過程中，雙拐勿太靠后以免重心不穩(wěn);兩下肢步幅盡可能一致;在行走或站立時，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)始終處于伸直位，保持挺胸伸腰;上下樓梯要求健側(cè)先上，術(shù)側(cè)先下。

　　2.3 術(shù)后晚期(術(shù)后2周以內(nèi))

　　此期手術(shù)切口及周圍組織已纖維瘢痕化，關(guān)節(jié)周圍軟組織固定較牢固，關(guān)節(jié)已不易發(fā)生脫位，故此期應(yīng)注意加強患髖外展，外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法是讓患者坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，在雙上肢的幫助下，屈膝、屈髖將患肢小腿置于側(cè)肢體膝前，一手握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐漸屈曲健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，這個動作同時包含了髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收和外旋。此外，還要訓(xùn)練走斜坡，上下樓梯等，進一步增強肌力和ROM，加強平衡力和協(xié)調(diào)力，提高ADL。

　　3 護理指導(dǎo)

　　在康復(fù)過程中，患者會出現(xiàn)各種心理變化和情緒反應(yīng)，有些患者術(shù)前對手術(shù)寄予希望太大。一旦因手術(shù)創(chuàng)傷造成身體痛苦，術(shù)后恢復(fù)不滿意或體會到鍛練的艱苦，可能會出現(xiàn)信心不足，意志消沉、焦慮急躁甚至悲觀失望等消極心理?？祻?fù)護士應(yīng)及時針對患者不同的心理狀態(tài)給予具體解釋、指導(dǎo)和安慰，消除病人的思想顧慮，和病人共同制定鍛煉計劃，同時做好病人家屬的心理指導(dǎo)，共同加強檢查督促，幫助病人進行鍛煉。

　　4 小結(jié)

　　老年股骨頸骨折后臥床時間3～12周，如出現(xiàn)并發(fā)癥給病人增加痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，從本組護理病例的實踐中，認為早期實施康復(fù)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防并治療褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。本組無1例因翻身受限發(fā)生骶尾部褥瘡，7例使用便器擦傷皮膚，經(jīng)鍛煉治療5～7天治愈，25例患肢水腫經(jīng)鍛煉出院前明顯好轉(zhuǎn)，住院期間病人健側(cè)下肢與患肢比較無明顯肌肉萎縮，通過鍛煉緩解了臥床帶來的不適，經(jīng)電話或上門隨訪病人均能生活自理或部分生活自理。

（實習(xí)編輯：易校吉）

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