介紹113例65歲以上股骨頸骨折病人住院期間實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的方法和體會(huì)。提出：康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防并治療臥床引起的褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。要根據(jù)病人的特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，確?？祻?fù)訓(xùn)練的有效實(shí)施。

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　　股骨頸骨折多見(jiàn)于60歲以上的女性，它是以骨質(zhì)疏松為基礎(chǔ)的疾病，婦女絕經(jīng)后由于雌激素分泌低下，腎臟合成活性維物素D減少，小腸吸收鈣的能力減弱等原因，致使骨形成緩慢造成骨質(zhì)疏松癥。股骨頸骨折約60%是因?yàn)樗饕怯捎诶夏耆岁P(guān)節(jié)活動(dòng)受限和腳力不足所致，加之老年人視力和平衡感覺(jué)下降，有的還伴有腦神經(jīng)疾患如偏癱，癡呆或受平時(shí)服用藥物副作用的影響而造成摔傷并骨折。由于老年人各臟器機(jī)能逐漸衰退且可能體弱多病，在骨折術(shù)后臥床期間易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。作者總結(jié)了1994年1月至2004年12月，65歲以上的股骨頸骨折病人術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　1 臨床資料

　　本組113例，男51例，女62例。年齡65~89歲，行人工股骨頭置換術(shù)76例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)37例。住院時(shí)間13~62天，平均24天。

　　2 訓(xùn)練方法

　　2.1 術(shù)后早期(術(shù)后當(dāng)日至5日內(nèi))

　　關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一是置換的關(guān)節(jié)脫位，其原因除與關(guān)節(jié)類(lèi)型、手術(shù)路徑、術(shù)后搬動(dòng)不正確、早期功能練習(xí)不得當(dāng)及患者自身?xiàng)l件等有關(guān)外[1]，還與術(shù)后體位不當(dāng)有很大關(guān)系。

　　2.1.1 體位

　　術(shù)后必須保持患肢外展中立位，術(shù)側(cè)肢體下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動(dòng)或移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起，不能只牽拉抬動(dòng)患肢。床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè)，以免患者向?qū)?cè)翻身而使術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位。當(dāng)側(cè)臥于健側(cè)，兩腿必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關(guān)節(jié)超過(guò)45°~60°屈曲。發(fā)現(xiàn)患肢縮短，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)攝片檢查是否脫位。

　　2.1.2

　　術(shù)后在無(wú)痛前提下開(kāi)始早期功能鍛煉，遵循循序浙進(jìn)，被動(dòng)加主動(dòng)，等長(zhǎng)和等張的原則[2]。術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行患肢自足背開(kāi)始的向心性按摩，足趾、足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈練習(xí)，術(shù)后第2日進(jìn)行腘繩肌、股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以保持肌肉張力。術(shù)后第2~3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈伸練習(xí)逐漸由被動(dòng)向主動(dòng)加輔助，到完全主動(dòng)練習(xí)過(guò)渡。被動(dòng)訓(xùn)練常用cpm器輔助，其活動(dòng)范圍可隨時(shí)調(diào)節(jié)并逐步增加，活動(dòng)速度比較緩慢、均勻，易被患者接受。一般將cpm開(kāi)始的最大活動(dòng)角度定為40°，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25°~45°，以后每日增加5°~10°，每個(gè)動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5s，然后放松5s，20~30次/組，持續(xù)1h，2次/d，至術(shù)后1周左右。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)包括伸直位和屈曲位，屈髖位練習(xí)時(shí)雙手拉住床上支架作上身輕度左右搖擺，注意臀部不能離床，當(dāng)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。另外，還要加強(qiáng)上肢肌力練習(xí)，以便日后能較好地使用拐杖。

　　2.2 術(shù)后中期(術(shù)后5日至2周)

　　術(shù)后5日左右，患者體力已有所恢復(fù)，逐步開(kāi)始由臥到坐、由坐到站、由站到行走的訓(xùn)練，訓(xùn)練的主要目的是恢復(fù)Rom，進(jìn)一步提高肌力，練習(xí)獨(dú)立坐起和扶拐行走。訓(xùn)練方法以主動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練為主。

　　2.2.1 臥位練習(xí)

　　鍛煉屈髖肌的最好辦法是髖關(guān)節(jié)半屈曲位主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。主動(dòng)直腿抬高能同時(shí)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)Rom和肌力，但宜在術(shù)后7d后進(jìn)行，因早期進(jìn)行增加髖臼承受的壓力，不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長(zhǎng)入。仰臥位或健側(cè)臥位髖膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)。仰臥屈膝雙下肢外展位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)靠攏和分開(kāi)運(yùn)動(dòng)鍛煉髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。

　　2.2.2 坐位練習(xí)

　　術(shù)后5~6日，指導(dǎo)和協(xié)助患者把術(shù)側(cè)肢體移近床邊，靠近床沿放下后坐起，坐起時(shí)雙手后撐，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)80°。由于坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位和半脫位的體位，因此，術(shù)后6~8周，患者以躺、站或行走為主，坐的時(shí)間短，每日可坐4~6次，每次限半小時(shí)。坐位時(shí)的練習(xí)包括伸髖練習(xí)，屈髖練習(xí)和屈髖位內(nèi)外旋練習(xí)。

　　2.2.3 立位練習(xí)

　　術(shù)后6~7日，當(dāng)患者坐起無(wú)頭暈及其他不適時(shí)，可練習(xí)由坐到站的位置，并進(jìn)行扶拐立位練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容包括：術(shù)側(cè)下肢后伸練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展;骨盆左右搖擺練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展，伸直健肢并墊高，患肢踩地面保持患肢外展位以矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形;患肢墊高屈膝，上身前傾加大髖關(guān)節(jié)屈度，并通過(guò)調(diào)節(jié)板凳高度訓(xùn)練屈髖;站立位令健側(cè)下肢前后移動(dòng)可練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。

　　2.2.4 步行練習(xí)

　　術(shù)后開(kāi)始下地行走和負(fù)重的時(shí)間因人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)程序不同而有所區(qū)別。一般假體為骨水泥固定者可早下地活動(dòng)練習(xí)行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習(xí)主，2～3日后可逐步負(fù)重行走。非骨水泥固定者手術(shù)后1周在不負(fù)重情況下扶雙拐練習(xí)行走。在練習(xí)行走過(guò)程中，雙拐勿太靠后以免重心不穩(wěn);兩下肢步幅盡可能一致;在行走或站立時(shí)，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)始終處于伸直位，保持挺胸伸腰;上下樓梯要求健側(cè)先上，術(shù)側(cè)先下。

　　2.3 術(shù)后晚期(術(shù)后2周以內(nèi))

　　此期手術(shù)切口及周?chē)M織已纖維瘢痕化，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織固定較牢固，關(guān)節(jié)已不易發(fā)生脫位，故此期應(yīng)注意加強(qiáng)患髖外展，外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法是讓患者坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，在雙上肢的幫助下，屈膝、屈髖將患肢小腿置于側(cè)肢體膝前，一手握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐漸屈曲健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作同時(shí)包含了髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收和外旋。此外，還要訓(xùn)練走斜坡，上下樓梯等，進(jìn)一步增強(qiáng)肌力和ROM，加強(qiáng)平衡力和協(xié)調(diào)力，提高ADL。

　　3 護(hù)理指導(dǎo)

　　在康復(fù)過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)各種心理變化和情緒反應(yīng)，有些患者術(shù)前對(duì)手術(shù)寄予希望太大。一旦因手術(shù)創(chuàng)傷造成身體痛苦，術(shù)后恢復(fù)不滿意或體會(huì)到鍛練的艱苦，可能會(huì)出現(xiàn)信心不足，意志消沉、焦慮急躁甚至悲觀失望等消極心理?？祻?fù)護(hù)士應(yīng)及時(shí)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)給予具體解釋、指導(dǎo)和安慰，消除病人的思想顧慮，和病人共同制定鍛煉計(jì)劃，同時(shí)做好病人家屬的心理指導(dǎo)，共同加強(qiáng)檢查督促，幫助病人進(jìn)行鍛煉。

　　4 小結(jié)

　　老年股骨頸骨折后臥床時(shí)間3～12周，如出現(xiàn)并發(fā)癥給病人增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從本組護(hù)理病例的實(shí)踐中，認(rèn)為早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防并治療褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。本組無(wú)1例因翻身受限發(fā)生骶尾部褥瘡，7例使用便器擦傷皮膚，經(jīng)鍛煉治療5～7天治愈，25例患肢水腫經(jīng)鍛煉出院前明顯好轉(zhuǎn)，住院期間病人健側(cè)下肢與患肢比較無(wú)明顯肌肉萎縮，通過(guò)鍛煉緩解了臥床帶來(lái)的不適，經(jīng)電話或上門(mén)隨訪病人均能生活自理或部分生活自理。

（實(shí)習(xí)編輯：易校吉）

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