導語

目前，人工智能已某些成熟的醫(yī)學影像領(lǐng)域展露光芒，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療AI的接受程度也越來越高。

“為什么”系列第24期，討論一個有爭議的話題，醫(yī)療AI該不該向患者收費？ 2022年兩會期間，某AI企業(yè)代表建議“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費項目名錄”，其理由是：作為醫(yī)生的好幫手，AI醫(yī)療由于還未被納入醫(yī)院診療收費項目名錄，導致很多醫(yī)院在實際購買時動力不足。因此，建議從國家層面，對AI醫(yī)療產(chǎn)品展開衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，并將AI醫(yī)療納入收費名錄。

所謂醫(yī)療AI，更準確的名稱是：計算機輔助診斷(Computer-Aided Diagnosis, CAD)。這并不是新生事物，早在1959年，美國學者Ledley率先將數(shù)學模型引入臨床醫(yī)學，成功診斷了一組肺癌病例，開創(chuàng)了計算機輔助診斷的先河。 近年來，隨著機器學習和深度學習等計算機技術(shù)高速發(fā)展，人工智能在醫(yī)學影像領(lǐng)域正在大放異彩。

筆者曾多次“吹捧”推想肺結(jié)節(jié)AI、數(shù)坤心血管AI、深睿骨齡AI等輔助診斷軟件。在AI加持輔下，醫(yī)學影像后處理和診斷高效、更準確，醫(yī)生也越來越依賴醫(yī)療AI。

與CT、MR等醫(yī)療設(shè)備類似，醫(yī)療AI也屬于人類智慧的結(jié)晶。不過，“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費項目名錄”的建議是值得商榷的，因為醫(yī)療收費，不僅是經(jīng)濟問題，更是技術(shù)問題、倫理問題與民生問題。

為什么有此提議？

作為千億級賽道，醫(yī)療+AI近幾年獲得了無數(shù)投資人的目光。在人才和資本的加持下，我國誕生了鷹瞳科技、推想醫(yī)療、深睿醫(yī)療、數(shù)坤科技、科亞醫(yī)療等一批優(yōu)秀的醫(yī)療AI企業(yè)。

與此同時，成型AI產(chǎn)品也不斷涌現(xiàn)，三類證“軍備競賽”不絕于耳。客觀上說，在這個細分行業(yè)，我們已經(jīng)做到全球領(lǐng)先。 不過，雖然醫(yī)療AI產(chǎn)品廣受用戶歡迎，但存在明顯的商業(yè)化困境。AI企業(yè)的兩會提案，恰好印證了AI公司在發(fā)展階段所面臨的壓力——如果產(chǎn)品營收不能覆蓋研發(fā)和運營成本，持續(xù)依賴投資人輸血，就有可能無以為繼。

最著名的事件，當屬“AI四小龍”的依圖科技在折戟科創(chuàng)板IPO后，將AI醫(yī)療出售給深睿醫(yī)療，這應該是我國影像AI有史以來規(guī)模最大的并購。因此，目前整個醫(yī)療AI影像行業(yè)仍在摸索變現(xiàn)方式。不過，如何讓醫(yī)療機構(gòu)心甘情愿地買單，并合理地轉(zhuǎn)嫁給患者，顯然沒有那么簡單。

醫(yī)學不是經(jīng)濟學

醫(yī)學不能像海底撈那樣，也不能像手機這種個人消費品，她是一個涵蓋政治、經(jīng)濟、科技、倫理等因素的一門平衡術(shù)。如果醫(yī)療放開營利性，失去公益性定位，這在我們國家是不能容忍的。尤其是疫情后鼓勵“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”等等風向的改變，蘊含的是公益性的總方針。

為什么要集采，為什么要靈魂砍價？長期來看，未富先老的局面和公共開支持續(xù)擴大的背景下，搞美式的精英醫(yī)療是不適合我國國情的，只有把金字塔基礎(chǔ)夯實了，才有可能健康可持續(xù)發(fā)展。

回到“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費項目名錄”這個問題。

醫(yī)療是非?！奥浜蟆钡男袠I(yè)，已經(jīng)存在的科學技術(shù)應用于醫(yī)學，往往需要相當漫長的循證過程；然后評價標準、收費制度等又滯后于醫(yī)療技術(shù)的應用。

以最常見的CT、MR收費為例，根據(jù)上海CT/MR收費目錄，CT只按層數(shù)和是否增強收費，額外再加三維處理和臨床操作的CT引導收費；MR則更模糊，除按照場強收費外，僅有腦功能、心臟功能、血管成像、水成像、波譜成像等單獨收費，有非常多有用的專業(yè)序列尚未納入收費目錄。

上海CT/MR收費目錄(來自互聯(lián)網(wǎng))

再以業(yè)界廣為人知的CT能譜技術(shù)為例，自2007年商業(yè)化以來距今已有15年，已經(jīng)被業(yè)界專家廣泛認可，在結(jié)石分析、痛風、腫瘤、肺栓等有了大量應用，但能譜收費至今未有落實。

之所以不輕易調(diào)整收費目錄，一方面，國家需要減輕醫(yī)療負擔和財政支出負擔，對新增收費項目，尤其是納入醫(yī)保的項目，衛(wèi)健委、醫(yī)保局更是慎之又慎；另一方面，醫(yī)院要運營、發(fā)展，患者也需要更好的醫(yī)學幫助。

總之，醫(yī)學收費定價是非常復雜的，不是單純的技術(shù)問題，還要綜合考慮醫(yī)保收支、財政支付、社會總承受力等等問題，尤其是疫情消耗了大量資源的大背景下，新增醫(yī)療收費項目更顯得困難。

此外，某個診療項目是否進收費目錄，國家首先考慮的是，會不會加重患者看病貴，會不會加重醫(yī)保負擔，如果是雙輸?shù)木置?，技術(shù)再好可能也要暫時擱置收費。

三問醫(yī)療AI 

近年來， AI企業(yè)紛紛推出了肺結(jié)節(jié)、頭頸CTA、冠脈CTA、骨折、腦出血、腦梗ASPECTS評分、灌注CTA一站式等一批三類AI，這意味著醫(yī)療AI已經(jīng)可以輔助醫(yī)生決策。

AI醫(yī)療器械二類/三類證(來自互聯(lián)網(wǎng))

那么我們思考幾個問題，醫(yī)療AI能給醫(yī)療機構(gòu)帶來什么？患者怎么想？誰該為醫(yī)療AI買單？

01醫(yī)療AI靠譜嗎? 

目前的醫(yī)療AI還處在“弱人工智能時代”，即專注于且只能解決特定領(lǐng)域問題的人工智能，其天花板就是訓練它的醫(yī)生和工程師。我們知道，人類之所以變得聰明，是因為觀察、思考和與環(huán)境互動中學習，人工智能只有具備自主學習能力，才能超越訓練師，進入“強人工智能時代”，這是非常非常重要的。

不過，   在解決某項問題上，醫(yī)療AI表現(xiàn)得不錯，代替重復勞動，提高了效率和質(zhì)量。   以目前影像科的痛點之一冠脈CTA后處理為例，鈣化積分、冠脈樹提取、狹窄分析、斑塊成分分析需要醫(yī)生使用工作站完成，整個過程非常繁瑣且無趣，每家醫(yī)院又不得安排若干醫(yī)生專職處理，而放射科醫(yī)生本身就是稀缺資源。 醫(yī)療機構(gòu)采用心血管AI，能代替這些重復勞動，直接輸出結(jié)構(gòu)化的報告供醫(yī)生瀏覽。醫(yī)生只需確認AI的結(jié)果，復核有沒有過度評估狹窄，或者其它遺漏的情況。從這個維度講，AI確實提升了效率。

不過如今的AI確實還存在很多問題：比如，某院在引用了心血管AI后，因為AI的引入，醫(yī)生只花了3分鐘“修修補補”就能解決以往半個小時的工作。這里的“修修補補”就意味著AI還有比較大的進步空間。 再比如，比心血管更為復雜的肺部診斷，雖然肺結(jié)節(jié)AI醫(yī)生極大提高了醫(yī)生效率和準確率，但也必須得承認當前的肺結(jié)節(jié)AI明顯存在一定程度的假陽性。 

因此，當前的醫(yī)療AI，雖然只是專注于解決某些特定問題的“弱AI”，但從輔助醫(yī)生診斷的角度來說，已經(jīng)非?？孔V了，對臨床絕對是有價值的   。  

02該由誰來買單？ 

雖然公立醫(yī)院是“非營利性醫(yī)療機構(gòu)”，但其“自負盈虧”的屬性決定了其必須考慮經(jīng)濟效益。因此，醫(yī)院決策者在配置醫(yī)療AI時，首先考慮一定是投入產(chǎn)出比。 因此，筆者認為，   醫(yī)療AI要收費，要么足夠準，常規(guī)醫(yī)生比不了；要么大幅提升醫(yī)療效率，至少滿足其一。  

足夠準的醫(yī)療AI

眾所周知，谷歌的人工智能AlphaGo曾經(jīng)戰(zhàn)勝了代表人類棋手的最高水平的柯潔，這足以說明人工智能的強大。 

在醫(yī)療AI領(lǐng)域也有類似的，比如全球公認的標準化卒中影像定量評估工具：RAPID，由斯坦福大學醫(yī)學中心研發(fā)，已獲得FDA批準用于機械取栓患者篩選，可以對顱腦平掃CT、CTA、CTP、MRI等各種影像進行分析，30秒-2分鐘內(nèi)即可自動生成評估結(jié)果，使腦卒中團隊更及時、準確地篩選出能夠行血管內(nèi)治療的急性腦梗死患者，降低手術(shù)風險并使更多患者獲益，目前已在全球40余個國家的1000多個卒中中心應用。對于這種經(jīng)過多年循證考驗的AI，有剛需的醫(yī)療機構(gòu)自然會主動配置，甚至能向患者收費。比如在美國，RAPID已被批準可以向患者收費。

提升效率的醫(yī)療AI

以我們最常用的心血管AI和肺結(jié)節(jié)AI為例，在醫(yī)療AI加持下，1個醫(yī)生能干2個醫(yī)生的活，但并不能增加醫(yī)院醫(yī)療收入。 理想的情況是在患者飽和情況下，AI能增加增加患者流通量，相當于間接提高了收益，那么醫(yī)療機構(gòu)也能應該也愿意買單的。 以上對于人滿為患的大三家醫(yī)院或許可行，畢竟醫(yī)療AI確實提高了效率，但有多少醫(yī)療機構(gòu)的患者是長時間飽和的，尤其是在分級診療的大背景下。

更多的醫(yī)院，不過是把“后天”的非急診工作提前到了“明天或今天”，相當于醫(yī)院多了塊蓄電池，那么決策者自然是不肯輕易買單的。因此，就有了“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費項目名錄”的建議。 客觀的，   且不說患者本人，想必連醫(yī)療機構(gòu)都覺得患者是無辜的。醫(yī)療AI，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，起碼提高了工作效率，患者又獲得了什么？ 患者來醫(yī)院是看病的，付費包含檢查加診斷，并不關(guān)心診斷過程是用人工還是AI；更重要的患者是非專業(yè)人士，也沒有能力評估這一過程，他們只要醫(yī)生告訴他們準確的診斷結(jié)果。

醫(yī)務(wù)工作者角度對話  

患者角度對話

比如，有AI廠商在公共媒體宣講：對于腦卒中超窗患者，AI診斷決策讓其繼續(xù)溶栓，醫(yī)生和患者家屬討論，家屬決定聽AI的策略，然后醫(yī)生就積極溶栓，最后患者康復。這個邏輯是站不住腳的，首先卒中是非常復雜的，不同人會有不同的表現(xiàn)和結(jié)果，最終臨床決策還是需要主治醫(yī)師來做的。再準確的AI，也是醫(yī)生的工具。 目前，醫(yī)療AI仍有大量的假陽性案例，未來哪天醫(yī)療AI已經(jīng)準確到讓人放心，并且能允許向患者收費，即便那時，患者相信的也還是醫(yī)生。  

03當前的變現(xiàn)方式？

關(guān)于醫(yī)療AI變現(xiàn)，目前主要有三種方式：

1）按年或次收取服務(wù)費，比如鷹瞳科技的眼底篩查AI的采用按次AI調(diào)用收費。2021年其眼底篩查AI調(diào)用共486萬次，平均每單次收費用約20元。之所以能開展該模式，主要因為其用戶是體檢中心、視光中心、保險機構(gòu)等民營機構(gòu)，醫(yī)院用戶較少。對于醫(yī)學影像AI，由于沒有收費項目，這種方式基本很難開展。   

2）醫(yī)院單獨采購，醫(yī)療AI屬于醫(yī)療器械，醫(yī)院要執(zhí)行預算采購，由于上述種種情況，加上疫情下醫(yī)院收入比較緊張，導致絕大部分醫(yī)院很難批準此類預算。此外，DRG支付、影像檢查互認又進一步減少了放射科約20%的工作量，導致部分醫(yī)院放射科更沒有愿意購買AI。  

3）和設(shè)備捆綁采購，簡而言之為“帶貨”，目前來看這是最好的變現(xiàn)途徑。醫(yī)院不僅不用額外預算，還可以在配置設(shè)備時充分議價，甚至讓整機廠家贈送。比如，飛利浦與數(shù)坤的合作，GE與深睿的合作。

繞不開的整機廠家

與獨立AI企業(yè)相比，整機廠家做AI有天然優(yōu)勢，因為他們有海量多中心的原始數(shù)據(jù)入口，而對于AI，數(shù)據(jù)是最重要的，更是最貴的。

隨著AI的應用廠家越來越豐富，越來越多的整機廠商也在布局積極布局自有AI，并且已在設(shè)備或后處理工作站中集成了大量AI軟件。比如，國內(nèi)不少CT企業(yè)，已在設(shè)備中集新冠肺炎自動輔助診斷AI。未來，其工作站想必也會集成心血管AI，這都是可以預判的趨勢。

比如，上文提及的全球公認的標準化卒中影像定量評估工具：RAPID。有研究者，對比過RAPID和整機廠商工作站在腦灌注方面的應用比較，結(jié)果顯示佳能Vitrea、西門子syngo.via和RAPID在結(jié)果上各有千秋。事實證明，現(xiàn)在整機廠商的后處理工作站也越來越智能。

某種程度上，整機廠商與獨立AI企業(yè)天然存在某種競爭，這就好比車輛出廠就有自動泊車功能的車企，和提供自動泊車解決方案供應商的關(guān)系。

由于前期投入，短時間內(nèi)獨立AI企業(yè)可能占有一定優(yōu)勢，但   從長遠來看，一旦整機廠商建立了基于設(shè)備的一站式圖像處理、AI分析、輔助診斷臨床決策工具，對于獨立AI廠商來說堪稱   降維打擊。

因此，鑒于醫(yī)療的公益性和特殊性，獨立AI企業(yè)應及早認識到僅靠賣AI產(chǎn)品很難撐起一家公司。對他們來說，更好的出路或許是與整機廠商深度綁定，通過類似“APP store”的集成平臺，將新AI技術(shù)源源不斷提供給醫(yī)院用戶，形成廠家、AI企業(yè)、醫(yī)院三贏的局面。

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