上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院麻醉科

研究背景：

睡眠質(zhì)量差和睡眠不足均屬于失眠，失眠與老年人高患病率、高死亡率和低生活質(zhì)量有關(guān)。作為常見的健康問題，約29%的老年人受失眠困擾。在長期護理（LTC）環(huán)境中的老年人，這一問題更為嚴重，其患病率為46％-70％。失眠是全球公認的重要公共衛(wèi)生問題，美國每年約花費1000億美元處理失眠相關(guān)問題。療養(yǎng)院（NHs）中常使用安眠藥治療失眠。約15％-41％的NH住戶長期服用安眠藥。盡管藥物可以迅速緩解不良睡眠質(zhì)量，但通常會產(chǎn)生嚴重的副作用，如跌倒、依賴綜合征、思維混亂、白天嗜睡和認知障礙。

老年人失眠的原因包括使用各種藥物以及醫(yī)學精神疾病。而心理困擾與老人失眠高度雙向相關(guān)，特別是生活在LTC環(huán)境中的老年人表現(xiàn)出了更多的心理困擾，如焦慮、憤怒、孤獨和社會孤立。在NH住戶中，心理困擾患病率高達85%。心理困擾（一種心理疾病）可能是導致NH住戶失眠的關(guān)鍵因素。因此，更安全的非藥物干預以減少NH住戶的失眠和心理困擾，將具有重要價值。

雖然已經(jīng)發(fā)展了利用身體活動、社會活動、明亮燈光和音樂來減少NH居民睡眠問題，但仍缺乏針對失眠和心理困擾的治療。穴位按壓療法是一種補充療法，作為一種可改善睡眠質(zhì)量、減輕心理壓力的策略已經(jīng)引起了人們的注意，并且也許不會產(chǎn)生副作用。

穴位按壓是一種按摩技術(shù)，用手指和手掌施加一定的力，沿皮膚表面的經(jīng)絡(luò)線刺激穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)理論，穴位是氣血從臟腑經(jīng)絡(luò)輸注體表的位置。每個穴位的直徑為0.3-1.2厘米。經(jīng)絡(luò)是氣血循環(huán)的路徑，連接臟腑和四肢，溝通人體內(nèi)外表里。平衡陰陽有助于保持健康和預防疾病，而經(jīng)絡(luò)阻塞影響人體健康。本研究調(diào)查了穴位按壓對老年NH居民睡眠質(zhì)量和心理困擾的影響。假設(shè)穴位按壓可以改善睡眠質(zhì)量，減輕心理壓力。

研究方法：

研究設(shè)計：這是一項重復測量的雙盲、隨機、對照試驗，并獲得了受試者書面同意。分組前，使用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(C-PSQI)評估受試者的睡眠質(zhì)量，同時使用凱斯勒心理困擾量表(K-10)評估其的心理困擾，兩者的結(jié)果構(gòu)成基線值(T0)。沒有參與研究的統(tǒng)計學家使用計算機生成隨機序列將受試者隨機分配到實驗組(n=31)和對照組(n=31)。該序列被隱藏，直到試驗完成。兩組均在就寢時間接受干預，每周3次，每次20分鐘，共8周。分別在干預結(jié)束時(T1)和干預后1個月(T2)進行后測和隨訪測試。研究流程如圖1所示。受試者和結(jié)果評估者均不清楚分組。實施干預的研究助理知道每個參與者屬于哪一組，但對基線和隨訪時的所有測量不清楚；此外，不允許助理將此告知受試者以及與受試者互動。

圖1. 研究設(shè)計流程圖

納入標準：年齡≥65歲；在NH居住至少3個月；具有與研究團隊溝通的能力；認知功能正常（如精神狀態(tài)測試分數(shù)≥25）；C-PSQI得分> 5；K-10得分≥22；選穴處沒有例如骨折、潰瘍、皮膚病或炎癥等問題。

排除標準：受試者出現(xiàn)嚴重器官衰竭、結(jié)核病、燒傷、腫瘤、損傷、出血性疾病或局部感染。

只要試驗開始前的6周內(nèi)劑量穩(wěn)定，就不排除使用催眠藥或抗抑郁藥的參與者。樣本量計算基于以往C-PSQI研究，需納入60名受試者，在第8周干預結(jié)束時，以80％的統(tǒng)計功效驗證顯著的干預效果，顯著性水平為0.05、中等效果大小為0.5，并且假定失訪率為10％。本試驗共有62名參與者。

在研究期間，要求受試者不得進行其他形式的促進睡眠或減輕心理困擾的干預(如太極和正念訓練)；此外，一名持有中醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)生每周都會檢查受試者的醫(yī)療狀況和藥物治療。如果受試者的醫(yī)療狀況(如不穩(wěn)定的慢性疾病或穴位周圍的感染)或藥物(如新的催眠類型或劑量)發(fā)生變化，可能會影響試驗結(jié)果，則醫(yī)生會通知PI，PI決定參與者是否應(yīng)退出研究。一名研究人員每周從病歷中收集藥物變化的數(shù)據(jù)。在整個研究期間，沒有觀察到參與者的醫(yī)療狀況或藥物治療發(fā)生變化。

干預方法：研究人員和一名具有臨床穴位按壓經(jīng)驗的資深執(zhí)業(yè)中醫(yī)專家選擇干預穴位，并制定了說明。干預措施由2名助手實施，分別負責實驗組和對照組。助手接受了資深中醫(yī)專家62小時的指壓概念、真穴和假穴識別以及指壓技巧(如在旋轉(zhuǎn)運動中用指尖按壓實現(xiàn)均勻壓力)的培訓。試驗前使用0.02至6千克的平臺秤來測量助手施加的手指壓力，以確保其可靠性。為了通過該測試，需達到10次中有9次是正確壓力。指壓水平在50次練習后得到認可，助手雙手的平均壓力為3.4至4.9千克。實驗組接受穴位按壓和常規(guī)護理，對照組接受假穴位按壓和常規(guī)護理。真和假的指壓手法是相同的，唯一的區(qū)別是選穴部位。從受試者被隨機分配到實驗組和對照組后的第二天開始治療，每周3次，持續(xù)8周，于睡前治療。并記錄不良事件(如果有)。

穴位按壓：按壓百會、巨闕、內(nèi)關(guān)、天柱、涌泉等穴位，可有效改善睡眠不良和心理困擾。每個療程中，受試者身體上的5個選穴，各自均被治療4分鐘。穴位按壓3秒鐘，感覺有酸痛，麻木，膨脹和疼痛感（de qi）后，休息3秒鐘。

假穴按壓：對照組在非穴位上接受按壓。非穴位距離目標活動穴位0.5寸(拇指寬度的一半)，并避免與真正的穴位在同一經(jīng)絡(luò)上。指壓每隔3秒鐘進行一次，然后休息3秒鐘，頻率相同，在實驗組表演。按照傳統(tǒng)中醫(yī)的說法，對非穴位的操作不應(yīng)該產(chǎn)生一種“氣”的感覺。

圖2. 穴位定位示意圖

觀察指標：

睡眠質(zhì)量：C-PSQI是一個評估睡眠質(zhì)量的自評問卷，總得分范圍為0-21。19個項目被用來產(chǎn)生7個分量分數(shù):主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和睡眠充足性。項目評分從0(無難度)到3(重度難度)。得分> 5表示睡眠質(zhì)量差。C-PSQI的全球評分> 5，可得出98％的診斷敏感性和55％的特異性。本研究的Cronbach's alpha值為0.82。

心理困擾：K-10是非特異性心理痛苦的10項量表。測量的維度包括抑郁、不安、焦慮、無望和無價值的感覺。項目得分從1(無時間)到5(所有時間)。總分范圍是10到50。分數(shù)≥22表示心理困擾大。本研究的Cronbach's alpha值為0.89。

研究結(jié)果：

2組中女性均多于男性?！?1歲、受過小學教育、喪偶、心血管病史、其子女在NH支付生活費用的老人在兩組中所占比例最高(表1)。2組的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)沒有顯著差異。此外，沒有受試者報告干預措施出現(xiàn)副作用(例如，頭暈、頭痛、肌肉疼痛或肌肉痙攣)。

表1：兩組研究對象的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)

分組比較：在T0時，實驗組和對照組的睡眠質(zhì)量 (t=-1.5，P=0.1)和心理困擾(t=-1.6，P=0.1；表2) 均無顯著差異。在T1時，2組間整體C-PSQI評分有顯著差異(t= 5.2，P < 0.001)，K10分數(shù)有的近乎顯著的差異(t =2.0，P=0 .054)。在T2時，2組的總體C-PSQI評分和K-10評分差異顯著(分別為t=11.5，P <0 .001和T=2.00，P=0.05)。至于PSQI的組成部分，實驗組和對照組在T1和T2的睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、習慣性睡眠效率和睡眠障礙方面存在顯著差異。此外，T2時，實驗組和對照組之間觀察到睡眠藥物的使用和睡眠充足性的顯著差異(表2)。

表2：不同干預方法對睡眠質(zhì)量和心理困擾的獨立T試驗分析

穴位按壓評估：實驗組在T0、T1和T2的總體C-PSQI評分差異顯著(F=60.8，P <0 .001)。睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和C-PSQI評分方面，兩組在T0、T1和T2有顯著差異(表2)。T0、T1和T2時，2組的K-10評分差異顯著(F=24.6，P < 0.001)。盡管對照組的心理困擾評分在治療期間有所下降，但差異并不顯著(表2)。

討論

本研究明確了在百會穴、巨闕穴、內(nèi)關(guān)穴、天柱穴和涌泉穴進行穴位按壓是否能減少失眠發(fā)生和降低心理困擾。試驗結(jié)果表明，穴位按壓可以改善患有心理困擾和失眠的NH老年的睡眠質(zhì)量并減少其心理困擾。

穴位按壓對改善睡眠質(zhì)量的效果

干預前，2組受試者普遍存在嚴重的睡眠問題(C-PSQI評分> 13)，表明衛(wèi)生專員應(yīng)集中精力開發(fā)有效的干預措施，以促進該人群睡眠健康情況。

結(jié)果顯示，實驗組整體睡眠質(zhì)量得分顯示出明顯改善。相比之下，對照組沒有表現(xiàn)出這種變化。就干預的有效性而言，睡眠潛伏期、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和睡眠充足性均表現(xiàn)出顯著差異，與其他關(guān)于穴位按壓對睡眠質(zhì)量有效性的研究報告的結(jié)果一致。通過對穴位施加壓力，可以釋放沿神經(jīng)元傳遞信號或激活下丘腦-垂體-腎上腺軸以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使肌肉放松并使其更容易入睡和保持睡眠狀態(tài)。此外，穴位按壓被認為是通過調(diào)和氣血，緩解肌肉僵硬來發(fā)揮作用?；罱j(luò)，溫經(jīng)，散寒，同時還能疏通經(jīng)絡(luò)，散積，散瘀，這些都改善了睡眠質(zhì)量。

值得注意的是，在研究結(jié)束之前，實驗組睡眠藥物使用量顯著減少。在T0、T1和T2時，實驗組給藥頻率為5.5±0.6，5.2±0.8和4.5±0.5晚/周；相比之下，假穴組的頻率保持穩(wěn)定(5.6±0.8晚/周)。這表明穴位按壓療法可以作為一種非侵入性的方法來減少住戶服用安眠藥物數(shù)量，這反過來又會影響護理質(zhì)量。

穴位按壓對減輕心理壓力的效果。

在干預后1個月隨訪中，受試者心理健康狀況的改善比在T1時更顯著。據(jù)推測，穴位按壓療法可對減輕心理困擾產(chǎn)生長期影響。此外，穴位按壓比假穴按壓更有效。這些結(jié)果與其他研究的發(fā)現(xiàn)相似，其報告說，穴位按壓可以減少心理困擾和抑郁，促進健康，增加幸福感?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證明，穴位按壓可以調(diào)節(jié)焦慮和緊張期間神經(jīng)回路的激活，并保持神經(jīng)化學機制的穩(wěn)態(tài)，從而促進心理康復。穴位按壓的一個可能機制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)(如血清素)的調(diào)節(jié)，影響個體的舒適感。其他研究報告說，在穴位按壓過程中會釋放出某些肽，并在焦慮期對交感-腎上腺系統(tǒng)功能下降的反應(yīng)中產(chǎn)生與止痛藥相同的效果。其次，穴位按壓可以增加C觸覺傳入，為愉快的觸覺刺激創(chuàng)造獨特的外周通路。從而促進積極的心理感覺。穴位按壓的其他可能機制是它采用溫和的按摩技術(shù)，刺激大腦中的α波并具有極好的舒緩緊張情緒和身心疲勞，以及減輕壓力和心理困擾的鎮(zhèn)靜作用。

局限性

這項研究的結(jié)果應(yīng)小心解釋。研究限于1處NH，樣本量僅為62人。因此，不能在其他設(shè)置中將結(jié)果推斷為有效。為了建立更全面的研究，必須在多個具有較大樣本的NHs上進行進一步的研究。這項研究排除癡呆癥患者，以便從自我報告測評中獲得準確的結(jié)果，因為該測評方法依賴于前一個月或前幾天的回憶能力。建議未來在研究老年NH居民的睡眠質(zhì)量時，包括主觀和客觀的測量，并應(yīng)納入老年癡呆癥患者。此外，過度的日間嗜睡(通常與老年人失眠有關(guān))沒有被評估。因此，未來的研究應(yīng)該使用有效工具，如基于觀察和訪談的日間嗜睡量表來評估日間嗜睡。并且，必須進行更多具有更長干預時間的研究，以更清楚地了解穴位按摩對睡眠質(zhì)量和心理困擾的影響。

中西合璧述評

很少有研究調(diào)查穴位按壓在老年人長期臥床不起情況下的有效性。因此，相關(guān)因素（例如指壓干預的持續(xù)時間，力量和穴位數(shù)量）對指壓調(diào)查有效性的影響值得研究。

該研究涉及對LTC老年人睡眠質(zhì)量和心理困擾有效性的長期隨訪。研究結(jié)果可能會為LTC老年人護理提供新的經(jīng)驗、引入更多側(cè)重于老年人身心健康的臨床實踐并改善護理質(zhì)量。進一步的研究可能會得益于有關(guān)客觀睡眠和覺醒的有用信息，以確定穴位按壓對該人群睡眠的影響?；蚪⑸碇笜俗鳛榕c心理變化有關(guān)的科學證據(jù)(例如兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平)，這些指標不易受到測試和實踐效果的影響。

本研究結(jié)果證明，穴位按壓是一種簡單的非藥物治療方法，可改善老年NH居民的睡眠質(zhì)量和心理困擾。在常規(guī)臨床護理中，處于LTC的醫(yī)療保健者可能會獲得執(zhí)行此無創(chuàng)療法的資格。穴位按壓是安全無害的，甚至可以由本人進行?；颊呒捌浼彝コ蓡T可接受培訓，這表明LTC環(huán)境中的醫(yī)療保健者可以將穴位按壓納入居民及其家庭的健康計劃中。

建議醫(yī)學和護理學校將穴位按壓法納入課程，使學生能夠?qū)W習指壓法的操作指南，促進臨床應(yīng)用。

譯稿：高浩 盧禮悅

中西合璧述評：宋建鋼

原始文獻：Chen I H , Yeh T P , Yeh Y C , et al. Effects of Acupressure on Sleep Quality and Psychological Distress in Nursing Home Residents: A Randomized Controlled Trial[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2019.

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網(wǎng)址: 穴位按壓對療養(yǎng)院老年人睡眠質(zhì)量和心理困擾的影響：一項隨機對照試驗 http://www.u1s5d6.cn/newsview684970.html