前言
據(jù)世界衛(wèi)生組織，有超過27000萬人死于人類免疫缺陷病毒（HIV, human immunodeficiency virus）引起的并發(fā)征。盡管被新診斷的HIV感染病例數(shù)在下降，但全世界有將近34200萬人是HIV感染者，2011年依舊有2500萬的新增感染病例。單獨就美國而言，就有1200萬人被感染HIV，其中每年有將近5萬人是新感染病例。
抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，俗稱雞尾酒療法，是通過將多種抗藥物聯(lián)合來抑制HIV病毒復(fù)制的方法。這種療法通常運用三種以上不同類型的抗逆轉(zhuǎn)錄藥物，以達到抑制HIV病毒在細胞內(nèi)不同階段復(fù)制的效果。在沒有這種療法的時候，HIV感染者的預(yù)期生存年限在10年左右；近年被診斷為HIV陽性的患者，由于得到較好抗病毒治療并堅持雞尾酒療法，其壽命與正常人接近。
盡管HIV感染者因得到相應(yīng)治療而使壽命延續(xù)，由于治療和病毒引發(fā)的各種心血管代謝綜合征也成為日益關(guān)注的問題。運動可以有效地緩解心血管代謝綜合征、加強身體素質(zhì)并提高HIV感梁者的生存質(zhì)量。正是由于有如此大的患病人群與此類的并發(fā)癥抗爭，健康與健身專家了解艾滋病并掌握運動在相關(guān)療法中可發(fā)揮的作用，這是非常有必要的。
什么是HIV病毒/艾滋??？如何診斷？
HIV病毒是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，它通過與T淋巴細胞膜表面的CD4+糖蛋白結(jié)合進入細胞內(nèi)進行破壞。T淋巴細胞在免疫系統(tǒng)中協(xié)助白細胞，動員和調(diào)節(jié)其它免疫細胞保衛(wèi)身體不受感染。HIV病毒進入T細胞后使細胞膜表面含有CD4+蛋白的細胞大量減少，進而喪失了免疫功能。艾滋?。ˋIDS, acquired immune deficiency syndrome）是HIV病毒導(dǎo)致的獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，這已經(jīng)是人感染HIV后的最后階段，即機體抵御感染的能力大大下降，罹患某些癌癥和感染疾病的概率增加，而這些并發(fā)癥將導(dǎo)致死亡。HIV感染鑒定的一般方法是酶反應(yīng)免疫分析法，或在此基礎(chǔ)上用HIV抗體做蛋白免疫印跡的陽性結(jié)果來進一步確診。
艾滋病有幾個階段？
根據(jù)美國疾病控制中心2008年對成年人和青少年感染HIV病例的定義，感染HIV分為4個階段；這個劃分是基于含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量或百分比來確定的，原因是這一指標對于感染和惡性腫瘤的發(fā)生具有一定的指示性。表1具體展示了區(qū)分感染HIV各階段的標準和特征。值得注意的是，在剛啟動雞尾酒療法后，機體的免疫系統(tǒng)將會有一個重塑的過程；這個過程主要涉及含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量恢復(fù)，故對HIV感染階段的劃分應(yīng)考慮這個因素。例如，一個處于HIV第2或第3感染階段的患者，在接受有效的干預(yù)治療后，其含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量將恢復(fù)提高至第1階段的水平。
感染HIV對健康的副面影響和藥物介入
盡管雞尾酒療法的引入可以有效治療HIV感染，降低患者的發(fā)病率和死亡率并提高生活質(zhì)量，但長期的藥物治療將引起一系列的代謝副作用。目前報道的副作用包括糖代謝紊亂、血脂異常、脂肪分布異常、肝性毒血癥、乳酸血癥、骨代謝異常以及一系心血管疾病患病風險提高，而運動對上述副作用均有一定的緩解作用。通常，患者在治療過程中的副作用常以藥物的方式加以治療，但事實上從長遠來看這些藥物的使用又造成了一些額外的副作用。表2挪列了常用以治療HIV的藥物、作用機制以及潛在的副作用。
脂代謝障礙
脂代謝障礙是指在HIV患者在得到雞尾酒療法后身體正常脂肪再分布紊亂和代謝失衡的現(xiàn)象。這一并發(fā)癥表現(xiàn)為肢體末端、臀部、面部的脂肪丟失（外緣脂肪萎縮），上部身體、頸背部部位、腹部內(nèi)臟部位脂肪積累，盡管這些特征具有個體差異，即在不同的患者具有各自特點。盡管脂肪萎縮的發(fā)生涉及核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物（如齊多夫定和司他夫定）的使用，脂肪的積累與蛋白酶抑制劑藥物（如地那韋）的使用有關(guān)。不僅如此，核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物的聯(lián)合導(dǎo)致脂肪萎縮高發(fā)。
這一系列的脂代謝障礙與胰島素抵抗、糖耐受力下降、血脂異常和代謝綜合征是密切相關(guān)的。約有50%的HIV患者出現(xiàn)一種以上的脂肪萎縮相關(guān)的代謝后遺癥，并且其發(fā)生概率隨藥物治療的時間增加?；颊叱霈F(xiàn)脂代謝障礙的其它風險因素包括年老、男性、診斷為艾滋病、高HIV滴度以及治療前含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量。
此外，感染HIV并伴有脂肪重分布的患者在10的內(nèi)的冠心病發(fā)病率顯著提高，且在男性中更為明顯。應(yīng)用皮褶厚度來估測身體成分的方法在感染HIV人群（無論是否伴有脂代謝障礙）中因其結(jié)果誤差較大故并不適用，但用皮褶厚度來監(jiān)測有脂代謝障礙的患者個體的脂肪分布卻是一個行之有效的方法。
代謝綜合征
代謝綜合征是一系列可以增加心血管疾病和二型糖尿病患病風險的危險因素。根據(jù)成人治療組III（ATP III）的診斷標準，當以下三個或三個以上心血管危險因素存在時即診斷為代謝綜合征：腹部肥胖、甘油三脂水平升高、高密度脂蛋白水平降低、血壓升高、高血糖/胰島素抵抗。依照ATP III的標準，目前接受了雞尾酒療法的感染HIV人群中代謝綜合征發(fā)病率為18%，然而，有上述兩種以上心血管危險因素的患者卻高達49%。
感染HIV后期，血液甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低，而雞尾酒療法的介入治療（特別是核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物的聯(lián)合用藥）將加重這些指標的發(fā)展，并升高血液總膽固醇和低密度脂蛋白的水平。感染HIV同樣會增加糖尿病的患病風險，這與雞尾酒療法的使用密切相關(guān)。低水平的高密度脂蛋白是HIV感染者在接受雞尾酒療法的一個最常見的脂代謝失調(diào)體現(xiàn)。
血液中高水平的高密度脂蛋白具有保護心血管的作用，可以降低心血管疾病的患病風險和冠心病的死亡風險。胰島素抵抗和糖不耐受通常與HIV感染者在接受雞尾酒療法后同時出現(xiàn)，特別是在藥物中添加了蛋白酶抑制劑藥物時更加明顯。長期雞尾酒療法還可能導(dǎo)致高血壓（主要為收縮壓），但一些研究表明是年齡、種族、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等因素而非治療引起了高血壓。
在美國，肥胖和超重也成為HIV感染者的另一個嚴峻問題，且在接受藥物治療前這一問題就已出現(xiàn)。越來越多的HIV感染者超重或肥胖，數(shù)據(jù)表明達31%感染者為超重（BMI=25-29.9），14%為肥胖（BMI＞30.0）。另外，一般情況下對于正常人群，高的BMI與高水平膽固醇、甘油三脂和血糖也是緊密相關(guān)的。
心血管疾病風險
HIV感染者，特別是接受了雞尾酒療法之后，表現(xiàn)出多方面的心血管疾病風險。傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素如遺傳易感體質(zhì)、糖尿病、血脂異常、不良生活方式以及衰老等與HIV感染和治療的副作用共同作用于患者，使期患病風險大大增加。HIV感染者與正常人相比也表現(xiàn)出運動時較差的心肺功能。所以，運動訓(xùn)練可能通過提高患者心肺功能、促進血液脂代謝、控制糖代謝和其它因素，對降低HIV感染者的心血管疾病的風險起到良好的作用。
運動訓(xùn)練對感染HIV患者的影響
心肺功能訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練對HIV感染者均有益處，諸多研究證明長達3-6個月的有氧運動無論對有無脂代謝紊亂的HIV感染者可以有效降低BMI、腰臀比、腰圍、腹部及整體脂肪、體脂百分比。另一方面，2-4個月的抗阻訓(xùn)練可以增加手臂和大腿圍度、瘦體重、肌肉力量，并減少脂肪含量。對于未感染HIV的肥胖和超重人群在運動后也出現(xiàn)身體總脂肪和腹部脂肪下降的情況，且總體重并不丟失。
這些結(jié)果均表明有氧運動和抗阻練習可以影響脂代謝障礙引起的形態(tài)變化，這主要是通過減少機體腹部和軀干的脂肪堆積來實現(xiàn)的。對于由于患艾滋病導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮的患者，抗阻訓(xùn)練可以有效地增加瘦體重、肌肉橫截面積、肌肉力量和體重。
在許多研究中，雄激素類固醇促合成藥物在臨床上常單獨用于HIV感染者治療或與抗阻訓(xùn)練聯(lián)合治療。在一項研究中，聯(lián)合抗阻訓(xùn)練與酸睪固酮使得低睪酮水平并伴有體重減輕的HIV男性感染者的瘦體重和肌肉力量增加，而單獨的抗阻訓(xùn)練也可以達到相同的效果。同樣，睪酮可以增加HIV男性感梁者由于艾滋病引起的肌肉萎縮中上下肢肌肉的橫截面積，而單獨的抗阻訓(xùn)練也可以達到這個效果。
此外，這個實驗研究還表明，這些患者在接受12周合成類固醇藥物治療后，高密度脂蛋白水平明顯降低，這是這類治療藥物的常見副作用并增加心血管疾病的風險。這些研究均表明，對HIV感染者不進行合成類固醇藥物而單獨抗阻訓(xùn)練就可以改善身體成分和力量等各項指標，同時還避免了藥物副作用。然而，在臨床上一些患者個體還是有必要進行合成類固醇藥物治療的。在這種情況下，特別是還聯(lián)合有核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物時，對心血管疾病的前期預(yù)防和癥狀監(jiān)控就非常必要了。
目前，對于無論是否有脂代謝障礙的HIV感染者，4-6個月的心肺功能運動訓(xùn)練可以使血清總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂和空腹血糖水平降低，并提高高密度脂蛋白水平和糖攝入量，這種研究尚缺乏。當然有個別研究表明，抗阻訓(xùn)練有助于降低HIV感染者低密度脂蛋白和甘油三脂并提高高密度脂蛋白和糖攝入量，但由于發(fā)表的研究數(shù)量有限尚不能得到一致性結(jié)論。然而，運動利于脂肪和糖類代謝并減少軀干和腹部脂肪的潛在影響表明了，對于HIV感染者來說運動是安全有效的輔助治療心血管代謝問題的重要手段。
對于無論是否有脂代謝障礙的HIV感染者，對于有氧運動訓(xùn)練具有良好的適應(yīng)性，表現(xiàn)為心肺機能的提高。無數(shù)受控和不受控實驗均表明，6周至6個月的有氧運動或有氧運動與抗阻訓(xùn)練結(jié)合的運動干預(yù)可以對心肺功能提高至1.5 mL·kg ·min-1至8.0 mL·kg ·min-1的范圍。還有研究表明，HIV感染者在高強度（約75%VO2max）的心肺功能運動訓(xùn)練后較中等強度可以獲得更大的受益，并且這樣的高強度運動并沒有增加健康風險。
HIV檢測陽性人群在運動訓(xùn)練時的考量
和注意事項以及運動前評估
對于HIV感染者來說，由于它是一類慢性的傳染性疾病，建議在運動開始前咨詢醫(yī)療或健身專家。運動準備前的排查項目應(yīng)該包括以往所有疾病的病史問卷（如糖尿病、心血管疾病等）、心血管風險因素、可能疾病的征兆或癥狀、肌肉關(guān)節(jié)疾病以及當下服用的藥物。體力活動和生活習慣的問卷調(diào)查也是非常必要的，可以用以鑒別和判斷健康相關(guān)的行為、體力活動、吸煙、精神壓力以及不健康的包含模式。
在開始運動前，特別是對于含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量較低的患者，對其和HIV病毒滴度進行檢測是必要的，并且每3-6個月都應(yīng)該進行檢測以對患者的病程進行掌控并對后續(xù)的運動方案（如強度和持續(xù)時間）進行調(diào)整。盡管沒有確切的運動禁忌標準，但專家建議由于當含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量少于200個/μL時，由于人體免疫系統(tǒng)功能嚴重降低，應(yīng)該降低單次運動的強度和持續(xù)時間。
另外，由于HIV感染者常伴有代謝功能紊亂，特別是對于接受了雞尾酒療法后的患者，健康與健身專家應(yīng)在掌握包括血糖和血脂在內(nèi)的血液指標水平的情況下對患者的運動處方和計劃做相應(yīng)的調(diào)整，以應(yīng)對一些可能出現(xiàn)的心血管代謝異常。如ACSM運動處方指南上所述，正是由于這類人群有較大的心血管風險，在運動前應(yīng)該對其安靜心率和血壓進行測試，而且運動能力測試也是需要考慮到的。依據(jù)ACSM運動處方指南，對患者進行心血管疾病風險分級必不可少，盡管目前對于HIV感染者的心血管風險是否大于或等于一般正常人并不清楚。
在運動干預(yù)期間，像一般慢性疾病患者一親戚，應(yīng)對HIV感染者的身狀況進行定期監(jiān)控，因為隨著病程的發(fā)展和年齡的增加身體健康狀況也會發(fā)生變化。在這個過程中，要定期詢問患者健康狀況和病程發(fā)展，包括HIV病毒滴度、含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量以及并發(fā)癥；HIV治療、心血管疾病風險因子、冠心病征兆和癥狀的監(jiān)控也要同時進行，安靜心率和血壓也有預(yù)警作用。
HIV感染的一般預(yù)防措施和傳染隱患
在運動期間HIV傳染的危險性是很低的，因為HIV傳染只通過血液、精液、陰道分泌液和乳汁傳播，故接觸HIV感染者的汗液并沒有感染風險。另外，低滴度的HIV攜帶者將病毒傳染給別人的可能性也是很小的。美國疾病控制和預(yù)防中心建議，醫(yī)療機構(gòu)和健康管理中心人員應(yīng)為參與運動的HIV感染者提供肝炎預(yù)警和建議注射乙型肝炎疫苗，因為HIV患者合并感染乙型和丙型肝炎病毒是很常見的。
無論是正常人還是HIV患者，健康健身專家都應(yīng)該在進行運動能力測試和監(jiān)測運動鍛煉過程中了解并實施一般的生物安全性措施；其中最重要的的一點就是，在有可能接觸血液的情況下佩戴手套并妥善處理沾有血液或其它體液的工具材料。
由于HIV感染者通常免疫功能較差，在健身過程中患者的其它潛在感染也應(yīng)該引起重視；即使對于正常人來說可能無關(guān)緊要的小感染也可以造成HIV感染者有非常嚴重的后果，特別是對于血液中含CD4+的T淋巴細胞的數(shù)量很少的人來說更是如此。因此，健康健身專家應(yīng)對運動環(huán)境的衛(wèi)生情況提高重視，包括對普通健身器械使用后的消毒擦拭。
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