來源　Cheung DST, Takemura N, Lam TC, et al. Feasibility of Aerobic Exercise and Tai-Chi Interventions in Advanced Lung Cancer Patients: A Randomized Controlled TrialFeasibility of Aerobic Exercise and Tai-Chi Interventions in Advanced Lung Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial [J]. Integrative Cancer Therapies Volume, 20:1–12.

晚期肺癌患者有氧運(yùn)動(dòng)與太極干預(yù)的可行性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

背景　肺癌是癌癥相關(guān)死亡的主要原因。盡管該疾病的臨床治療取得了進(jìn)展，但存活率仍然很低。72%～76%的肺癌患者被診斷為III 期或IV期，其1年生存率分別為48.7%和19.3%。同時(shí)，肺癌患者比其他癌癥患者經(jīng)歷更高的癥狀負(fù)擔(dān)。他們有嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽、疲勞、疼痛、焦慮、抑郁、睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂。減少患者癥狀負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量(QoL)并盡可能延長(zhǎng)晚期肺癌患者生存期的策略是必要的。

大量證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌患者有益，可改善生活質(zhì)量、心理健康、運(yùn)動(dòng)耐力和術(shù)后恢復(fù)。然而，大多數(shù)研究都涉及早期疾病的患者。對(duì)于晚期疾病患者這些益處的可實(shí)現(xiàn)性知之甚少，其中許多患者年齡較大且患有多種疾病。1項(xiàng)基于59例晚期肺癌患者的3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的薈萃分析表明，與常規(guī)護(hù)理相比，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高了患者的運(yùn)動(dòng)能力和癌癥特異性QOL。然而，作者將證據(jù)的整體質(zhì)量評(píng)為低級(jí)，因?yàn)榧{入的研究存在顯著的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，而且大多數(shù)研究的樣本量較小。關(guān)于運(yùn)動(dòng)的生存益處，我們所知甚少。1項(xiàng)觀察性研究報(bào)告稱，運(yùn)動(dòng)水平較高的肺癌患者比不活動(dòng)的肺癌患者存活率更高。在一般癌癥人群中，2項(xiàng)新發(fā)表的薈萃分析證明了鍛煉對(duì)癌癥生存的顯著益處。值得注意的是，大多數(shù)數(shù)據(jù)來自乳腺癌患者或混合癌癥類型的患者。此外，大多數(shù)納入的研究都是觀察性的，因此來自混雜和反向因果關(guān)系的偏見值得關(guān)注。鑒于肺癌是全球癌癥死亡的主要原因，并且鑒于迄今為止收集到的具有高度啟發(fā)性的觀察結(jié)果，迫切需要一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT來檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥癥狀、QOL和存活率在晚期肺癌患者中的影響。

雖然有氧運(yùn)動(dòng)是肺癌患者最常研究的運(yùn)動(dòng)方式，但身心運(yùn)動(dòng)也在全球范圍內(nèi)越來越受歡迎。很少有研究比較兩種鍛煉模式的效果。1項(xiàng)薈萃分析表明，有氧運(yùn)動(dòng)和身心鍛煉均能有效改善癌癥患者干預(yù)后的睡眠，而只有有氧運(yùn)動(dòng)的益處在干預(yù)后3～6個(gè)月仍然明顯。1項(xiàng)針對(duì)纖維肌痛患者的大規(guī)模RCT表明，與有氧運(yùn)動(dòng)相比，太極拳對(duì)纖維肌痛癥狀（如疼痛、身體機(jī)能）和焦慮的改善更大。1項(xiàng)對(duì)24例晚期肺癌和胃腸道混合癌患者進(jìn)行的隨機(jī)、交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)比氣功更能提高運(yùn)動(dòng)能力；然而，在第2次干預(yù)期間，有氧運(yùn)動(dòng)的有益效果顯著降低或減弱。兩種鍛煉模式的比較有效性無明確的結(jié)論。

太極拳是一種中低強(qiáng)度的身心運(yùn)動(dòng)，根植于傳統(tǒng)中醫(yī)。它結(jié)合了緩慢的身體運(yùn)動(dòng)與深度、可控的呼吸練習(xí)和放松技巧。太極拳對(duì)體力的要求低于有氧運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于更廣泛的晚期肺癌患者來說可能是可以接受的。這些患者通常是老年人，在手術(shù)、化療或其他靶向治療后會(huì)出現(xiàn)疲勞和心肺功能不佳的情況。薈萃分析表明，太極拳對(duì)癌癥患者的癌癥特異性QOL、疲勞、免疫功能和皮質(zhì)醇水平具有有益影響，而太極拳的生存效益還有待評(píng)估。據(jù)我們所知，尚未進(jìn)行嚴(yán)格的RCT比較有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳對(duì)生存、QOL和癌癥癥狀的影響。因此，有必要進(jìn)行RCT來全面比較這兩種流行運(yùn)動(dòng)模式的效果，以指導(dǎo)臨床工作。

本研究的主要目的是測(cè)試在晚期肺癌患者中實(shí)施12周有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳干預(yù)的可行性和可接受性。與效果相關(guān)的結(jié)果包括生存率、癌癥癥狀（睡眠、心理困擾和疲勞）、QOL、身體表現(xiàn)、活動(dòng)水平和晝夜節(jié)律。雖然這項(xiàng)探索性試點(diǎn)研究未用于正式的統(tǒng)計(jì)顯著性測(cè)試，但獲得的可行性結(jié)果將為全方面試驗(yàn)的設(shè)計(jì)提供信息。

方法　

研究設(shè)計(jì)   該可行性研究是1項(xiàng)于2018年5月—2019年8月進(jìn)行的評(píng)估者盲法、3組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該研究已獲得香港大學(xué)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)/香港醫(yī)院管理局港西集群(UW 18-154 ）?；€評(píng)估后，患者根據(jù)他們的主要癌癥治療（靶向治療或非靶向治療）進(jìn)行分層，并隨機(jī)分為3組（運(yùn)動(dòng)、太極和自我管理對(duì)照組）。使用允許由獨(dú)立隨機(jī)化者復(fù)制的軟件進(jìn)行隨機(jī)化。采用塊隨機(jī)化，其中使用不同的塊大小3和6來確保分配隱藏。分配順序由隨機(jī)化機(jī)器保存。每當(dāng)招募參與者時(shí)，研究助理都會(huì)聯(lián)系分配組的隨機(jī)分配者。

參與者　從香港1家公立醫(yī)院的腫瘤科和呼吸內(nèi)科門診部共招募了30例患者。符合以下條件的患者可以參加：

18歲或以上；

經(jīng)病理證實(shí)為IIIB或IV期非小細(xì)胞肺癌；

目前未從事其他研究或參加其他運(yùn)動(dòng)或身心課程；

能夠用粵語、普通話或英語進(jìn)行交流；

不經(jīng)常鍛煉，定義為每周＜150分鐘；

卡諾夫斯基表現(xiàn)量表(KPS)得分≥80；

上1年內(nèi)無其他癌癥診斷。

患有被診斷為活動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物濫用和（或）精神疾病的患者被排除在外。所有患者在參與前均簽署了知情同意書。

治療條件

有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組   患者每周2次在健身房參加60分鐘的運(yùn)動(dòng)課程，持續(xù)12周?；颊咴诿抗?jié)課（每節(jié)課30分鐘）中都進(jìn)行了有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)包括在跑步機(jī)上行走和在固定自行車上騎自行車，用帶心率的監(jiān)測(cè)器測(cè)量心率，運(yùn)動(dòng)量適度為宜，設(shè)定為監(jiān)測(cè)心率的50%～60%。每周1節(jié)課包括1組4次強(qiáng)化練習(xí)，以增加手臂、腿部和腹部的力量并改善軀干穩(wěn)定性（每次重復(fù)練習(xí)10次）。在最初的評(píng)估中，患者每次鍛煉重復(fù)10次，以確定適當(dāng)?shù)淖枇Γ?0% 1-RM）。運(yùn)動(dòng)課程由2名有執(zhí)照的運(yùn)動(dòng)教練主持。課程的設(shè)計(jì)基于美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院針對(duì)患有多種慢性疾病和健康狀況的個(gè)人指南。對(duì)于自我練習(xí)，指導(dǎo)患者在干預(yù)期間每周至少進(jìn)行90分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)在感知用力等級(jí)（范圍 0～10）中被評(píng)為3～4。干預(yù)后，鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并每隔1天進(jìn)行2組強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，每組重復(fù)10次。將標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)日志分發(fā)給患者，以記錄他們直至干預(yù)結(jié)束的每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間（類型、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度）。

太極干預(yù)組   患者每周參加兩次太極課，持續(xù)12周，每次課程持續(xù)約60分鐘。班級(jí)以24式楊式太極拳套路為主，由具有5年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的太極拳大師領(lǐng)銜授課。每節(jié)課都包括熱身、動(dòng)作指導(dǎo)、呼吸技巧、太極放松和放松。太極拳背后的理論和技術(shù)原理也在課堂上進(jìn)行了解釋。在干預(yù)期間，鼓勵(lì)患者每周至少自我練習(xí)太極拳（30分鐘）3 次。干預(yù)后，鼓勵(lì)患者每周至少自我練習(xí)5次（共150分鐘）。將標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)日志分發(fā)給患者，以記錄他們直至干預(yù)結(jié)束的日常運(yùn)動(dòng)。

自我管理組   患者獲得了世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的身體活動(dòng)水平的書面信息（每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度或75分鐘的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)）。向患者分發(fā)了1份標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)日志，以記錄他們直到第12周的每日運(yùn)動(dòng)模式。在研究的評(píng)估階段結(jié)束時(shí)，幸存者可以參與他們選擇的干預(yù)措施。

數(shù)據(jù)采集   結(jié)果評(píng)估由訓(xùn)練有素的研究助理進(jìn)行，對(duì)分組不知情。在干預(yù)后（12周后）評(píng)估可行性結(jié)果。4次評(píng)估效果包括：基線、干預(yù)后（12周后）、6個(gè)月（干預(yù)后3個(gè)月）和1年隨訪（干預(yù)后9個(gè)月），僅在1年隨訪時(shí)記錄存活率，在基線和1年隨訪時(shí)測(cè)量晝夜節(jié)律，見圖1。

圖1　數(shù)據(jù)收集點(diǎn)

縮寫：BFI，Brief Fatigue Inventory；EORTC QLQ-C30 和 LC13，歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量核心問卷和相應(yīng)的肺癌特定模塊；HADS，醫(yī)院焦慮和抑郁量表；PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；世界衛(wèi)生組織。

A. 用于測(cè)量活動(dòng)水平（步數(shù)）和客觀睡眠參數(shù)（總睡眠時(shí)間、睡眠效率）。

B. 通過進(jìn)行 6 分鐘步行測(cè)試、定時(shí)起立、30 秒坐立測(cè)試、單腿站立測(cè)試。

C. 通過測(cè)量唾液樣本中的皮質(zhì)醇水平。

可行性成果

可行性通過干預(yù)完成、依從性、患者滿意度和運(yùn)動(dòng)耐受性來衡量。干預(yù)完成定義為完成干預(yù)的患者百分比。依從性計(jì)算為（1）完成的監(jiān)督鍛煉課程的百分比，（2）每周自我練習(xí)的總時(shí)間（以分鐘為單位），超出規(guī)定的數(shù)量。為了評(píng)估患者對(duì)干預(yù)課程（有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳組）和研究后續(xù)的滿意度，研究者設(shè)計(jì)了1份由14個(gè)項(xiàng)目組成的問卷（補(bǔ)充材料）。通過報(bào)告的與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)的不良事件的數(shù)量來評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐受性。

效果相關(guān)的結(jié)果

1年生存率

從患者的電子病歷中獲得關(guān)于1年生存率的信息，死因也被記錄在案。

癌癥癥狀

主觀睡眠質(zhì)量采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行評(píng)估，共19個(gè)項(xiàng)目，總分為0～21分，得分高于5分表示睡眠質(zhì)量差。PSQI已在中國(guó)人群中得到驗(yàn)證。心理困擾（焦慮和抑郁）是通過中文版的醫(yī)院焦慮和抑郁評(píng)分（HADS）來衡量，包括分別評(píng)估焦慮和抑郁的7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用4分制評(píng)分，是一種廣泛用于評(píng)估癌癥患者的可靠工具。疲勞是通過簡(jiǎn)明疲勞清單(BFI) 的中文版來衡量的，由9個(gè)項(xiàng)目組成，前3個(gè)問題是關(guān)于當(dāng)前、通常和更差水平的疲勞嚴(yán)重程度（0 =“沒有疲勞”到 10 =“像你想象的一樣糟糕”），其余6個(gè)問題是關(guān)于疲勞的干擾（0 =“不干擾”到 10 =“完全干擾”）。BFI得分越高，表示疲勞程度越高。

生活質(zhì)量

健康相關(guān)QOL采用歐洲癌癥研究與治療組織中文版生活質(zhì)量核心問卷（EORTC QLQ-C30）和相應(yīng)的肺癌特異性模塊（QLQ-LC13）進(jìn)行評(píng)估。EORTC QLQ-C30功能量表中的分?jǐn)?shù)越高，表示功能水平越健康，而 EORTC QLQ-C30癥狀量表和QLQ-C30-LC13中的值越高，表示癥狀水平越高。這些是衡量中國(guó)癌癥患者生活質(zhì)量的有效且可靠的問卷。

身體活動(dòng)水平和客觀睡眠參數(shù)

腕戴式加速度計(jì)（Actigraph; Ambulatory Monitoring Inc, New York）用于確定身體活動(dòng)水平（步數(shù)）、總睡眠時(shí)間（睡眠總時(shí)間）和睡眠效率（總睡眠時(shí)間的比率），以總臥床時(shí)間乘以100。28例患者被要求在連續(xù)3次24小時(shí)內(nèi)佩戴活動(dòng)記錄儀，并記錄在睡眠日記中。

身體表現(xiàn)

評(píng)估了身體表現(xiàn)的4個(gè)方面：

6分鐘步行測(cè)試 (6MWT)的運(yùn)動(dòng)能力；

定時(shí)起立的敏捷性（離開椅子的時(shí)間，步行3米，然后返回到坐在椅子上）；

通過30秒坐立測(cè)試的腿部力量（在30秒內(nèi)進(jìn)行的無人協(xié)助的椅子站立次數(shù)）；

單腿站立測(cè)試的平衡能力（長(zhǎng)度為受試者可以用單腿保持平衡的時(shí)間）。所有物理性能測(cè)試均使用標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議進(jìn)行。

晝夜節(jié)律

每個(gè)參與者在習(xí)慣性醒來后0.5小時(shí)、4、8 和 12 小時(shí)使用 Salivette 收集唾液。根據(jù)制造商的說明，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒（SKGE008, R&D Systems, lnc., Minneapolis, MN, USA）分析唾液中皮質(zhì)醇的濃度。皮質(zhì)醇的標(biāo)準(zhǔn)為0.156 至10 ng/mL。同時(shí)，分析收集的標(biāo)準(zhǔn)品和樣品。所有樣品均通過比色分析在450 nm（校正波長(zhǎng)設(shè)置為570 nm）進(jìn)行定量。晝夜節(jié)律由晝夜皮質(zhì)醇斜率表示，該斜率是通過在樣本收集時(shí)間回歸4種皮質(zhì)醇水平來計(jì)算的?；貧w的皮質(zhì)醇水平是對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的；還計(jì)算了相對(duì)于地面的總皮質(zhì)醇曲線下面積（AUC）（即所有測(cè)量的曲線下總面積）。正常的晝夜皮質(zhì)醇生成在醒來后30分鐘達(dá)到峰值，并在白天穩(wěn)步下降，在就寢時(shí)間達(dá)到最低點(diǎn)。更平坦的晝夜斜率和更大的AUC表明更多的晝夜節(jié)律紊亂。

人口調(diào)查問卷

如有必要，在基線調(diào)查時(shí)從自我管理的問卷和電子病歷中收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)。收集的信息包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、就業(yè)狀況、財(cái)務(wù)狀況和癌癥相關(guān)特征（如KPS分?jǐn)?shù)、疾病階段、癌癥治療、當(dāng)前藥物治療）。

統(tǒng)計(jì)分析

鑒于統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)不適用于試點(diǎn)研究，我們的分析側(cè)重于描述性統(tǒng)計(jì)。它由1名不知道分組分配的獨(dú)立研究人員使用SPSS 25.0軟件，采用意向治療方法進(jìn)行。干預(yù)組和候補(bǔ)名單對(duì)照組之間的背景特征通過卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分別測(cè)試分類數(shù)據(jù)和連續(xù)數(shù)據(jù)?？尚行韵嚓P(guān)結(jié)果（完成和依從性）以描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的形式呈現(xiàn)。對(duì)于與效應(yīng)相關(guān)的結(jié)果，使用混合效應(yīng)模型進(jìn)行描述性分析，因?yàn)樗梢栽跓o需人工插補(bǔ)的情況下容納缺失數(shù)據(jù)，從而提供1種處理缺失值或丟失值的自然方法。

結(jié)果　

招聘

介紹招聘流程圖，見圖2。從2017年5—7月，共有2820例癌癥患者接受了資格評(píng)估，其中2589例患者主要由于不符合癌癥類型和分期的資格標(biāo)準(zhǔn)而被排除在外（n = 2532）。在231例符合條件的患者中，接觸了163例患者。最終，30例同意參加，招募率為 18.4%。拒絕參加的主要原因是缺乏興趣（n = 59）、場(chǎng)地不方便（n = 25）、與日程沖突（n = 19）、自我認(rèn)為身體無能（n = 19）和充分運(yùn)動(dòng)（ n = 11）。

圖 2　流程圖

基線特征

顯示了有關(guān)參與者的人口統(tǒng)計(jì)信息，見表1。幾乎一半的參與者 (46.7%) 是女性。有氧運(yùn)動(dòng)班參加者平均年齡（61.0±12.1）歲，太極班參加者平均年齡（61.1±7.0）歲，對(duì)照組平均年齡（58.4±9.3）歲。在有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳和對(duì)照組中，自診斷以來的平均月數(shù)分別為（24.2±17.3）個(gè)月、（14.1±8.1）個(gè)月和（28.1±18.1）個(gè)月。超過一半的參與者(60%)正在接受靶向治療。各組之間無顯著的基線差異。

表1　研究參與者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

可行性成果

在干預(yù)后，有氧運(yùn)動(dòng)組的8例（共10例）患者和太極拳組的7例（共9例）患者完成了數(shù)據(jù)收集（退出原因：1名失去興趣；1名治療不良反應(yīng)；2名病情惡化），而對(duì)照組中的8例（共11例）患者完成了數(shù)據(jù)收集（2例死亡；1例對(duì)分組分配不滿意）。對(duì)于1年隨訪時(shí)與死亡無關(guān)的總體退出，共有7例參與者（有氧運(yùn)動(dòng)3例，太極拳2例，對(duì)照組2例）退出試驗(yàn)，主要原因是病情惡化。在24個(gè)有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)課程中，有氧運(yùn)動(dòng)組的學(xué)習(xí)完成者平均參加了（17.9± 2.7）節(jié)課（75%的課程，75%的參與者完成了60%～80%的監(jiān)督課程，25%的參與者完成了＞80%），而太極班的學(xué)生平均參加了（21.3±3.６）節(jié)課（89%的班級(jí)，14%的參與者完成了60%～80%的監(jiān)督課程，86%的參與者完成了 ＞80%）。從基線到干預(yù)后（目標(biāo)90分鐘/周），有氧運(yùn)動(dòng)組平均每周進(jìn)行（78.2±76.7）分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（規(guī)定量的87%），而太極拳組自每周練習(xí)太極拳（229.3±161.4）分鐘（規(guī)定量的255%）。從干預(yù)后到6個(gè)月隨訪（目標(biāo)150分鐘/周）的平均自我練習(xí)時(shí)間（分鐘/周），有氧運(yùn)動(dòng)組為（56.3± 36.6）分鐘/周（規(guī)定量的38%），而太極拳組為（121.4±230.3）分鐘/周（規(guī)定量的81%）。對(duì)照組參與者，接受150分鐘運(yùn)動(dòng)建議的人，報(bào)告從基線到干預(yù)后以及從干預(yù)后到6個(gè)月隨訪的有氧運(yùn)動(dòng)分別為（177.9±189.6 ）分鐘/周 （119%）和（162.9±134.0）分鐘/周 （109%）。沒有1例對(duì)照組參與者進(jìn)行太極拳。

共有7例有氧運(yùn)動(dòng)和7例太極拳組參與者返回干預(yù)后進(jìn)行滿意度問卷。一半的人認(rèn)為干預(yù)課程令人非常愉快，28.6%的人認(rèn)為相當(dāng)愉快。對(duì)干預(yù)課程和研究物流給予積極評(píng)價(jià)。有氧運(yùn)動(dòng)組的1名參與者在受監(jiān)督的課程中報(bào)告嘴唇周圍麻木，并被診斷出患有外傷性血腫，這可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)無關(guān)。太極拳組和對(duì)照組均未出現(xiàn)不良事件。

效果相關(guān)的結(jié)果

呈現(xiàn)所有與效果相關(guān)的結(jié)果描述，見表2。關(guān)于癌癥癥狀，太極拳組在干預(yù)后 (-1.45,95% CI: -4.62,1.72)、6個(gè)月 (-2.13,95% CI: -5.30,1.04) 和 1年隨訪（-1.98，95% CI：-5.18，1.22），相對(duì)于基線，有氧運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組報(bào)告的改善較小。在身體表現(xiàn)方面，有氧運(yùn)動(dòng)組在干預(yù)后的起跳時(shí)間（-2.26，95% CI：-4.04，-0.48）和30秒站立測(cè)試（4.52，95% CI：2.19, 6.85) 與太極組和對(duì)照組比較，而太極組在干預(yù)后的平衡改善 (28.25, 95% CI: -37.08, 93.58) 和 6MWT干預(yù)后 (19.42, 95%) CI：-44.83, 83.67) 高于有氧運(yùn)動(dòng)組。值得注意的是，關(guān)于1年生存率，對(duì)照組中有2例在干預(yù)后死亡，但其他組無。在6個(gè)月的隨訪中，有氧運(yùn)動(dòng)組也有1人死亡。隨訪12個(gè)月，有氧運(yùn)動(dòng)組1例、太極組2例、對(duì)照組1例死亡?？傮w而言，有氧運(yùn)動(dòng)組2例、太極拳組2例和對(duì)照組3例在研究期內(nèi)死亡。

表2　影響相關(guān)的結(jié)果

討論   據(jù)我們所知，這是1項(xiàng)比較有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳和自我管理對(duì)晚期肺癌患者影響的RCT的可行性研究。本研究的結(jié)果表明，鑒于高依從率，這2種運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對(duì)于目標(biāo)人群是可行和可接受的。太極拳組患者更有可能堅(jiān)持規(guī)定的干預(yù)措施，并在干預(yù)完成后繼續(xù)練習(xí)。采用了廣泛的客觀和自我報(bào)告的測(cè)量方法來全面評(píng)估干預(yù)措施的短期和長(zhǎng)期影響。3組的1年存活率和晝夜節(jié)律相似。與太極組相比，有氧運(yùn)動(dòng)組在身體表現(xiàn)方面表現(xiàn)出更大的改善趨勢(shì)（向上走，坐立），而太極組在焦慮、肺癌相關(guān)癥狀、活動(dòng)水平和身體表現(xiàn)等方面（6MWT和平衡）表現(xiàn)出更大的改善。對(duì)照組還報(bào)告了焦慮、抑郁、睡眠障礙和身體表現(xiàn)等方面（起身、坐立）的改善。值得注意的是，除了有氧運(yùn)動(dòng)組的身體表現(xiàn)有所改善外，與基線相比身體表現(xiàn)等某些方面（站起來，坐下）沒有任何變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果表明，有氧運(yùn)動(dòng)組和太極拳組的大部分樣本完成了12周的干預(yù)（分別為80%和78%），且依從率令人滿意（監(jiān)督訓(xùn)練：分別為75% 和89%；自我- 練習(xí)：分別為87%和225%）。退出和錯(cuò)過鍛煉課程的主要原因是疾病狀況的進(jìn)展。根據(jù)2019年發(fā)表的1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，晚期癌癥患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在干預(yù)后完成率介于58%～90%之間，依從性介于44%～95%之間。雖然之前的研究表明晚期肺癌患者由于癥狀負(fù)擔(dān)高，通常難以完成結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，我們關(guān)于完成率和依從性的研究結(jié)果屬于叫高端的先前研究報(bào)告的范圍，表明大多數(shù)患者只要身體有能力就愿意參與。這可能是因?yàn)槲覀兊倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)設(shè)計(jì)與之前關(guān)于晚期癌癥患者運(yùn)動(dòng)偏好的文獻(xiàn)一致（由訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)專家領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)體運(yùn)動(dòng)）。此外，在干預(yù)期間，任何1個(gè)干預(yù)組的參與者都沒有報(bào)告他們的QOL顯著受損，這表明晚期肺癌患者能夠在不影響QOL的情況下進(jìn)行鍛煉，這個(gè)研究結(jié)果令人鼓舞，值得進(jìn)一步調(diào)查以確認(rèn)鍛煉對(duì)這一人群的益處。

當(dāng)比較有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳干預(yù)的堅(jiān)持率時(shí)，太極拳對(duì)監(jiān)督（75% vs 89%）和自我練習(xí)（87% vs 255%）的堅(jiān)持率更高。這并不奇怪，因?yàn)檠芯勘砻?，低到中等?qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如氣功可以比傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)更好地改善脆弱人群的健康狀況。1項(xiàng)針對(duì)纖維肌痛患者的RCT還發(fā)現(xiàn)，參與者參加太極拳訓(xùn)練課程的頻率高于有氧運(yùn)動(dòng)課程（62% vs 40%）。除了有更好的依從性外，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還與較低的傷害風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期可持續(xù)性有關(guān)，我們的初步調(diào)查結(jié)果也支持這一點(diǎn)。在本研究中，太極拳組未出現(xiàn)不良事件，而在有氧運(yùn)動(dòng)組中，有1例參與者在運(yùn)動(dòng)課上報(bào)告了嘴唇麻木。盡管由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)并未出現(xiàn)血腫的診斷，但晚期肺癌患者在進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)安全性。關(guān)于可持續(xù)性，在干預(yù)后3個(gè)月對(duì)依從性進(jìn)行評(píng)估，表明兩組在干預(yù)后3個(gè)月的依從性均有所下降。然而，太極拳組仍然比有氧運(yùn)動(dòng)組表現(xiàn)出更高的依從性（81% vs 38%）。太極拳組的較高堅(jiān)持性和長(zhǎng)期可持續(xù)性也可以用鍛煉方式的文化適宜性來解釋。太極拳是一種氣功，這是一種植根于中醫(yī)理念的身心干預(yù)，是中國(guó)失眠人群首選的補(bǔ)充和替代藥物的運(yùn)動(dòng)。需要更多大規(guī)模 RCT來探索太極拳是否比不同文化群體的常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)更有利、安全和可持續(xù)。

雖然效果評(píng)估不是目前可行性研究的重點(diǎn)，但在有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳組中觀察到的相對(duì)顯著的改善值得關(guān)注。這些包括(1)運(yùn)動(dòng)組的敏捷性和小腿力量，(2)太極拳組的焦慮、運(yùn)動(dòng)能力和平衡。3組的1年生存率相似。1項(xiàng)試點(diǎn)隨機(jī)交叉研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)耐力和力量訓(xùn)練（n = 13）在改善睡眠、虛弱感和運(yùn)動(dòng)能力方面優(yōu)于氣功（n = 11），改善混合晚期胃腸道癌和肺癌患者的運(yùn)動(dòng)能力。鑒于交叉研究和目前的可行性研究樣本量較小，實(shí)際干預(yù)效果無法確定，導(dǎo)致2項(xiàng)研究結(jié)果差異的原因尚不確定。鑒于交叉研究與目前的可行性研究結(jié)果存在差異，需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、全方面RCT以充分了解不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)晚期肺癌患者的影響。另一方面，本研究中對(duì)照組參與者運(yùn)動(dòng)水平的增加值得關(guān)注。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于身體活動(dòng)的書面指南，他們從基線到干預(yù)后（規(guī)定量的119%）以及從干預(yù)后到隨訪（規(guī)定量的109%）進(jìn)行了大量的有氧運(yùn)動(dòng)，分別在無法手術(shù)的肺癌患者中進(jìn)行的另1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也表明，接受運(yùn)動(dòng)教育材料的對(duì)照組參與者的體育活動(dòng)時(shí)間有增加的趨勢(shì)，但幅度小于運(yùn)動(dòng)組。這可能是因?yàn)橥鈪⒓舆\(yùn)動(dòng)相關(guān)研究的參與者往往有很高的動(dòng)機(jī)來增加運(yùn)動(dòng)行為。另1種合理的解釋是，現(xiàn)成的印刷材料也可能有助于促進(jìn)定期體育活動(dòng)。如果在未來的全功率研究中繼續(xù)發(fā)現(xiàn)自我管理指南與監(jiān)督運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)晚期肺癌患者具有相似的益處，則進(jìn)一步的舉措應(yīng)側(cè)重于在臨床環(huán)境中實(shí)施印刷版自我管理指南的方法，因?yàn)樗缺O(jiān)督、會(huì)話成本更低，勞動(dòng)強(qiáng)度更低。

這項(xiàng)研究存在局限性。首先，這項(xiàng)可行性研究缺乏對(duì)效果相關(guān)結(jié)果得出任何結(jié)論的統(tǒng)計(jì)能力。有必要進(jìn)行充分有力的RCT來確認(rèn)2種運(yùn)動(dòng)干預(yù)的比較效果。其次，參與者是從1個(gè)臨床中心招募的，這限制了研究結(jié)果的普遍性。從多個(gè)中心進(jìn)行招募可以降低選擇偏差的風(fēng)險(xiǎn)。第三，招募地點(diǎn)是門診，納入標(biāo)準(zhǔn)之一是KPS評(píng)分≥80。因此，這些發(fā)現(xiàn)可能僅限于身體狀況相對(duì)較好的晚期肺癌患者。第四，當(dāng)前研究中衡量依從性的方法僅限于自我報(bào)告的運(yùn)動(dòng)日志和課堂出勤率。

結(jié)論   這項(xiàng)可行性研究的結(jié)果表明，12周有氧運(yùn)動(dòng)和太極拳干預(yù)對(duì)于晚期肺癌患者都是可行和可接受的。太極拳組患者更有可能堅(jiān)持規(guī)定的干預(yù)措施，并在干預(yù)期過后繼續(xù)練習(xí)。建議在未來進(jìn)行來自多個(gè)中心、更大樣本的 RCT，以確認(rèn)2種運(yùn)動(dòng)干預(yù)相對(duì)于自我管理組的比較效果，并增強(qiáng)研究結(jié)果的普遍性。此外，依從性監(jiān)測(cè)策略應(yīng)該更加穩(wěn)健，應(yīng)在每次監(jiān)督和自我練習(xí)鍛煉期間納入客觀測(cè)量，例如心率監(jiān)測(cè)器或計(jì)步器。

導(dǎo)讀思考

肺癌患者的臨床治療已經(jīng)取得了突破性的進(jìn)展，但存活率仍然很低。同時(shí)，肺癌患者比其他癌癥患者經(jīng)歷更高的癥狀負(fù)擔(dān)。他們有嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽、疲勞、疼痛、焦慮、抑郁、睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂。而有大量證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌患者有益，可改善生活質(zhì)量、心理健康、運(yùn)動(dòng)耐力和術(shù)后恢復(fù)。因此，通過我們的宣教讓更多的肺癌患者知道運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病的益處，讓更多的患者加入運(yùn)動(dòng)的行列，真正提高肺癌患者的生存質(zhì)量。

導(dǎo)讀推薦文獻(xiàn)

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導(dǎo)讀供稿：呼吸護(hù)理專委會(huì)

導(dǎo)讀思考：毛燕君

編譯：徐靜靜

校審：方雪娥

審閱：庹焱

版式編輯：朱曉珺

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