妊娠期及產(chǎn)后婦女常出現(xiàn)惡心、嘔吐及燒心等胃腸道不適，但最為麻煩的卻是排便紊亂。近日，來(lái)自美國(guó)天普大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸科室的 Grace 等對(duì)妊娠期及產(chǎn)后排便紊亂的研究進(jìn)行了綜述，文章發(fā)表在 AM J GASTROENTEROL 上。

妊娠期及產(chǎn)后常見(jiàn)的排便紊亂主要包括便秘和大便失禁，是造成孕產(chǎn)婦緊張及健康負(fù)擔(dān)的重要原因。排便過(guò)程中起主要作用的肌肉群為肛提肌和肛門(mén)括約肌復(fù)合體，其結(jié)構(gòu)和功能可能受慢性勞損、年齡、身體狀況以及腹內(nèi)壓升高（如肥胖和懷孕）等情況影響。

盆底及肛門(mén)直腸解剖和生理功能

1. 盆底解剖：

肛提肌復(fù)合體組成了骨盆底的大部，主要包括三組肌肉：髂尾肌、恥尾肌和恥骨直腸?。▓D 1）。肛提肌復(fù)合體的主要功能是支撐盆腔臟器、形成肛直角幫助控制排便以及對(duì)性功能起作用。肛提肌復(fù)合體受陰部神經(jīng)、直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)及骶神經(jīng)支配，其與肛門(mén)內(nèi)外括約肌協(xié)同控制排便。泌尿生殖道將女性盆底分成了前后兩部分，前部骨盆底損傷主要導(dǎo)致尿失禁，后部骨盆底的損傷主要導(dǎo)致排便障礙。

圖 1. 肛提肌復(fù)合體組成了骨盆底大部

2. 控制排便生理學(xué)：

排便可以分為四個(gè)生理過(guò)程：（1）靜止期（2）排便前期（3）排出期（4）排便終止。糞便通過(guò)結(jié)腸的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至直腸，到達(dá)直腸后促進(jìn)直腸擴(kuò)張及直腸肛門(mén)抑制反射的激活，而直腸的擴(kuò)張為大腦所感知并形成了便意。

若環(huán)境不允許排便，骨盆底以及肛門(mén)外括約肌將收縮而抑制排便；當(dāng)環(huán)境合適時(shí)，排便進(jìn)行：恥骨直腸肌疏松而使肛直角增大，肛直腸管變直。隨后外括約肌疏松，前腹壁肌、橫膈膜及直腸收縮，通過(guò)增加腹內(nèi)壓促進(jìn)了糞便的排出。最后，內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌恢復(fù)到靜止期的收縮狀態(tài)。

3. 懷孕的影響：

懷孕過(guò)程中，孕激素水平持續(xù)升高，可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力降低（胃排空延遲及便秘）、降低括約肌的緊張性收縮（影響食管下段括約肌可導(dǎo)致食管反流及燒心）以及影響肛門(mén)括約肌狀態(tài)。孕激素也可導(dǎo)致韌帶松弛，促使恥骨聯(lián)合的伸展，同時(shí)妊娠時(shí)腹內(nèi)壓增高及子宮重量增加，進(jìn)一步誘導(dǎo)骨盆底構(gòu)象發(fā)生改變，最終導(dǎo)致了排便模式的改變。

產(chǎn)后大便失禁的主要原因是分娩時(shí)肛門(mén)括約肌及陰部神經(jīng)的損傷，可能由順產(chǎn)時(shí)會(huì)陰撕裂或會(huì)陰切開(kāi)所致，而工具助產(chǎn)（如使用產(chǎn)鉗和胎吸術(shù)）可加重該損傷。妊娠期體重過(guò)重、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、大于胎齡兒通過(guò)產(chǎn)道可導(dǎo)致骨盆肌肉的損傷，但由于胎兒娩出后重量減輕以及骨盆底肌肉愈合，這些損傷可在產(chǎn)后期改善。

排便紊亂

1. 便秘：

（1）病理生理學(xué)：

妊娠期發(fā)生便秘的病理生理學(xué)機(jī)制多種多樣。妊娠前 3 月，孕激素作用使小腸及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，隨后出現(xiàn)慢傳輸型便秘。妊娠后期，妊娠子宮對(duì)直腸乙狀結(jié)腸的壓力可導(dǎo)致阻塞性便秘（圖 2）。研究發(fā)現(xiàn)一部分婦女妊娠時(shí)便秘的原因可能是胃腸道缺乏對(duì)孕激素的反應(yīng)，而不是孕激素過(guò)量。

圖 2. 妊娠子宮導(dǎo)致阻塞性癥狀

（2）危險(xiǎn)因素：

分娩方式是否與產(chǎn)后便秘相關(guān)尚存在爭(zhēng)議。此外，其他與妊娠期便秘相關(guān)的可能因素包括先前存在的胃腸功能紊亂（IBS、先天性巨結(jié)腸、先天性巨直腸及假性梗阻）、患有腸外的代謝性疾?。谞钕俟δ軠p退）以及一些藥物的副反應(yīng)。

若孕婦妊娠前存在功能性腸道紊亂，常服用止吐藥（如昂丹司瓊、異丙嗪和普魯氯嗪）和抗組胺藥（如抗敏安、苯海拉明和氯苯甲嗪），而這些藥的副作用均包含便秘。

此外，補(bǔ)鐵配方可導(dǎo)致孕婦便秘，且便秘程度與攝入元素鐵的量成正比。此時(shí)，可通過(guò)改用含元素鐵比例低的配方緩和便秘。最后，使用硫酸鎂抑制早產(chǎn)或者治療子癇前期也可能導(dǎo)致便秘。

（3）治療：

懷孕相關(guān)的便秘的治療與正常人群便秘的治療類(lèi)似。治療的目的在于消除患者的疑慮，鼓勵(lì)患者攝入充足的液體、補(bǔ)充膳食纖維（20-35g/ 天）以及使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇，8-25g/ 天）和乳果糖（15-30ml/ 天）。

然而，F(xiàn)DA 并未批準(zhǔn)將聚乙二醇用于孕婦，且將其定義 C 級(jí)孕婦用藥。聚乙二醇可使糞便含水量增加并具有系統(tǒng)吸收量少的特點(diǎn)，因此不太可能導(dǎo)致胎兒畸形。乳果糖是 FDA 分級(jí)的 B 級(jí)孕婦用藥，可促進(jìn)結(jié)腸的蠕動(dòng)且系統(tǒng)吸收量少。盡管上述兩種藥物廣泛應(yīng)用且貌似安全，但仍應(yīng)該告知患者理論上存在的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）痔瘡：

痔瘡是便秘孕產(chǎn)婦的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因?yàn)榕疟氵^(guò)于用力及第二產(chǎn)程階段的推力作用。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門(mén)不適及出血，而外痔的主要為肛門(mén)外側(cè)痛及瘙癢。

此時(shí)，主要治療方式為增加膳食纖維及飲水或使用大便軟化劑等保守治療。氫化可的松栓劑和坐浴可能減少腫脹、不適以及與外痔相關(guān)的瘙癢。若保守治療失效且癥狀性內(nèi)痔持續(xù)，可在產(chǎn)后施行手術(shù)或者內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下皮圈套扎、注射硬化劑治療、紅外線凝固與手術(shù)痔瘡切除均為產(chǎn)后期的安全療法。

痔瘡的分級(jí)決定了治療的方法；I 級(jí)痔瘡可以保守治療；藥物難治性 I 級(jí)或 II 級(jí)痔瘡可以使用內(nèi)鏡療法，皮圈套扎有 80% 的成功率；癥狀性 III 級(jí)痔瘡可使用皮圈套扎或手術(shù)切除；IV 級(jí)痔瘡或 III 級(jí)痔瘡伴顯著脫垂最好使用手術(shù)治療。需要注意的是，在妊娠期的前 3 月和后 3 月中任何需要鎮(zhèn)靜或者俯臥姿勢(shì)的操作都應(yīng)盡量避免。

2. 大便失禁

（1）病理生理學(xué)：

大便失禁與肛門(mén)括約肌、支配的肛門(mén)直腸的神經(jīng)以及肛墊等因素相關(guān)，產(chǎn)后大便失禁的主要的機(jī)制是括約肌無(wú)力以及失去便意。肛門(mén)括約肌無(wú)力可由肌肉的結(jié)構(gòu)性損傷、陰部神經(jīng)損傷或兩者均損傷導(dǎo)致，而便意的失去是由支配肛門(mén)直腸感受功能的神經(jīng)受損所致。

產(chǎn)婦在經(jīng)歷過(guò)復(fù)雜分娩時(shí)的高度撕裂后，常出現(xiàn)繼發(fā)于該損傷的大便失禁，此時(shí)需要手術(shù)干預(yù)。由于大部分育齡婦女可通過(guò)其他控便機(jī)制補(bǔ)償急性的結(jié)構(gòu)與神經(jīng)損傷所致的控便受損，因此急性起病的大便失禁并不常見(jiàn)，但大部分患者在以后的生活中出現(xiàn)大便失禁，治療也主要針對(duì)遲發(fā)型大便失禁的患者。

2）風(fēng)險(xiǎn)因素：

最近研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后數(shù)日大便失禁的原因包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)超過(guò) 5h、排出期超過(guò) 20min 以及一度會(huì)陰撕裂傷；而產(chǎn)后 6-8 周的大便失禁的危險(xiǎn)因素主要是肩難產(chǎn)、肛門(mén)與外陰距離小于 2cm、會(huì)陰部疤痕以及腰圍橫徑大于 105mm。三度或者四度括約肌損傷與產(chǎn)后 12 月的大便失禁顯著相關(guān)（圖 3）。

圖 3. 臨床顯著會(huì)陰撕裂分級(jí)：a. 三度撕裂；b. 四度撕裂

盡管常識(shí)告訴我們選擇性剖腹產(chǎn)可能對(duì)隨后出現(xiàn)的大便失禁有預(yù)防作用，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)并不足以支持此觀點(diǎn)。對(duì)肛門(mén)括約肌解剖學(xué)上損傷的評(píng)估顯示胎吸術(shù)比產(chǎn)鉗助產(chǎn)更不易產(chǎn)生損傷，助產(chǎn)可能導(dǎo)致不可識(shí)別的陰道損傷，損傷的程度與失禁的癥狀直接相關(guān)。

最近的研究顯示大便失禁的發(fā)生與孕產(chǎn)婦的年齡和生產(chǎn)次數(shù)增加相關(guān)。

（3）治療：

大便失禁的治療包括保守治療（如飲食調(diào)整和補(bǔ)充膳食纖維）、藥物治療（洛哌丁胺）、盆底肌肉鍛煉以及手術(shù)治療，手術(shù)治療是對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效的患者的最后選擇。

盆底肌肉鍛煉和手術(shù)都能用于孕產(chǎn)婦的尿失禁及大便失禁的治療。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示盆底肌鍛煉對(duì)產(chǎn)后尿失禁有一定預(yù)防和治療作用，但沒(méi)有關(guān)于盆底肌鍛煉對(duì)尿失禁或大便失禁遠(yuǎn)期效果的相關(guān)研究。

近年針對(duì)大便失禁的外科治療進(jìn)展較快。括約肌成形術(shù)是侵入性操作且可能造成并發(fā)癥，但一些患者有持續(xù)性的改善。有研究報(bào)道膨化劑注射治療可能是安全的短期緩解失禁的方法，它可能改善癥狀和生活質(zhì)量，但該研究的異質(zhì)性使得其結(jié)論的確定性受到質(zhì)疑。

對(duì)使用骶神經(jīng)刺激治療與經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激方法治療大便失禁進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法都減少了治療后的癥狀分?jǐn)?shù)，但經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激效果較差。治療方法的發(fā)展為大便失禁的患者帶來(lái)希望，但仍需對(duì)這些方法能否改善患者生命質(zhì)量進(jìn)行研究。

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