葉麗萍等代表：

您們?cè)谑∈龑萌舜笪宕螘?huì)議提交的臺(tái)95號(hào)建議《關(guān)于提高慢性病綜合防控建議》收悉。我委高度重視，會(huì)同省委宣傳部、教育廳、財(cái)政廳、省民政廳、體育局、藥品監(jiān)督管理局等部門(mén)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了認(rèn)真分析研究，并形成辦理意見(jiàn)?，F(xiàn)答復(fù)如下：

一、我省慢性病防控現(xiàn)狀

隨著我省經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、城市化的推進(jìn)、人民生活水平的提高以及人口老齡化進(jìn)程不斷加快，心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等重點(diǎn)慢性病成為危害居民健康的主要疾病。2020年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：我省慢性病死亡占比超過(guò)84%，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重高達(dá)81%；高血壓患病率為29.3%，約有患者1229萬(wàn)人；糖尿病患病率10.7%，約有患者434萬(wàn)人；慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率為9.1%，約有患者382萬(wàn)人；癌癥發(fā)病率為451.23/10萬(wàn)，2020年新增癌癥患者約22.8萬(wàn)人；腦卒中發(fā)病率為352.16/10萬(wàn)，2020年新增腦卒中患者約17.8萬(wàn)人。同時(shí)，肥胖率為11.9%，約有肥胖者437萬(wàn)人；血脂異常率35.6%，約有血脂異常者1492萬(wàn)人。

省委省政府高度重視慢性病防控工作，將慢性病綜合防控工作納入健康浙江建設(shè)，作為改善民生的重要舉措和落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的具體體現(xiàn)，強(qiáng)化政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務(wù)，努力控制我省慢性病的發(fā)生率和死亡率，提升居民的健康水平和生活品質(zhì)。至2020年，全省社區(qū)高血壓和糖尿病管理患者數(shù)分別達(dá)530.1萬(wàn)和151.7萬(wàn)，其中血壓控制患者數(shù)350.4萬(wàn)，血壓控制率66.1%，空腹血糖控制患者數(shù)91.1萬(wàn)，空腹血糖控制率60%。高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理人數(shù)分別為113.3萬(wàn)和106.1萬(wàn)，我省居民人均預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，重大慢病過(guò)早死亡率持續(xù)降低，主要健康指標(biāo)不斷改善。

二、近年慢性病防控工作主要措施

（一）制定行動(dòng)方案，明確工作重點(diǎn)。省政府下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，明確心腦血管疾病防治、癌癥防治、慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治、糖尿病防治等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)任務(wù)，并出臺(tái)2020-2022年三年實(shí)施方案，分階段有序推進(jìn)落實(shí)慢性病防控各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。積極拓展慢性病管理人群，試點(diǎn)開(kāi)展職業(yè)人群健康管理、老年人醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)等，探索并不斷總結(jié)適合不同地區(qū)特點(diǎn)的慢性病健康管理模式。

（二）完善防控體系，助推標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在省、市、縣三級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和心腦血管病、糖尿病、腫瘤、口腔、精神衛(wèi)生防治辦公室基礎(chǔ)上，新組建慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治辦公室，進(jìn)一步完善慢性病防控醫(yī)防整合的工作機(jī)制。推進(jìn)浙江省血脂異常社區(qū)綜合防治工作規(guī)范、浙江省慢性阻塞性肺部疾病健康管理工作規(guī)范的出臺(tái)，探索血脂異常、COPD等新病種健康管理模式、適宜方法和技術(shù)。在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣糖尿病“一站式、標(biāo)準(zhǔn)化”服務(wù)，實(shí)施MMC國(guó)家專(zhuān)病管理指南，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化慢病管理中心建設(shè)，統(tǒng)一制度規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高慢性病臨床診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化水平。

（三）實(shí)施綜合防控，推進(jìn)示范區(qū)建設(shè)。2010年起我省開(kāi)展慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作，目前已成功創(chuàng)建國(guó)家級(jí)示范區(qū)32個(gè)、省級(jí)示范區(qū)57個(gè)，初步形成了政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防控局面。為進(jìn)一步推進(jìn)慢性病示范區(qū)建設(shè)工作，結(jié)合國(guó)家級(jí)示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及我省健康浙江建設(shè)和慢性病綜合防控工作要求，對(duì)省級(jí)示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，將體醫(yī)融合、肥胖防控、重性精神病管理、監(jiān)測(cè)與管理信息互聯(lián)互通納入建設(shè)內(nèi)容，遴選涉及政府主導(dǎo)、部門(mén)履職、經(jīng)費(fèi)保障的6個(gè)指標(biāo)為示范區(qū)建設(shè)的核心指標(biāo)，提高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提升示范區(qū)建設(shè)質(zhì)量。

（四）強(qiáng)化數(shù)字引領(lǐng)，提升管理效率。試點(diǎn)利用互聯(lián)網(wǎng)+健康大數(shù)據(jù)為慢性病患者提供高效、便捷的服務(wù)，探索建立社保移動(dòng)支付平臺(tái)、AI人工智能輔助診斷、健康云平臺(tái)、智慧型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等新型服務(wù)模式，打造示范精品。如溫州市融匯衛(wèi)生信息平臺(tái)診療數(shù)據(jù)，對(duì)人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)評(píng)估，推行慢性病“五色一圖一指數(shù)”分級(jí)分層管理，并基于大數(shù)據(jù)分析形成區(qū)域慢性病管理地圖和管理指數(shù)，有效開(kāi)展慢性病管理效果評(píng)估。玉環(huán)市利用區(qū)域慢性病管理數(shù)據(jù)“一網(wǎng)歸集、全程監(jiān)管”平臺(tái)，精準(zhǔn)描繪含疾病種類(lèi)、疾病分布、患者信息等多維度的疾病地圖，為慢性病管理建立了精準(zhǔn)預(yù)判模型、精準(zhǔn)干預(yù)機(jī)制和協(xié)作機(jī)制。

（五）完善家庭簽約，推進(jìn)分級(jí)診療。省衛(wèi)生健康委、財(cái)政廳、醫(yī)保局三部門(mén)聯(lián)合在22個(gè)縣（市、區(qū)）先行開(kāi)展高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革，一是明確簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)師與全科醫(yī)生、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建以全科醫(yī)生為主體的全專(zhuān)融合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為慢性病患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的全周期健康管理、疾病診療等服務(wù)。二是明確不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和職責(zé)任務(wù)，建立通暢的雙向轉(zhuǎn)診流程，整合貫通醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、電子健康檔案等系統(tǒng)，依托縣域或市域預(yù)約轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，有效促進(jìn)慢性病患者的分級(jí)診療。

三、下一步工作重點(diǎn)

隨著我省人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病將出現(xiàn)快速增加趨勢(shì)，結(jié)合您們提出的意見(jiàn)建議，下一步我們將重點(diǎn)開(kāi)展以下四方面工作。

（一）進(jìn)一步完善機(jī)制，提升慢性病防控質(zhì)量。充分發(fā)揮慢性病防控體系優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)防整合，推進(jìn)健康浙江行動(dòng)實(shí)施意見(jiàn)及心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)任務(wù)的落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺部疾病等社區(qū)健康管理路徑和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)“三高”共管，以管理效果為導(dǎo)向，強(qiáng)化質(zhì)量控制與績(jī)效考核。

（二）推進(jìn)數(shù)字化改革，增強(qiáng)服務(wù)承載力。結(jié)合數(shù)字化改革，推動(dòng)慢性病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)、居民電子健康檔案系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、浙江省癌癥篩查信息平臺(tái)等系統(tǒng)功能的整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，滿足管理人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者、被管理對(duì)象等的不同需求。通過(guò)大數(shù)據(jù)的綜合分析應(yīng)用，為居民提供精準(zhǔn)化的慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理指導(dǎo)等，繼續(xù)推行“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療、“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和便民服務(wù)水平。

（三）鼓勵(lì)多方參與，創(chuàng)新慢性病管理技術(shù)。推進(jìn)高品質(zhì)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，進(jìn)一步完善政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制，有效引進(jìn)社會(huì)資本參與慢性病防控，加強(qiáng)與創(chuàng)新企業(yè)、科研院所、社會(huì)團(tuán)體等的交流合作，充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新數(shù)字化、AI輔助慢性病管理新技術(shù)、新方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并推廣應(yīng)用。

（四）堅(jiān)持關(guān)口前移，強(qiáng)化慢性病早期干預(yù)工作。持續(xù)開(kāi)展心血管疾病早期篩查與干預(yù)、腦卒中早期篩查與干預(yù)、癌癥早診早治等慢性病防治項(xiàng)目。通過(guò)慢性病防治項(xiàng)目的實(shí)施，科學(xué)評(píng)估慢性病危險(xiǎn)因素，探索控制慢性病危險(xiǎn)因素適宜技術(shù)和慢性病管理模式。同時(shí)，在慢性病防治項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，提升公眾慢性病防治知識(shí)水平，主動(dòng)參與慢性病防控和慢性病的自我管理。

感謝您對(duì)我省衛(wèi)生健康工作關(guān)心和支持，歡迎再提寶貴意見(jiàn)。

聯(lián) 系 人：省衛(wèi)生健康委疾控處  譚永忠

聯(lián)系電話：0571-87709115   傳 真：0571-87709176

郵    編： 310006　　

省衛(wèi)生健康委

2021年6月24日

附件： 臺(tái)95號(hào) 關(guān)于提高慢性病綜合防控建議.doc

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