分娩疼痛是婦女一生中最難忘的痛苦經(jīng)歷，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示90％以上產(chǎn)婦在分娩過程中有“緊張－焦慮－疼痛”綜合征。隨著經(jīng)濟(jì)文化及生活水平的提高，人們的整體觀念在發(fā)生轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使得醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了變化，人們開始關(guān)注到社會(huì)、心理和疼痛等對(duì)分娩的影響。一個(gè)半世紀(jì)以來，如何使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下接受無痛苦的分娩，一直是產(chǎn)科和麻醉醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)。

1846年10月16日，美國(guó)的Morton醫(yī)生成功地將乙醚用于手術(shù)的麻醉，開創(chuàng)了近代麻醉的先河。1847年，Simpson醫(yī)師用氯仿成功地用于分娩鎮(zhèn)痛；1853年，英國(guó)的維多利亞女皇用氯仿進(jìn)行了兩個(gè)半小時(shí)的分娩鎮(zhèn)痛。二十世紀(jì)初，隨著椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的出現(xiàn)、革新和改進(jìn)，逐步成為阻滯麻醉技術(shù)的主要組成。直到1938年，美國(guó)的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。

在2010年的一項(xiàng)初步調(diào)查報(bào)告中指出，中國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率平均在50％左右，部分醫(yī)院甚至達(dá)到80％以上，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了WHO推薦的15％水平。針對(duì)來自全國(guó)12個(gè)省、市、自治區(qū)34家不同級(jí)別醫(yī)院麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：

目前在中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施普及率約在8％～10％左右，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平，也滿足不了中國(guó)廣大產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)無痛分娩的愿望。近年來產(chǎn)科鎮(zhèn)痛領(lǐng)域已取得較大的進(jìn)展，各種鎮(zhèn)痛方式、方法在不同醫(yī)院已應(yīng)用于臨床，但其重視程度和發(fā)展水平極不平衡，“產(chǎn)痛”被視為“正常過程”而被忽視的問題依然存在，說明觀念的更新對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視程度十分重要，而新型藥物出現(xiàn)以及新的給藥模式的臨床應(yīng)用大大促進(jìn)了分娩鎮(zhèn)痛的水平。

沈曉鳳 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科  主任

一、分娩痛的普遍性和疼痛程度 

一項(xiàng)對(duì)初產(chǎn)婦的分娩疼痛程度調(diào)查：痛不欲生難以忍受占50％，明顯疼痛44％，輕度疼痛占6％。在5大洲35個(gè)國(guó)家121個(gè)產(chǎn)科中心的2700名產(chǎn)婦觀察記錄表明產(chǎn)痛發(fā)生率和程度分別為：15％產(chǎn)婦有微痛或無痛；35％有中度疼痛；30％有嚴(yán)重疼痛；20％有非常劇烈疼痛。Melzack等把早期研究的背痛、癌痛，患肢痛及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的記錄與產(chǎn)痛比較后指出，分娩痛的疼痛指數(shù)（PRI）比上述疼痛指數(shù)高出8～10多爾。

（一）對(duì)呼吸的影響：在分娩過程中，劇烈的產(chǎn)痛使產(chǎn)婦呼吸加深加快，過度通氣易發(fā)生呼吸性堿中毒。有研究表明，分娩痛可導(dǎo)致過度換氣，子宮收縮痛是產(chǎn)婦過度換氣最強(qiáng)烈的刺激。Bonica研究發(fā)現(xiàn)，在子宮收縮間歇期每分鐘平均換氣量為10 L/min，宮縮時(shí)平均每分鐘換氣量增至3.3 L/min，部分產(chǎn)婦甚至更多。過度換氣使血液中PaCO2從正常妊娠水平即4.25 Kpa（32 mm Hg）降至2.13 Kpa～2.67 Kpa（16～20 mm Hg），與此同時(shí)PH值增至7.55～7.60。

（二）對(duì)心血管系統(tǒng)影響：心排出量隨產(chǎn)程的進(jìn)展而不斷增加，每一次子宮收縮時(shí)心排出量比子宮收縮間歇期增加20％～30％。心排出量和收縮壓的增高使左室負(fù)荷顯著增加，對(duì)健康產(chǎn)婦是可以耐受的，而患有妊高征、原發(fā)高血壓、心肺功能差的產(chǎn)婦則可能加重其病情。

（三）對(duì)胎兒影響：在分娩過程中子宮收縮達(dá)峰值時(shí)，引起間歇性絨毛隙血量減少，從而使胎盤氣體交換量下降。產(chǎn)婦的疼痛應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，使外周阻力增高，子宮血管收縮胎盤血流灌注減少，使胎盤氣體交換量下降，造成胎兒缺血缺氧，胎兒易發(fā)生代謝性酸中毒。在正常分娩時(shí)，這一系統(tǒng)間斷短暫的氣體交換下降，正常胎兒可以耐受。如果上述各種因素再合并子宮收縮過強(qiáng)或并發(fā)其他情況（如妊高征、胎兒本身的高危狀態(tài)），那么疼痛的應(yīng)激反應(yīng)使得產(chǎn)婦心率增快血壓增高，更增加了產(chǎn)婦的氧耗，會(huì)進(jìn)一步加重胎兒缺氧，增加圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率。

（四）產(chǎn)婦的疼痛－緊張－煩躁情緒直接影響產(chǎn)婦的精神健康，劇烈的產(chǎn)痛對(duì)產(chǎn)婦心理的影響可使產(chǎn)婦導(dǎo)致嚴(yán)重的長(zhǎng)期情緒障礙，而在產(chǎn)后最初幾天里，亦影響母親與新生兒之間的交流。Katrchner報(bào)道由于產(chǎn)痛，數(shù)名產(chǎn)婦經(jīng)過自然分娩后，其產(chǎn)裖期出現(xiàn)異常的精神反應(yīng)。這些不良情緒易造成焦慮、抑郁等精神疾病，而精神系統(tǒng)的不良反應(yīng)也是剖宮產(chǎn)增高的因素之一，焦慮和疼痛引起的各種應(yīng)激反應(yīng)均對(duì)母嬰不利。

三、分娩鎮(zhèn)痛的意義 

分娩鎮(zhèn)痛能夠最大程度地減少孕婦痛苦，給產(chǎn)婦提供人性化的醫(yī)療服務(wù)，幫助產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心，提高自然分娩率，減少疼痛給母嬰帶來的不良影響。增加順產(chǎn)率，增加胎盤血流量，改善胎兒的氧供給，緩解分娩疼痛的不良反應(yīng)，減輕或消除產(chǎn)婦分娩時(shí)痛苦，減少產(chǎn)婦不必要的體能消耗，維持產(chǎn)婦分娩中的尊榮并享受分娩得子的喜悅。降低因疼痛采取剖婦產(chǎn)的概率，沒有痛苦的分娩是生殖醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。因此，從提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量和母嬰的健康而言，分娩鎮(zhèn)痛勢(shì)在必行。

（一）人員設(shè)置及管理：分娩鎮(zhèn)痛是需要麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師協(xié)作共同完成缺一不可的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這個(gè)工作的難處就在于是否能通力合作。

1. 麻醉醫(yī)師：具有3～5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟練的椎管內(nèi)穿刺操作技術(shù)，能獨(dú)立處理相關(guān)并發(fā)癥及麻醉意外。麻醉醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛崗位時(shí)，不能兼顧其他麻醉工作，必須確保母嬰的安全性。做好鎮(zhèn)痛前評(píng)估工作，告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。在生命體征監(jiān)測(cè)下實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛操作。

2. 產(chǎn)科醫(yī)師：具有相關(guān)的產(chǎn)程管理經(jīng)驗(yàn)及處理產(chǎn)科異常情況的能力，評(píng)估產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況，是否能自然順產(chǎn)，有無相關(guān)并發(fā)癥及異常情況，檢查宮口、宮縮、胎心等情況。

3. 助產(chǎn)師：配合產(chǎn)科醫(yī)師做好胎心、宮縮監(jiān)測(cè)及產(chǎn)程的管理，在產(chǎn)婦有無痛分娩要求時(shí)，通知麻醉醫(yī)師，協(xié)助完成分娩鎮(zhèn)痛操作工作。整個(gè)產(chǎn)程中做好生命體征、胎心、宮縮等監(jiān)測(cè)，遵產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)囑調(diào)整好宮縮，做好二產(chǎn)程接生工作的準(zhǔn)備。

4. 麻醉護(hù)士：有麻醉護(hù)士的醫(yī)院需配備一名麻醉護(hù)士，做好操作前產(chǎn)婦的生命體征監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好穿刺包、藥品、鎮(zhèn)痛泵、搶救設(shè)備及藥品。協(xié)助麻醉醫(yī)師擺好產(chǎn)婦體位，觀察產(chǎn)婦有無異常情況，配合麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛操作工作。巡視產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況，有異常情況或鎮(zhèn)痛效果不佳報(bào)告麻醉醫(yī)師及時(shí)處理。整理操作房間、毒麻藥品的管理、登記、收費(fèi)、補(bǔ)充耗材、檢查和維護(hù)麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)設(shè)備等。

（二）鎮(zhèn)痛前評(píng)估：可在麻醉門診或術(shù)前訪視完成，評(píng)估內(nèi)容：包括病史閱讀、相關(guān)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查：

1. 病史：了解產(chǎn)婦基本情況、既往疾病史、麻醉手術(shù)、藥物過敏、合并其他疾病等情況。

2. 檢查：基本生命體征（BP、P、R、SpO2），全身情況評(píng)估、椎管內(nèi)阻滯的可行性評(píng)估，穿刺部位、脊柱椎間隙等有無異常、有無產(chǎn)科異常情況及禁忌證等情況。常規(guī)血象（包括血小板、凝血功能）和肝功等檢查。

3. 分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：椎管內(nèi)阻滯禁忌證，如穿刺部位感染、敗血癥、菌血癥、凝血機(jī)制病、顱內(nèi)壓增高等。產(chǎn)科異常情況，如臍帶脫垂、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常、前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常等。

（三）物品及房間的準(zhǔn)備：專用消毒房間，準(zhǔn)備消毒穿刺物品，多功能檢測(cè)儀及麻醉機(jī)等設(shè)備，備好氧氣、吸引器、急救物品、藥品等。

1. 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后自愿申請(qǐng)，取得產(chǎn)婦及家人的同意及主動(dòng)配合。產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估產(chǎn)婦無異常情況，助產(chǎn)師通知麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師再次評(píng)估確認(rèn)無異常情況，告知產(chǎn)婦或家人操作風(fēng)險(xiǎn)及鎮(zhèn)痛期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽訂分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。

2. 選擇分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)認(rèn)為宮口開3 cm時(shí)，子宮開始規(guī)律收縮，疼痛也逐漸劇烈，此時(shí)開始分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)宮縮不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。然而，近年來國(guó)內(nèi)外諸多研究為潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用提供了充分的依據(jù)，即在空口開大1～3 cm并不延長(zhǎng)產(chǎn)程，也不增加剖宮產(chǎn)率。此外，最新的美國(guó)婦產(chǎn)科麻醉指南摒棄了原有第二產(chǎn)程＞2小時(shí)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的概念，而將其更新為＞3小時(shí)；同時(shí)要求只要分娩疼痛開始并要求鎮(zhèn)痛的前提下即可給予分娩鎮(zhèn)痛。

3. 鎮(zhèn)痛方法：1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：（1）對(duì)母嬰影響小；（2）易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；（3）避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦活動(dòng)；（4）產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；（5）必要時(shí)可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛最安全且效果確切的方法。1979年Revil在首屆歐洲產(chǎn)科會(huì)議上提出，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均支持此觀點(diǎn)。

4. 操作過程管理：產(chǎn)婦應(yīng)在專用消毒房間里操作，麻醉護(hù)士（或助產(chǎn)師）協(xié)助擺好體位，在生命體征監(jiān)測(cè)下配合麻醉醫(yī)師完成椎管內(nèi)操作。穿刺成功后，（如果是硬膜外首先注入2％利多卡因3 mL觀察5分鐘，無異常情況全脊麻、局麻藥毒性反應(yīng)等）注入配好的鎮(zhèn)痛藥液，控制阻滯平面在T10以下。產(chǎn)婦回到待產(chǎn)室的體位以側(cè)臥位為佳，繼續(xù)監(jiān)測(cè)觀察生命體征（BP、HR、SpO2、ECG）的變化，助產(chǎn)師或產(chǎn)科醫(yī)師密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度及胎心變化。

5. 異常情況的處理：及時(shí)處理低血壓、心率減慢、局麻藥毒性反應(yīng)、胎兒心率減速等并發(fā)癥。可根據(jù)產(chǎn)婦的心率選擇升壓藥物，如果產(chǎn)婦低血壓同時(shí)心率緩慢應(yīng)選擇麻黃素。如果出現(xiàn)宮縮乏力，使用催產(chǎn)素（由產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)師處理）應(yīng)積極的進(jìn)行產(chǎn)程管理。麻醉醫(yī)師調(diào)整好局麻藥的劑量及濃度。對(duì)胎兒心率減速，可立即吸氧，調(diào)整產(chǎn)婦體位密切觀察。

6. 填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單：包括產(chǎn)婦的一般情況、鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛藥的濃度劑量、穿刺的間隙、記錄生命體征（BP、HR、SpO2、ECG）、阻滯平面、疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分、鎮(zhèn)痛的時(shí)間。胎心及宮縮情況，分娩方式、催產(chǎn)素應(yīng)用情況、胎兒評(píng)分（Apgar）、產(chǎn)程的時(shí)間等。

7. 分娩結(jié)束：觀察2小時(shí)無異常情況拔出硬外導(dǎo)管返回病房。

8. 隨訪：麻醉醫(yī)師或麻醉護(hù)士隨訪產(chǎn)婦有無不良反應(yīng)及分娩鎮(zhèn)痛的滿意度。

總之，分娩鎮(zhèn)痛工作的開展要制定規(guī)范及制度，如知情同意制度、會(huì)診報(bào)告制度、毒麻藥品管理制度、以及緊急情況搶救制度等。從事這項(xiàng)工作的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)，減少或控制好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證母嬰的安全。就分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)本身而言相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但管理、監(jiān)測(cè)及產(chǎn)科配合卻十分重要。鎮(zhèn)痛的完善、產(chǎn)程的進(jìn)展、生產(chǎn)是否順利、胎兒評(píng)分好壞均取決于麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以及助產(chǎn)師的密切配合，所以只有這樣，才可以安全做好產(chǎn)婦的無痛分娩。

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網(wǎng)址: 沈曉鳳：分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理及監(jiān)測(cè) http://www.u1s5d6.cn/newsview69870.html