1、自我健康狀況監(jiān)測表Personal Health Monitoring Form姓名Name：，護(hù)照號(hào) Passport No.:14天14 Days日期Date體溫Body Tempera ture是否與核酸陽 性人員有過近 距離接觸Have you been in close contact with anyone who has been tested positive for nucleic acid?是否有發(fā)熱、乏 力、呼吸道不適 等疑似癥狀Do you have any suspected symptoms of infection such as fever, fatigue o

2、r respiratory discomfort?是否服用退 燒藥、感冒藥 等藥物Have you taken any medicine for fever or cold, etc.?第1天Day 1是 Yeso 否 No口是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第2天Day 2是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第3天Day 3是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第4天Day 4是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第5天Day 5是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 No

3、o是 Yeso 否 Noo第6天Day 6是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第7天Day 7是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第8天Day 8是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第9天Day 9是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第10天 Day 10是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第11天 Day 11是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第12天 Day 12是 Yeso

4、 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第13天 Day 13是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第14天 Day 14是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo本人保證以上填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并知悉我將承擔(dān)瞞報(bào)的法 律后果。I hereby declare that the information provided above is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of part

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