1背景

膽道系統惡性腫瘤是指發(fā)生于肝內膽管、左肝管、右肝管、肝總管和膽總管的惡性腫瘤的總稱，包括肝內膽管細胞癌、肝外膽管細胞癌、膽囊癌及壺腹癌。其中，肝外膽管細胞癌亦稱膽管癌。

膽道系統惡性腫瘤在世界范圍內雖然不常見，但其發(fā)病率逐年上升，且惡性程度較高。目前，膽管癌的發(fā)病率居全球消化系統惡性腫瘤的第6位、肝膽系統惡性腫瘤的第2位，占全部消化系統惡性腫瘤的3%[1]。膽道系統惡性腫瘤80%以上為腺癌，80%~95%為膽囊癌，發(fā)病高峰年齡為70歲[2-3]。膽道系統惡性腫瘤發(fā)病率在地理和種族上有很大的差異：在東南亞和美洲人中發(fā)病率非常高，而美國及其他國家發(fā)病率相當低。我國膽道系統惡性腫瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，據中國國家癌癥中心2014年報道，我國膽囊癌發(fā)病率為3.82/10萬，死亡率為2.86/10萬[4]。

膽道系統腫瘤起病隱匿，缺乏特異性的癥狀和有效的早期診斷手段，僅有25%的患者有機會接受手術切除?；颊叽蠖嘁蛏细固弁?、右上腹腫塊和黃疸而就診，而當此三聯征出現時疾病多屬晚期，常常合并梗阻性黃疸、肝功能衰竭和膽系感染，體力狀態(tài)和生活質量均較差。無論能否接受手術切除，膽管癌患者的預后均很差，總體5年生存率僅5%~10%，且30年來無顯著提高[5]。因此，膽道系統惡性腫瘤的姑息和支持治療尤為重要，其主要目的是盡可能地提高生活質量、延長生存時間。

膽道系統惡性腫瘤因為發(fā)病率較低且腫瘤類型較多，未見大規(guī)模流行病學調查報道其營養(yǎng)不良的發(fā)生率，僅有少量病例研究。一項病例對照研究對比了153例膽囊癌與153例膽囊結石患者的營養(yǎng)相關指標，發(fā)現膽囊癌對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響較膽囊結石更大，伴隨厭食和體質量丟失的患者更多，其BMI、血清白蛋白及血紅蛋白水平均低于膽囊結石患者[6]。肝門部膽管癌是膽管癌中最常見的一種類型，手術難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。郭劍等[7]分析了53例肝門部膽管癌患者資料，發(fā)現術前發(fā)生營養(yǎng)不良的比例高達52.4%。Miyata等[8]評估了71例接受肝切除術的肝內膽管細胞癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現術前營養(yǎng)不良發(fā)生率為43%，術前控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分高是總生存預后不良的獨立預測因子，但未發(fā)現其與術后并發(fā)癥相關。

膽道系統承擔膽汁收集、濃縮并輸送到腸道的重要功能，也是機體輸送膽汁的唯一通路，膽道某部位一旦發(fā)生腫瘤，可導致膽汁引流不暢和梗阻性黃疸。此時機體的營養(yǎng)代謝狀態(tài)主要受到以下幾個方面影響，(1)攝入減少：腸道內膽汁缺乏抑制食欲和減慢胃排空，梗阻性黃疸還會導致肝功能異常，從而引起腹脹、食欲下降和進食減少；(2)吸收障礙：膽汁在脂類的吸收中起重要作用，腸道內膽汁缺乏影響脂類吸收，導致必需脂肪酸缺乏；(3)代謝異常：膽道腫瘤還可通過各種機制引起糖類、氨基酸和脂肪代謝的異常。同時，包括外科手術、梗阻性黃疸的引流、放療和化療等在內的抗腫瘤綜合治療手段也會對患者的營養(yǎng)狀態(tài)產生不良影響。

2證據

膽道惡性腫瘤患者往往術前即存在營養(yǎng)風險或有營養(yǎng)不良，且手術難度大、范圍廣、時間長，合并感染多見。術前營養(yǎng)狀態(tài)不佳(PG-SGA ≥4分)的肝門部膽管癌患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率高于營養(yǎng)良好的患者，術前給予營養(yǎng)治療，可降低并發(fā)癥的發(fā)生[7, 9]。因此，合并以下狀況的圍術期患者需要進行營養(yǎng)治療[10-12]：(1)接受復雜膽道手術并存在營養(yǎng)風險(NRS 2002評分≥3分)；(2)反復膽道感染接受再次手術；(3)術前存在營養(yǎng)不良(6個月內體質量丟失10%以上；BMI＜18.5 kg/m2；血清白蛋白＜3 g/dL)；(4)術后短期內不能經口進食；(5)術后存在吻合口瘺、胃腸功能障礙、嚴重感染。

放化療患者的營養(yǎng)治療適應證：(1)接受放化療、無法進食、攝入減少；(2)存在營養(yǎng)不良或預期長時間不能消化或吸收營養(yǎng)物質[13]。

此階段保持患者營養(yǎng)狀態(tài)不再重要，應結合倫理、人文、家屬意愿等層面內容，在充分尊重患者權利、兼顧合理使用醫(yī)療資源的條件下，以舒適為前提，決定營養(yǎng)治療方案。

ADA、中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會均推薦NRS 2002用于營養(yǎng)風險篩查，PG-SGA用于惡性腫瘤的營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良是腫瘤患者并發(fā)癥增加和病死率升高的危險因素，因此，對肝門部膽管癌患者進行營養(yǎng)評估、對營養(yǎng)不良患者進行營養(yǎng)治療已成為完善術前準備的關鍵環(huán)節(jié)之一[9, 14]。

膽道系統惡性腫瘤患者的能量需求可參照其他消化系統腫瘤。建議圍術期患者的每日總能量消耗(TDEE)為臥床患者30 kcal/(kg·d)，非臥床患者35 kcal/(kg·d)；如果攝入量少于目標需要量的60%，則需要腸內營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)?？偰芰康?0%~70%來源于糖類，30%~50%由脂類提供；蛋白質需要量從術前1.0~1.2 g/(kg·d) (0.15~0.2 g氮)增加到術后1.2~1.8 g/(kg·d)(0.2~0.3 g氮)；糖類通常需要攝入3~4 g/(kg·d) 來滿足需求，以不低于2 g/(kg·d)，總量不少于100 g為宜；脂類為1.5~2.0 g/(kg·d)，但不超過2 g/(kg·d)；同時確保每日攝入適量的礦物質和維生素。如果采用全腸外營養(yǎng)，臥床患者能量供給應下調為25 kcal/(kg·d)，非臥床患者下調為30 kcal/(kg·d)[10]。

營養(yǎng)治療途徑包括經靜脈和經腸(經口、管飼)途徑。膽道惡性腫瘤營養(yǎng)治療途徑的選擇原則與其他惡性腫瘤基本一致，但也有其特點[11]。

(1) 膽道手術多限于上消化道，空腸以下腸管受影響較小。因此，對于需要進行術后營養(yǎng)治療的患者，建議在術中加做經T形管空腸置管或空腸造口，術后早期在腸道功能恢復后即可開始腸內營養(yǎng)[12]。

(2) 對于術前存在營養(yǎng)不良，特別是合并中度以上梗阻性黃疸(總膽紅素＞171 μmol/L)的患者，建議經口或經鼻空腸置管或者經T形管空腸置管途徑腸內營養(yǎng)。

(3) 對于肝功能儲備較差、行較大范圍肝切除或嚴重梗阻性黃疸的患者，應積極行膽道內支架引流或行經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)進行膽道減壓，盡快改善肝功能，促進營養(yǎng)物質代謝吸收。

(4) PTCD是臨床廣泛應用的治療惡性膽道梗阻的方法。PTCD后膽汁大量丟失，嚴重影響患者的消化功能和體液平衡，如何進行膽汁再利用、恢復膽汁的腸肝循環(huán)、再聯合腸內營養(yǎng)以改善患者的營養(yǎng)狀況備受關注。多項隨機病例對照研究或回顧性分析顯示，惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術后，接受膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)較未行膽汁回輸者胃腸功能明顯改善，包括腹瀉減輕、胃排空延遲的發(fā)生率降低、腸內營養(yǎng)耐受性提高等；營養(yǎng)狀況(BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍)、生化指標(血清前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白)好轉，且機體炎性細胞因子水平更低，住院時間和中心靜脈導管拔管時間縮短[15-16]。在膽汁回輸的途徑選擇方面，經鼻空腸管、空腸造瘺管或直接口服對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)或降低并發(fā)癥無差異，但直接口服常常合并較為嚴重的消化道反應，不推薦常規(guī)使用。

肝門部膽管癌患者術后早期進食能夠有效減少感染、腹脹和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術后康復[17]。有隊列研究顯示，膽道惡性腫瘤患者術后早期接受營養(yǎng)治療和飲食指導可以提高胃腸功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短切口愈合時間、縮短住院天數，降低術后病死率[18-19]。早期進食還可改善血漿前白蛋白、白蛋白水平，是可行的飲食管理策略。除了飲食指導外，術后早期(術后2 h)開始腸內營養(yǎng)的膽道系統惡性腫瘤患者，腸道功能恢復早、膽瘺發(fā)生率低、術后體溫恢復快，住院費用低。

圍術期補充腸道益生菌可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短住院時間。一項針對54例因膽道癌接受肝切除患者的隨機研究發(fā)現，接受腸內營養(yǎng)和益生菌組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率為19%，明顯低于只接受腸內營養(yǎng)組患者的52%[20]。另一項前瞻性隨機雙盲研究發(fā)現，益生菌組術后感染發(fā)生率(26.1%)顯著低于安慰劑組(69.6%)，益生菌組抗生素治療時間平均縮短6 d，且益生菌組無死亡，而對照組6例死亡[21]。

在無腸內營養(yǎng)禁忌證的情況下，術后使用全腸外營養(yǎng)會增加死亡率、腹腔感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，并延長住院時間。因此，肝門區(qū)腫瘤術后無腸內營養(yǎng)禁忌證的患者不常規(guī)應用腸外營養(yǎng)。但禁食的患者在其空腹不能腸內營養(yǎng)期間，腸外營養(yǎng)則是被推薦的。一項隨機對照研究發(fā)現，膽道系統腫瘤患者在空腹期給予全腸外營養(yǎng)(1000 ml/d，700 kcal)，有利于保持體質量和改善人體成分。對需要行胰十二指腸切除術的患者，術前連續(xù)給予5 d免疫增強配方腸內營養(yǎng)(750 ml/d)，可有效降低切口感染的發(fā)生率及減少術后膿毒血癥的發(fā)生[22]。

膽道系統惡性腫瘤患者術后常規(guī)補充谷胺酰胺(Gln)的臨床獲益并不明確。Gln是合成蛋白質和肌肉的重要氨基酸，同時又有保護腸道黏膜和調節(jié)免疫的功能，在疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳時，機體需求量增加。但一項前瞻隨機對照雙盲研究顯示，在接受胰十二指腸切除術的膽道系統惡性腫瘤患者中，與對照組相比，術后補充Gln 0.2 g/(kg·d)的患者在住院時間、營養(yǎng)狀態(tài)、生化指標及術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒有顯著差異[23]。因此，膽道系統惡性腫瘤外科手術后，將Gln作為常規(guī)的營養(yǎng)補充劑，其臨床獲益并不明確。

遵循中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)治療專業(yè)委員會提出的五階梯治療模式[24]。

3推薦意見

■ 膽道系統惡性腫瘤圍術期患者應常規(guī)進行營養(yǎng)評估，推薦使用PG-SGA。(A)

■ 術前存在營養(yǎng)不良的患者積極給予術前營養(yǎng)治療，可有效減少并發(fā)癥，降低術后膽道系統感染率。(A)

■ 在情況允許的情況下，術后盡早開始經口進食，并給予適當的營養(yǎng)治療。(B)

■ 無禁忌證患者應給予腸內營養(yǎng)，不能使用腸內營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)不能滿足目標能量60%時，應啟動腸外營養(yǎng)。(A)

■ 膽道系統惡性腫瘤手術后常規(guī)補充Gln的臨床獲益并不明確(A)，而補充益生菌可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。(B)

■ 惡性梗阻性黃疸患者PTCD后，膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)可明顯改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(B)

執(zhí)筆人:

李薇(吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心)

共識專家組成員(以姓氏筆畫為序):

于世英(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)、石漢平(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)、叢明華(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院)、莊則豪(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、劉凌翔(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、江華(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院)、許紅霞(陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院)、李鐸(青島大學營養(yǎng)與健康研究院)、李濤(四川省腫瘤醫(yī)院)、李薇(吉林大學第一醫(yī)院)、張小田(北京大學腫瘤醫(yī)院)、陳偉(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院)、陶曄璇(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)

中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會. 膽道腫瘤患者的營養(yǎng)治療共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(9): 2058-2061.

本文編輯：王瑩

公眾號編輯：邢翔宇

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