《運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)》（2022）要點(diǎn)

近年來(lái)，隨著健康中國(guó)建設(shè)、全民健身國(guó)家戰(zhàn)略 的深入實(shí)施，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高，人民群眾通過(guò)健身促進(jìn)健康的意識(shí)日漸增強(qiáng)，參加體育鍛煉人數(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng)。城鄉(xiāng)居民個(gè)性化運(yùn)動(dòng)健身的需求得到進(jìn)一步滿足，對(duì)耐力性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如長(zhǎng)跑/馬拉松、游泳、自行車等 ）的熱情高漲。

運(yùn)動(dòng)是心血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)非常重要的策略和措施，適量的體力活動(dòng)能夠提高心肺耐力、降低心血管疾病的發(fā)生率及全因死亡率。雖然在參與運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心肌梗死、心原性猝死（SCD）等嚴(yán)重心血管事件概率很低，但當(dāng)年齡偏大、有基礎(chǔ)性疾病、選擇了不適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、在不合適的時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)或者進(jìn)行了較高強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)，還是有一定的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且一旦發(fā)生往往會(huì)造成較大的社會(huì)影響。因此，需要出臺(tái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)指南或規(guī)范，引導(dǎo)人民群眾科學(xué)運(yùn)動(dòng)健身、有效降低嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1  共識(shí)背景

1.1  體力活動(dòng)有益健康

1.2  運(yùn)動(dòng)對(duì)部分人群存在健康風(fēng)險(xiǎn)

1.3  運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD 的原因分析

1.4  心肺耐力（CRF）的重要性日益提高

2   運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)分層

低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：  運(yùn)動(dòng)者與同齡、同性別的健康人群具有相同運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。

高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：  由于合并有高齡、明確的心血管疾病、2型糖尿病或腎臟疾病等多種危險(xiǎn)因素或?qū)⑴c極具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的運(yùn)動(dòng)（如極限登山、高山滑雪、鐵人三項(xiàng)等 ），導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)者發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡、同性別的健康人群的狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)分層主要依據(jù)的變量包括以下11項(xiàng)，其中核心變量4項(xiàng)、非核心變量7 項(xiàng)，見(jiàn)表1。

3  運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1  運(yùn)動(dòng)人群的心血管評(píng)估項(xiàng)目

運(yùn)動(dòng)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要從結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈供血、心律失常及心功能四個(gè)方面進(jìn)行。各檢查手段對(duì)心血管疾病的診斷效力見(jiàn)表2。

3.1.1  心臟結(jié)構(gòu)的評(píng)估

評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)除了了解心臟腔室大小、瓣膜開(kāi)閉狀況，更為重要的是篩查肥厚型心肌病。評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)主要手段包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影和心臟磁共振成像（CMR），以及有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影。

3.1.2  心肌供血的評(píng)估

心臟冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在>40歲的運(yùn)動(dòng)人群中尤為重要。在40歲以上劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)心跳驟停或SCD的人群中，最常見(jiàn)的病理發(fā)現(xiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。評(píng)估心肌缺血的檢查方法包括運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像（rMPI）、冠狀動(dòng)脈CT血管造影和冠狀動(dòng)脈造影。

3.1.3  心律失常的評(píng)估

有關(guān)心律失常的評(píng)估尤為重要。篩查惡性心律失常的手段包括靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、CPET。少數(shù)情況下，需要進(jìn)行電生理檢查及基因篩查。重點(diǎn)篩查離子通道疾病，例如 Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征等。

3.1.4  心臟功能的評(píng)估

心臟功能學(xué)評(píng)估主要包含靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下的評(píng)估，內(nèi)容涵蓋了心臟收縮功能、舒張功能以及心臟儲(chǔ)備能力。對(duì)于較高風(fēng)險(xiǎn)人群，功能學(xué)的評(píng)估必不可少。用于心臟功能學(xué)評(píng)估的檢查主要有超聲心動(dòng)圖、CPET、CMR、rMPI、左心室造影。根據(jù)需求，選擇個(gè)體化的檢查。

3.2  運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查流程（圖1）

所有擬參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人員，在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層（見(jiàn)前文）。低風(fēng)險(xiǎn)人群，無(wú)需特殊評(píng)估，如果自我評(píng)估意愿強(qiáng)烈，可進(jìn)行初級(jí)評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，直接進(jìn)入初級(jí)評(píng)估。初級(jí)評(píng)估主要通過(guò)病史采集和體格檢查。

經(jīng)初級(jí)評(píng)估陽(yáng)性者以及所有高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)入中級(jí)評(píng)估，行CPET檢查確定體能狀態(tài)及進(jìn)一步評(píng)估。

CPET結(jié)果陰性的人群，若無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素，可直接開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，建議從低中強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸加量，并根據(jù)運(yùn)動(dòng)量及頻率定期進(jìn)行CPET評(píng)估，指導(dǎo)適宜的運(yùn)動(dòng)量及頻率。

高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陰性，對(duì)于既往無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，從低-中強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，老年人需更加緩慢。對(duì)于既往有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，可繼續(xù)當(dāng)前強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。若高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陽(yáng)性，給予運(yùn)動(dòng)警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。

4  運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)和緊急措施

4.1  監(jiān)測(cè)方法和手段

對(duì)于存在心血管疾病的高危人群，還是建議至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，直至風(fēng)險(xiǎn)降級(jí)；對(duì)于低 -中危心血管疾病人群，可以考慮居家訓(xùn)練。

4.2  緊急情況的類型、判斷方法和應(yīng)對(duì)措施

如果個(gè)體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，出現(xiàn)不適情況，建議立即停止運(yùn)動(dòng)，坐下休息。血壓波動(dòng)、心率增快、呼吸困難、心絞痛等情況，均可以在休息后得到緩解。在下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，針對(duì)上次情況，酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。如果休息后，仍然不能緩解，則需要醫(yī)學(xué)咨詢。運(yùn)動(dòng)中最危險(xiǎn)的情況就是SCD。降低SCD發(fā)生最有效的手段是每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行癥狀評(píng)估，早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防。但是一旦出現(xiàn)了SCD，需要立即啟動(dòng)急救流程。進(jìn)行呼叫和求助的同時(shí)，嘗試進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

5  政策建議

5.1  對(duì)政府的建議

院外發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD 時(shí)，需要靠旁觀者進(jìn)行呼救和救援。包括撥打急救電話、進(jìn)行心肺復(fù)蘇和（或）使用AED等，這對(duì)降低急性死亡率、改善患者預(yù)后具有極其重要的作用。政府應(yīng)加大宣傳力度，并給予政策和法律上的支持，鼓勵(lì)旁觀者伸出援手。

除了完善應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)，高水平的應(yīng)急準(zhǔn)備也至關(guān)重要，所有工作人員都應(yīng)接受急救、心肺復(fù)蘇術(shù)和AED使用方面的培訓(xùn)及認(rèn)證。

5.2  對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的場(chǎng)所，應(yīng)配有各種監(jiān)測(cè)設(shè)備、保護(hù)措施、急救車、除顫儀、呼吸輔助裝置。配備專門人員進(jìn)行巡回、監(jiān)測(cè)和記錄。配置多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)和急救團(tuán)隊(duì)。相關(guān)人員了解這些知識(shí)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。制定相應(yīng)的規(guī)章制度，確保急救流程和電話暢通。對(duì)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)資質(zhì)。國(guó)家體育總局相應(yīng)部門已經(jīng)建立了運(yùn)動(dòng)性猝死三級(jí)預(yù)防篩查體系，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)篩查和癥狀監(jiān)控有了一定經(jīng)驗(yàn)。

5.3  對(duì)個(gè)人的建議

個(gè)人在進(jìn)行體育活動(dòng)前，應(yīng)了解心臟相關(guān)癥狀，學(xué)會(huì)自主疲勞評(píng)分的意義，學(xué)會(huì)把控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，理解體育鍛煉應(yīng)遵循規(guī)律，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)在監(jiān)控下逐漸增大，循序漸進(jìn)；了解運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和何時(shí)需要終止運(yùn)動(dòng)及時(shí)就醫(yī)。

6  總結(jié)

現(xiàn)有的證據(jù)支持運(yùn)動(dòng)可以提高心肺耐力，降低心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率；運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的影響有劑量依賴效應(yīng)，推薦長(zhǎng)期堅(jiān)持；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估；初始運(yùn)動(dòng)，或新發(fā)癥狀，或擬提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的人，推薦進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層及進(jìn)入相應(yīng)的評(píng)估流程；可穿戴式裝備有助于自我監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)在開(kāi)展群眾性和競(jìng)技性耐力性運(yùn)動(dòng)的相關(guān)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，構(gòu)建適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)以及合理的急救流程，為運(yùn)動(dòng)參與者提供更為安全的環(huán)境。

〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)》（2022）編寫(xiě)〕

（本共識(shí)刊登于《中國(guó)循環(huán)雜志》2022年第7期。如欲全面詳盡了解，請(qǐng)看全文）

       2022.8.2

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