本頁(yè)僅為文字內(nèi)容，不可回答。

慢性便秘患者的生活飲食及排便習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查 1

先生/女士： 您好！ 十分感謝您接受這份問(wèn)卷調(diào)查，為了更好的了解您的排便障礙與日常生活飲食排便習(xí)慣的關(guān)系，請(qǐng)勞煩您結(jié)合自己的情況如實(shí)點(diǎn)擊相應(yīng)的選項(xiàng)。謝謝您的支持與配合。祝，身體健康！

請(qǐng)問(wèn)您是否有以下情況？若是符合兩項(xiàng)以上請(qǐng)接著填寫(xiě)以下問(wèn)卷

在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月排便有努掙； 在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月排便為硬糞塊； 在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月有不完全排空感； 在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月排便有肛門(mén)直腸阻塞感； 至在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月有排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）； 在不服用瀉劑情況下，每周排便少于3次。

一、飲食方面

您的主食結(jié)構(gòu)是？

大米白面為主，少量粗糧薯類(lèi) 大米白面、粗糧、薯類(lèi)三者基本等量 粗糧、薯類(lèi)為主，少量大米白面 只吃大米白面，基本不吃粗糧和薯類(lèi)

您喜歡的飲食類(lèi)型？

蔬菜水果 、、蟹等水產(chǎn)品 肉食 肥膩食物 辛辣刺激性食物

您平均每天主食能吃多少？ （一個(gè)饅頭或是一碗米飯約合2兩）

2-4兩 5-8兩 8-10兩 2兩以下

您每天都有吃粗糧嗎？

有，經(jīng)常（每天吃） 有，不多（每周兩次以下） 基本不吃

您選擇吃粗糧的品種？

玉米 小米 高粱 燕麥 蕎麥

您每天新鮮蔬菜的食用量？

300g以上 200g～300g 100g～200g 100g以下

您吃肥肉或葷油的情況？

基本不吃 每周3次以下 每周3次以上 基本上天天吃

您吃動(dòng)物內(nèi)臟的情況？

基本不吃 每月3次以下 每周3次以上 基本上天天吃

您喜歡吃新鮮水果嗎？

基本不吃 天天吃 有就吃，沒(méi)有就不吃

您經(jīng)常食用的新鮮水果是哪些？

火龍果 奇異果 橙子 香蕉 提子 其他

您有吃堅(jiān)果類(lèi)食物嗎？

經(jīng)常吃 很少吃 基本不吃

您食用堅(jiān)果類(lèi)食物的類(lèi)型？

腰果 核桃 杏仁 芝麻 花生 其他

您每天的喝水量大約多少？

500ml以下 500ml～1000ml之間 1000ml～1500ml之間 1500ml～2000ml之間 2000ml以上

您喜歡喝刺激性飲品嗎？

很少喝 基本不喝 經(jīng)常喝，茶 經(jīng)常喝，咖啡??

您家的常用油是什么？

色拉油、調(diào)和油 菜籽油、大豆油等植物油 豬油或牛油等動(dòng)物油

您家做菜烹飪方式？

涼拌 快炒 油炸 燉、燜 清蒸、水煮

您日常生活中有沒(méi)有經(jīng)常喝酒？

基本不喝 偶爾喝 經(jīng)常喝，紅酒 經(jīng)常喝，白酒 經(jīng)常喝，黃酒 經(jīng)常喝，洋酒 其他

您有抽煙嗎？

從不 很少 天天抽煙，每天少于5支 天天抽煙，每天5 ～10支 天天抽煙，每天10～20支 天天抽煙，每天20支以上

您愛(ài)好運(yùn)動(dòng)？

基本不運(yùn)動(dòng) 很少運(yùn)動(dòng) 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，跑步?♀? 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，散步?♀? 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，打球 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，跳舞 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，太極拳 其他

您排便有規(guī)律性嗎？

不定時(shí) 定時(shí)，晨起 定時(shí)，早餐后 定時(shí)，晚上 其他

您排便選擇的姿勢(shì)是什么？

蹲位 座位 其他

您排便的專(zhuān)注度？

十分專(zhuān)注 不夠?qū)Ｗ?，喜歡聽(tīng)音樂(lè) 不夠?qū)Ｗ?，喜歡玩游戲 不夠?qū)Ｗⅲ矚g看報(bào)紙、手機(jī) 其他

您平常對(duì)排便的環(huán)境有要求？

沒(méi)有，在哪里都可以 有，一定要在家里 有，一定要干凈的地方 其他

排便不順暢會(huì)影響您的情緒嗎？

不影響 輕度影響 嚴(yán)重影響

排便不順暢對(duì)您生活構(gòu)成影響的程度？

沒(méi)有 很少 很大，影響睡眠 很大，影響工作 很大，影響飲食起居

請(qǐng)為問(wèn)卷網(wǎng)的使用體驗(yàn)打分

網(wǎng)站導(dǎo)航 ★ ★ ★ ★ ★

視覺(jué)體驗(yàn) ★ ★ ★ ★ ★

交互設(shè)計(jì) ★ ★ ★ ★ ★

在線(xiàn)客服 ★ ★ ★ ★ ★

若您對(duì)問(wèn)卷網(wǎng)有意見(jiàn)與建議，歡迎填寫(xiě)在以下輸入框中

    ____________

相關(guān)知識(shí)

健康飲食習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷及分析（精選4篇）.docx
調(diào)養(yǎng)便秘患者的茶飲有哪些
中年女性習(xí)慣性便秘怎么辦
飲食習(xí)慣與生活方式健康調(diào)查問(wèn)卷
一文科普便秘怎么調(diào)理，詳述慢性便秘怎么調(diào)理
南昌看便秘好的醫(yī)院；便秘患者該如何飲食調(diào)理？
痔瘡患者的生活指南：從飲食到日常習(xí)慣的調(diào)整
飲食壞習(xí)慣招來(lái)便秘
便秘終結(jié)者范科研醫(yī)生：給便秘患者“第二次生命”
養(yǎng)成好習(xí)慣?擺脫便秘困擾

網(wǎng)址: 慢性便秘患者的生活飲食及排便習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查 1 http://www.u1s5d6.cn/newsview717379.html