作者：黃平，趙和照，等。

摘要 目的：比較Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)孰優(yōu)孰劣。方法：回顧分析收治低位直腸癌Parks術(shù)15例和改良Bacon術(shù)31例，比較手術(shù)的根治性、安全性和排便功能。結(jié)果：Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)均保障了手術(shù)的根治性和安全性，Parks術(shù)后部分病人發(fā)生吻合口瘺和排便功能嚴(yán)重障礙。結(jié)論：改良Bacon術(shù)從手術(shù)設(shè)計和實踐效果均優(yōu)于Parks術(shù)。江蘇省人民醫(yī)院普外科黃平

The application and evaluation of Parks operation and modified Bacon operation

Zhao Hezhao,Huang Ping, Yang Xiaodong , Xu Hao,Wang Feng ,Wei Ke,Yu Xian. Department of Gernal Surgery,  Chongqing Oncology Hospital，Chongqing 404100,China. Department of Gernal Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjin210029,China.

Corresponding auther:Huangping, Email:huangpingdoctor@163.com

Abstract

Objective: To compare advantages and disadvantages of the Parks operation and the Modified Bacon operation of sphincter-preserving surgery on rectal cancer patients. Methods: The Parks operation were perfomed for 15 patients and the Modified Bacon operation were perfomed for 31 patients with low rectal cancer . The radical resecation, safety and defecation function of these patients were retrospectively analyzed. Results: Both the Parks operation and the Modified Bacon operation ensured radical resecation and safety.Anastomotic fistula occurred in some patients after Parks operation and their defecation functions were deteriorated. Conclusion: In view of surgical design and practical effects, the Modified Bacon operation is super to the Parks operation.

Key words   rectal cancer；sphincter-preserving；Parks operation; Modifyed Bacon operation

隨著外科理念、手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的提高，提倡在堅持腫瘤根治原則基礎(chǔ)上行保肛術(shù)治療。直腸癌保肛術(shù)首選雙吻合器手術(shù)，雙吻合器手術(shù)不便應(yīng)用時可選擇Parks術(shù)或改良Bacon術(shù)，后二者可作為保肛手術(shù)的最后選擇術(shù)式【1-6】。Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)孰優(yōu)孰劣？迄今未見有關(guān)這二種手術(shù)的比較報道。我們回顧分析收治低位直腸癌Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)46例，以對直腸癌保肛術(shù)式的最后選擇進行評價。

1資料與方法

1.1一般資料

收治低位直腸癌46例，其中男29例，女15例，平均年齡(57.2±8.4)歲。術(shù)前直腸指檢、電子腸鏡和病理檢查提示腫瘤呈局限型的隆起性或潰瘍性病變、腫瘤基底小于1/2腸周徑、且基底均未固定的、基底距肛門5～6cm的直腸腺癌。術(shù)前直腸指檢均提示肛門收縮功能良好。

直腸癌保肛術(shù)隨機分為Parks術(shù)（結(jié)腸肛管縫合術(shù)+保護性回腸造口）15例。和改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛管拉出術(shù)）31例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1切除標(biāo)本

正中切口進腹，探查后游離乙狀結(jié)腸系膜基底部，離斷腸系膜下動靜脈。游離直腸至外科肛管上方，在腫瘤下方用支氣管直角鉗鉗夾，會陰部醫(yī)師經(jīng)肛門用1：1000碘伏液500ml沖洗直腸。腹部醫(yī)師在乙狀結(jié)腸中下1/3交界處和外科肛管上緣處離斷腸管，移除標(biāo)本。會陰部醫(yī)師用電刀灼毀去除齒狀線以上的粘膜，緩慢擴肛至四指并維持5min。

1.2.2重建結(jié)腸與肛管的連續(xù)性

1.2.2.1Parks術(shù)（結(jié)腸肛管縫合術(shù)+保護性回腸造口）

結(jié)腸肛管縫合術(shù)

腹部醫(yī)師必要時游離結(jié)腸脾曲，保持?jǐn)M拉出的血供良好的結(jié)腸斷端延伸至恥骨聯(lián)合上緣的下方至少5cm?！?】

會陰部醫(yī)師將肛管向四周縫吊數(shù)針。會陰部醫(yī)師與腹部醫(yī)師配合，將結(jié)腸拉至肛管，用可吸收縫線將結(jié)腸斷端與肛管中的齒狀線及部分內(nèi)括約肌作單層間斷縫合約12-16針。

保護性回腸造口

在右下腹髂前上脊與臍連線中點作一平行麥?zhǔn)锨锌诘拈L約3cm、最大寬約1 的cm梭型斜切口，鈍性分離腹壁直至切口至容納2～3指。距回盲部25～30 cm將回腸提出右下腹切口外做外翻雙腔造口。造口完成后馬上貼康樂保1903型透明開口式造口袋。

1.2.2.2改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛管拉出術(shù)）【4】

腹部醫(yī)師常規(guī)游離結(jié)腸脾曲，保持?jǐn)M拉出的血供良好的結(jié)腸斷端延伸至恥骨聯(lián)合上緣的下方至少15cm。

會陰部醫(yī)師與腹部醫(yī)師配合，在保持盆腔中的結(jié)腸有再拉出5cm的余地的情況下將結(jié)腸斷端無張力拉出肛門外3cm。

1.2.3.術(shù)畢放置引流管

于骶前置乳膠引流管從恥骨上腹壁戳孔引出并接引流袋。

2結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥處理

Parks術(shù)有12/15例（80%）病人無吻合口瘺發(fā)生，術(shù)后3月將回腸造口還納。二期手術(shù)后，教會患者自己用擴肛管每天擴肛10分鐘，堅持6月，并要求患者多做肛管收縮運動；首次復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸末端均回縮至距肛門4-5cm、外科肛管上緣附近。本組Parks術(shù)有3/15例（20%）病人發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)肛門放置引流管3月痊愈，直腸指檢示結(jié)腸末端均回縮至距肛門6-7cm。二期手術(shù)后，教會病人家屬用食指擴肛，其中2例需終身擴肛；另1例發(fā)生溢出性肛門失禁和肛門嚴(yán)重濕疹，改行miles術(shù)。

改良Bacon術(shù)中發(fā)現(xiàn)3/31例肛門外多余結(jié)腸血供不良，術(shù)中于肛管后方、距肛門7mm向尾骨尖方向切開皮膚、皮下組織、1/2厚度的肛門括約肌，直至肛門外多余結(jié)腸血供良好為止。1月后行肛管齒狀線外多余結(jié)腸切除術(shù)的同時，對該3例病人清除肛門后愈合的瘢痕組織，用可吸收線作間斷縫合，甲級愈合。改良Bacon術(shù)二期手術(shù)后，教會患者自己用擴肛管每天擴肛10分鐘，堅持6月，并要求患者多做肛管收縮運動；首次復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸末端一般回縮至外科肛管上緣附近（距肛門4-5cm）。

2.2排便功能

術(shù)后1年的排便功能見下表。Parks術(shù)后發(fā)生經(jīng)常糞污病人和完全失禁病人均為吻合口瘺病人。

表1，術(shù)后1年排便功能的比較

排便次數(shù)/d

控便功能

1～2

3～4

>4

控便良好

排氣失禁

偶爾糞污

經(jīng)常糞污

完全失禁

Parks術(shù)（15例）

4

  6

  5

7

  3

  2

 2

 1#

改良Bacon術(shù)（31例）

11

15

5

24

  3

  4

 0

 0

Kirwan分級【7,8】:Ⅰ控便良好，Ⅱ無法控制排氣，Ⅲ偶爾糞污，Ⅳ經(jīng)常糞污，Ⅴ重做造口。

#完全失禁1例病人：為溢出性肛門失禁并發(fā)肛門濕疹，改行miles術(shù)。

2.3隨訪

所有患者術(shù)后1年內(nèi)均按要求每3～6月到醫(yī)院門診復(fù)查。1年后同意病人每6月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，保持電話和書信聯(lián)系。截止2013年4月1日最后一次隨訪，隨訪12個月～60個月，失訪3例，隨訪率為93.3％。Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)于手術(shù)2年各1例發(fā)生盆腔（腸腔外）局部復(fù)發(fā)。

3討   論

3.1手術(shù)根治性

低位直腸癌保肛術(shù)中要求下切緣須達2cm安全距離這一法則已被普遍認(rèn)可【9】，對距肛門6cm以上的直腸癌采用雙吻合器技術(shù)可滿足上述要求完成保肛手術(shù)，但對距肛門5-6cm的直腸癌若采用雙吻合器技術(shù)往往很難滿足上述要求?！?,4,9,10】

Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)在盆腔中的切除范圍是一致的，均可在距肛門3-4cm的外科肛管上緣處離斷腸管，即可最大范圍地切除腫瘤下方的腸管，不需顧慮為了吻合器吻合而保留一定長度的直腸殘端。 Parks術(shù)或改良Bacon術(shù)對距肛門5-6cm的直腸癌病人進行保肛，可保障腫瘤下切緣達2cm，不必?fù)?dān)心腫瘤下切緣不足的問題，因此這兩種手術(shù)均保障了手術(shù)的根治性【3,4】。1992年Heald[11]報道對152例按TME原則施行根治性前切除術(shù)，隨訪5年以上，局部復(fù)發(fā)率為3.6%。本組病人例數(shù)較少，Parks術(shù)或改良Bacon術(shù)后近期局部復(fù)發(fā)各1例，遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)結(jié)果尚在觀察中。

3.2手術(shù)的安全性

Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)在重建結(jié)腸與肛管的連續(xù)性略有不同。Parks術(shù)是將結(jié)腸斷端與肛管中的齒狀線及部分內(nèi)括約肌直接間斷手工縫合；改良Bacon術(shù)是將結(jié)腸斷端拉出肛門外3~5cm，待術(shù)后拉出結(jié)腸與盆腔及外科肛管的肌鞘愈著后再切除齒狀線外的多余結(jié)腸。

Parks術(shù)這種手工吻合技術(shù)不能保證吻合口安全愈合，容易發(fā)生吻合口瘺，須做保護性腸造口，但做了保護性腸造口仍無法預(yù)防吻合口瘺和盆腔感染【3】。主要原因：（1）平臥位或半臥位時，肛門在盆腔中是處于半空狀態(tài)。吻合口一側(cè)的結(jié)腸斷端受重力的作用對吻合口造成一定的張力，（2）肛門的括約收縮功能可導(dǎo)致吻合口上端的結(jié)腸斷端和附近的系膜組織一起向深處還納。邱輝忠行Parks術(shù)后亦發(fā)現(xiàn)幾乎所有病人的吻合口均向盆腔內(nèi)回縮2~3cm。【3】（3）齒狀線處的肛管括約肌組織可能不隨著結(jié)腸末端的蠕動而同步蠕動，對吻合口可能產(chǎn)生撕裂。上述三種原因可能導(dǎo)致吻合口崩裂而發(fā)生吻合口瘺，有時甚至發(fā)生結(jié)腸斷端和肛管的連續(xù)性嚴(yán)重缺損。Parks術(shù)后如發(fā)生吻合口瘺，因保護性腸造口已轉(zhuǎn)流大便，可大大減輕病人的毒血癥狀，保障了手術(shù)的安全性，不會對病人生命造成重大危害；但造口遠(yuǎn)端腸袢中的粘液仍可經(jīng)吻合口瘺排至盆腔造成盆腔感染，須經(jīng)肛門放置肛管引流，直至肛管無膿性分泌物流出。

改良Bacon術(shù)的肛門外拉出的結(jié)腸不僅可作為暫時性的糞便轉(zhuǎn)流器，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后即進食；且可供外科醫(yī)師直接觀察肛門外多余結(jié)腸血供情況，只要肛門外多余結(jié)腸血供好不必?fù)?dān)心吻合口瘺【4】。第二期齒狀線外的多余結(jié)腸切除術(shù)較Parks術(shù)的第二期造口還納術(shù)簡便、安全。改良Bacon術(shù)后最大的并發(fā)癥就是肛門外多余結(jié)腸受肛管的壓迫導(dǎo)致血供不良，本組有3例發(fā)生肛門外多余結(jié)腸血供不良，我們受Mason術(shù)的啟發(fā)【12】，在肛管后方切開1/2厚度的肛門括約肌，二期多余結(jié)腸切除術(shù)時，清除肛管后方的已愈合的瘢痕組織予以縫合。對該3例病人術(shù)后復(fù)查行直腸指檢時發(fā)現(xiàn)病人肛門收縮功能良好，因此我們克服了改良Bacon術(shù)的一道惱人難關(guān)，充分保障了改良Bacon術(shù)手術(shù)的安全性。

3.3排便功能

Parks術(shù)或改良Bacon二期術(shù)后，每天的排便次數(shù)主要與新直腸的蠕動功能相關(guān)。一般初始每天排便次數(shù)常為幾次~10余次，經(jīng)過3-6月緩解，1年后多數(shù)病人大便次數(shù)基本穩(wěn)定在1-4次/天。這是原直腸基本切除后新直腸的的功能代償緣故。

本組Parks術(shù)后有2例經(jīng)常糞污和1例溢出性肛門失禁，這3例病人均為發(fā)生吻合口瘺病人，復(fù)查發(fā)現(xiàn)3例吻合口瘺的病人結(jié)腸末端回縮至距肛門6-7cm并發(fā)生瘢痕僵硬和狹窄，雖經(jīng)過長時間擴肛仍難以逆轉(zhuǎn)，其中1例發(fā)生溢出性肛門失禁和肛門濕疹，不得不改行miles術(shù)。我們資料證實Parks術(shù)即使做了保護性回腸造口，仍避免不了吻合口瘺。吻合口瘺發(fā)生后結(jié)腸末端可能回縮至盆腔，與外科肛管上緣有一段“脫節(jié)”；造口遠(yuǎn)端腸袢中的粘液仍可經(jīng)吻合口瘺排至盆腔造成盆腔感染，加重結(jié)腸末端瘢痕僵硬和狹窄。結(jié)腸末端瘢痕狹窄和“脫節(jié)”極大地影響排便的順應(yīng)性，導(dǎo)致排便功能嚴(yán)重障礙。另外我們認(rèn)為Parks術(shù)中將結(jié)腸斷端與肛門內(nèi)括約肌作間斷縫合，對后者可能有一定程度的損傷。

本組改良Bacon術(shù)后31/31病人術(shù)后1年復(fù)查后排便功能良好，直腸指檢示肛門括約肌收縮能力較好，結(jié)腸末端回縮至距肛門4-5cm的外科肛管上緣附近并富有彈性和伸展性。改良Bacon術(shù)后初期排便功能不理想，我們認(rèn)為可能因素是：（1）新直腸的的功能未代償，（2）結(jié)腸末端的瘢痕未軟化，（3）肛管收縮功能未完全恢復(fù)。改良Bacon術(shù)二期術(shù)后初期結(jié)腸末端一般回縮至外科肛管上緣附近，結(jié)腸末端疤痕增生，變得較硬失去彈性，并有狹窄傾向，大便經(jīng)過此處順應(yīng)性差，如果術(shù)后讓病人堅持?jǐn)U肛和肛門收縮鍛煉，這種情況一般就會發(fā)生可逆性改變【4】。

鑒于Parks術(shù)后無法避免的吻合口瘺和對以后的排便功能產(chǎn)生可能極大負(fù)面影響，表明這種手術(shù)的設(shè)計存在明顯缺陷。而改良Bacon術(shù)杜絕了吻合口瘺發(fā)生的可能，術(shù)后雖有一段時間有吻合口狹窄傾向，但經(jīng)一段時間擴肛可以逆轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為改良Bacon術(shù)不論從手術(shù)設(shè)計的合理性還是實踐效果均優(yōu)于Parks術(shù)。

參考文獻

1.汪建平。直腸癌保功能手術(shù)若干問題。腫瘤學(xué)雜志，2006；12（1）：8-10

2.郁寶銘．第３次全國直腸癌保肛學(xué)術(shù)研討會概要．中國腫瘤，2003，10：354．

3. 邱輝忠，林國樂，吳斌，等。結(jié)腸肛管吻合術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用，中國實用外科雜志，2005；25（3）：145-147

4. 黃平，王鋒，肇毅，等。改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用。中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007；11（4）：269-272

5.李 堅，張陽德，龔連生，等。腹腔鏡輔助 Parks 手術(shù)治療低位直腸癌。中國內(nèi)鏡雜志，2011；17（6）：565-568。

6.張豫峰，段友強。低位直腸癌腹腔鏡改良Bacon手術(shù)30例臨床分析。鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008；43（3）：611-612。

7.Kirwan WO，Tumbull RB Jr，F(xiàn)azio VW，et a1．Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer．Br J Surg，1978。65(10)：695?698．

8. Vernava A M Robbins P L Brabbee G W.Restorative resection: coloanal anastomosis for benign and malignant disease.Dis Colon Rectum,1989；32（8）：690-693.

9.萬遠(yuǎn)廉 潘義生。低位直腸癌的保肛術(shù)式探討。中華胃腸外科雜志，2005；8（4）：290-291

10.李相陽，張形，孫永信，等。吻合器加支撐引流管在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用。中華胃腸外科雜志，2004；7（5）：414

11.Heald RJ, Chir M,Karanjia ND.Result of radical surgery for rectal cancer. World J Surg,1992,16(5):849

12.邱輝忠，林國樂，吳斌，等。120例直腸疾病患者經(jīng)肛門括約肌路徑手術(shù)的臨床療效。中華胃腸外科雜志；2006；9（2）：114-116

相關(guān)知識

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)
丁慧鑫教授：結(jié)直腸癌術(shù)后要檢測MSI/MMR和CTC嗎？
腸道微生物可改善圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)效果
臻和科技新品暢微博上市 可檢測結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)
直腸癌復(fù)查檢查哪幾項？直腸癌的術(shù)后護理方法有哪些
直腸癌術(shù)后便膿血便是怎么回事
直腸類癌，瘤=0.5厘米。準(zhǔn)備..
直腸癌手術(shù)后吃什么營養(yǎng)品？
直腸癌術(shù)后兩年，復(fù)發(fā)，現(xiàn)在怎么辦
新電療滅直腸癌快準(zhǔn)狠！無需手術(shù)，適合老年患者

網(wǎng)址: 直腸癌Parks術(shù)和改良Bacon術(shù)的應(yīng)用和評價 http://www.u1s5d6.cn/newsview731428.html