結(jié)直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率38.4/10萬，死亡率19.8/10萬，且近年來一直處于上升趨勢(shì)。

在結(jié)直腸惡性腫瘤中，直腸癌所占比例較高，通常將距離肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌稱為低位直腸癌。

隨著全民腸癌篩查意識(shí)的強(qiáng)化、多元化的治療理念普及、全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌保肛手術(shù)如何在提高保肛率的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)心的問題。

在低位直腸癌手術(shù)中，下切緣陰性是保證R0切除的必要條件。

2015年版中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范明確指出，下切緣至少保留2 cm，若下切緣僅1~2 cm，需行快速病理，明確下切緣為陰性。只要術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性，下切緣1 cm也可以接受，而且這一標(biāo)準(zhǔn)也被NCCN指南采納。病理學(xué)研究證明直腸癌向腫瘤下緣腸壁內(nèi)侵犯達(dá)2 cm者僅占1%~2%，從理論上講下切緣保留2 cm較為合理，也是目前大部分學(xué)者所能接受的下切緣長(zhǎng)度。低位直腸癌保肛手術(shù)下切緣的安全距離，主要依據(jù)指南和主刀醫(yī)生個(gè)人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

筆者認(rèn)為，對(duì)于局部進(jìn)展或分化差的低位直腸癌，應(yīng)當(dāng)保證遠(yuǎn)切緣2 cm及以上，而對(duì)于T1及T2、較小、分化好的腫瘤，遠(yuǎn)切緣可以為1 cm，小于1 cm的下切緣必須在術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查以確保下切緣陰性。

1. 直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection, LAR）

LAR是目前低位直腸癌保肛手術(shù)中根治效果和術(shù)后肛門功能恢復(fù)最為滿意的術(shù)式，基本保留了肛門內(nèi)括約肌和肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)，維持肛管靜息壓，防止完全性大便失禁，是低位直腸癌保肛的首選術(shù)式。

該手術(shù)不僅在操作時(shí)能夠清楚地觀察腫瘤病灶與周圍組織的關(guān)系，避免視野盲區(qū)，觀察神經(jīng)及血管是否受侵犯，精準(zhǔn)分離，確保腫瘤完全切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕因神經(jīng)過度損傷而導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。

筆者認(rèn)為該手術(shù)需注意幾點(diǎn)適應(yīng)證：

（1）腫瘤下緣一般在肛提肌裂孔平面以上；

（2）腫瘤未侵犯內(nèi)外括約肌及肛提肌；

（3）遵循TME原則。

2.  經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision, TaTME）

當(dāng)直腸腫瘤距肛緣小于5 cm時(shí)，由于操作范圍過小，保肛難度大，經(jīng)腹TME也容易出現(xiàn)直腸全系膜切除不徹底的情況，影響患者預(yù)后。2010年TaTME概念提出后，成為近年來直腸癌微創(chuàng)保肛術(shù)式的新熱點(diǎn)，對(duì)于低位局部進(jìn)展期直腸癌、直腸前壁腫瘤以及無法放置吻合器、肥胖及盆腔狹窄的低位直腸癌患者，鏡下依然可以暴露出比較滿意的手術(shù)視野，同時(shí)經(jīng)肛直視下測(cè)量遠(yuǎn)端切緣，對(duì)下切緣的定位更加精確，更高質(zhì)量地全系膜切除標(biāo)本，使直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存得到提高。

事實(shí)上，TaTME只是改變了TME的入路，并未改變根治目標(biāo)。近年來，TaTME也受到較多質(zhì)疑，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。同時(shí)，TaTME難以保證直腸尾部系膜的完整性，有報(bào)道局部復(fù)發(fā)率達(dá)9%，其治療效果及安全性仍有爭(zhēng)議。TaTME手術(shù)目前缺乏統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程，開展TaTME手術(shù)所用的操作平臺(tái)各不相同，經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)操作的匯合點(diǎn)也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該術(shù)式用于距肛緣≤5 cm的低位直腸癌，尤其適用于肥胖、強(qiáng)壯和骨盆相對(duì)狹窄的男性患者，以及新輔助放療后低位直腸癌患者。不建議完全經(jīng)肛門切除，完全經(jīng)肛不能徹底探查，不能結(jié)扎血管根部，操作難度大，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，在臨床實(shí)踐中更安全可行。另外腫瘤引起腸梗阻、腫瘤浸潤(rùn)至T4等患者不適合該術(shù)式。

3. 經(jīng)括約肌間切除術(shù)（inter-sphincteric resection, ISR）

1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后報(bào)道ISR在低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用，相比較Dixon術(shù)和TaTME術(shù)，ISR的腫瘤位置可以更低，當(dāng)腫瘤下緣在肛提肌平面或者更低，術(shù)者可在內(nèi)外括約肌間隙向上分離以達(dá)到下切緣1~2 cm，能達(dá)到腫瘤徹底切除和保肛的目的。

術(shù)者先經(jīng)腹分離到達(dá)盆底肌，會(huì)陰組可在直視下切開內(nèi)外括約肌間隙，隨后向上游離達(dá)肛提肌與腹腔組匯合。該術(shù)式保留肛門外括約肌及切除部分內(nèi)括約肌，從而獲得足夠的下切緣，達(dá)到保肛及根治的目的，適用于距齒狀線2~5 cm未侵犯內(nèi)括約肌的低位直腸癌。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%，局部復(fù)發(fā)率為6.7%，其根治效果和生存率不亞于Miles術(shù)，但I(xiàn)SR術(shù)后肛門失禁率較高，明顯高于LAR，考慮內(nèi)括約肌損傷、吻合口距離齒狀線或肛門較近，以及術(shù)前放療影響肛門的功能。

筆者認(rèn)為內(nèi)括約肌完全切除是影響術(shù)后肛門失禁的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除患者的控便功能較差。ISR手術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估肛門功能，術(shù)后吻合口管理需要規(guī)范，定期肛門指檢評(píng)估吻合口，避免粘連狹窄甚至閉鎖。總體來講，ISR的開展為低位直腸癌患者提供了保肛的機(jī)會(huì)，但該術(shù)式對(duì)肛門及盆底解剖結(jié)構(gòu)的理解要求高，不宜盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥，避免造成無效肛門及局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防性造口

另外，有2.6%~19%的低位直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，可能與患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)、腫瘤位置、吻合口血供、吻合技術(shù)等有關(guān)。預(yù)防性造口是預(yù)防低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的有效手段。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)以下幾方面情況，選擇預(yù)防性造口利大于弊：

（1）腸道梗阻及腸道準(zhǔn)備不佳的患者；

（2）有糖尿病等慢性疾病的患者；

（3）低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良的患者；

（4）術(shù)前進(jìn)行新輔助放療的患者；

（5）男性、肥胖、吸煙、骨盆狹小患者；

（6）腫瘤距肛緣≤5 cm進(jìn)行超低位吻合的患者；

（7）術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力過大或吻合口血運(yùn)不良的患者；

（8）對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者。另外對(duì)于預(yù)防性造口的位置選擇問題，回腸造口比橫結(jié)腸造口更有價(jià)值，考慮小腸術(shù)后恢復(fù)蠕動(dòng)較快，患者能夠盡早嘗試進(jìn)流食，促進(jìn)腸道恢復(fù)，另外從造口并發(fā)癥角度，回腸造口脫垂及感染的發(fā)生率明顯低于橫結(jié)腸造口。

文章來源：醫(yī)世象

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