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EAU指南：慢性盆腔疼痛的流行病學、病因學和病理生理學

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 21:23

慢性盆腔疼痛的流行病學、病因學和病理生理學

1前言

2.概述

3. 流行病學、病因學和病理生理學

慢性內臟疼痛

疼痛的定義

疼痛被定義為與實際或潛在組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒體驗，或根據(jù)這種損傷進行描述（IASP分類法）。

慢性盆腔原發(fā)性疼痛綜合征簡介

多年來，CPPPS的大部分關注點一直集中在外周終末器官機制上，例如炎癥或感染性疾病。然而，動物和臨床研究表明，CPPPS的許多機制都基于CNS。雖然感染等外周刺激可能引發(fā)CPPS疾病的開始，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)，該疾病可能會自我延續(xù)。除了疼痛之外，這些中樞機制還與其他幾種感覺，功能，行為和心理現(xiàn)象有關。正是這些現(xiàn)象的集合構成了疼痛綜合征診斷的基礎，每個單獨的現(xiàn)象都需要通過多專業(yè)和多學科的護理來單獨解決。雖然持續(xù)的外周器官病變可產生持續(xù)性和慢性疼痛，但這些指南的主要重點是未檢測到外周持續(xù)性病變（如感染或腫瘤性疾?。┑腃PPS。主要的例外是當疼痛是由于周圍神經(jīng)損傷。

發(fā)生率

沒有發(fā)現(xiàn)關于發(fā)病率的充分數(shù)據(jù)。

流行率

[ 20 ]慢性疼痛在世界各地都很普遍，嚴重影響人們的社會，家庭和工作生活質量，國家之間的差異可歸因于多種原因，包括研究方法。

英國一項研究發(fā)現(xiàn)，25歲以上女性慢性盆腔疼痛的患病率為14.8%[ 21 ]。

對生活質量的影響

評估盆腔疼痛患者的QoL具有挑戰(zhàn)性，因為其病理復雜，主訴的多方面性質以及不同盆腔疼痛綜合征之間的重疊[ 22 ， 23 ]。盆腔疼痛綜合征對QoL[ 24 ， 25 ]、抑郁、焦慮、情緒功能受損、失眠和疲勞都有影響[ 24 ， 26 ]。如果在診斷過程的早期確定并針對這些方面，相關的疼痛癥狀也可能得到改善。解決合并癥將有助于進一步改善QoL[ 27 ]。因此，生活質量評估對于盆腔疼痛患者很重要，應包括身體、社會心理和情感工具，并在可能的情況下使用標準化儀器[ 25 ]。在許多國家，慢性疼痛是導致殘疾多年損失的主要原因[ 20 ]，盡管這些數(shù)字主要是肌肉骨骼疼痛和頭痛。慢性疼痛通常與抑郁癥和其他心理問題有關;喪失或減少工作和從事家務勞動的能力;并且，隨著醫(yī)療保健的大量使用，結果往往令人失望。

3.1.4. 成本

沒有發(fā)現(xiàn)關于費用的充分數(shù)據(jù)。

風險因素和根本原因

風險因素

危險因素包括來自不同領域的許多不同因素，包括遺傳，心理狀態(tài)，復發(fā)性身體創(chuàng)傷和內分泌因素。

內分泌系統(tǒng)參與內臟功能。重大的生活事件，特別是早期生活事件可能會改變下丘腦 -垂體 -腎上腺軸的發(fā)展和釋放的化學物質。對壓力的脆弱性增加被認為部分是由于促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）基因表達增加。CRH的上調與幾種疼痛狀態(tài)有關，例如直腸對直腸擴張的超敏反應。該模型表明CRH對肥大細胞的作用。已經(jīng)提出了一系列與壓力相關的疾病，例如IBS和BPS。有越來越多的證據(jù)表明，性激素也調節(jié)傷害感受和疼痛感知。壓力還會產生長期的生物學變化，這可能形成慢性疼痛綜合征與重大早期生活和不良生活事件之間的關系[ 28 ]。詢問患者這些事件很重要，因為它們對患者的心理健康有影響[ 29 ， 30 ]。

遺傳學在評估發(fā)生慢性疼痛的風險方面也起著重要作用?；加幸环N慢性疼痛綜合征的個體更容易發(fā)展為另一種慢性疼痛綜合征。還觀察到疼痛狀況的家庭集群，并且可以培育動物更容易出現(xiàn)明顯的慢性疼痛狀態(tài)。已經(jīng)描述了一系列遺傳變異，這些變異可能解釋了某些情況下的疼痛;其中許多與遞質及其受體的細微變化有關。然而，情況更為復雜，因為發(fā)展、環(huán)境和社會因素也影響著局勢。PBPS可能具有遺傳成分的證據(jù)已經(jīng)在幾項相同的雙胞胎研究中提出，但遺傳學可能導致PBPS易感性總變異的不到三分之一[ 31 ， 32 ]。

關于整合CPPS心理因素的研究很少，但質量很高。一直發(fā)現(xiàn)心理因素與持續(xù)性盆腔和泌尿生殖器疼痛的維持相關[ 33 ]。對疼痛的信念有助于疼痛體驗[ 34 ]，與癥狀相關的焦慮和中樞性疼痛放大可能與IBS有可測量的聯(lián)系[ 35 ]，對疼痛的災難性思考和感知到的壓力預測泌尿系統(tǒng)慢性疼痛在一年內會惡化[ 33 ， 36 ]。在有癥狀的子宮內膜異位癥中已經(jīng)證明了中樞致敏[ 37 ]，并且中央變化與痛經(jīng)相關且越來越被認為是女性盆腔疼痛的風險[ 38 ]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進，放大和抑制失敗的各種機制意味著身體發(fā)現(xiàn)，疼痛經(jīng)歷與由此產生的痛苦和活動限制之間沒有簡單的關系。將病因學分為器質性與心因性是不科學的。由于對疼痛的現(xiàn)實或嚴重程度持懷疑態(tài)度，將女性疼痛歸因于心理起源的診斷[ 39 ， 40 ]會破壞任何治療關系[ 41 ]。骨盆疼痛和窘迫可能與男性和女性有關[ 42 ];膀胱疼痛和窘迫也是如此[ 36 ]。在一項基于人群的大型男性研究中，CPPPS與既往焦慮障礙相關[ 44 ]。女性慢性非周期性盆腔疼痛的危險因素的唯一SR [ 45 ]包括，以及醫(yī)學變量：性虐待或身體虐待（比值比（OR）：1.51-3.49）;心理問題，如焦慮（OR：2.28;95%置信區(qū)間（CI）：1.41-3.70）和抑郁（OR：2.69;95%CI：1.86-3.88）;多個軀體問題（OR：4.83; 95% CI：2.50-9.33 和 OR：8.01; 95% CI：5.16-12.44）。

許多研究報告稱，持續(xù)性疼痛的成人兒童期性虐待發(fā)生率很高，尤其是盆腔疼痛的女性[ 46 ]。對于CPPS女性的性虐待或創(chuàng)傷史、焦慮或抑郁，很難確定其因果關系[ 47 ， 48 ]，因為將當前疼痛歸因于過去的性虐待或身體虐待與當前的抑郁[ 49 ]和當前的整體身體健康狀況[ 50 ]。有證據(jù)表明強奸與CPPS（以及纖維肌痛和功能性胃腸道疾病）之間存在特定關系[ 51 ];并且，近期性侵犯可能提示盆腔疼痛的臨床表現(xiàn)[ 46 ， 52 ]。很少有研究發(fā)現(xiàn)兒童期的性虐待或身體虐待以及男性的盆腔疼痛，盡管它已知對健康有不良影響[ 51 ]，但報告經(jīng)歷過性、身體或情感虐待的男性出現(xiàn)提示CPPS癥狀的幾率增加（3.3 vs 1.7）[ 53 ]。當出現(xiàn)提示CPPS的癥狀時，應篩查兩性是否發(fā)生性虐待，臨床醫(yī)生應詢問遭受虐待的患者的盆腔疼痛[ 53 ]。

3.1.5.2. 根本原因

作為慢性盆腔疼痛的根本原因的機制是：

1.持續(xù)的急性疼痛機制[ 54 ]（例如與炎癥或感染相關的疼痛機制），可能涉及軀體或內臟組織。

2.慢性疼痛機制，尤其累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[ 6 ]。

3.情緒、認知、行為和性反應及機制[ 55-57 ]。

神經(jīng)性疼痛的癥狀和體征在 CPPPS 患者中似乎很常見，對于該組患者，應考慮評估神經(jīng)性疼痛。子宮內膜異位癥的存在與否似乎并不能改變這一點[ 58 ]。

慢性疼痛機制可能包括靜息狀態(tài)神經(jīng)運動連接改變，例如慢性前列腺炎/CPPPS患者[ 59 ]。

表3說明了軀體和內臟疼痛機制之間的一些差異。這些是可能產生內臟疼痛經(jīng)典特征的一些機制的基礎;特別是牽涉痛和痛覺過敏。

表3：內臟疼痛和軀體疼痛的比較

內臟疼痛

軀體疼痛

有效的疼痛刺激

拉伸和擴張，產生局部疼痛不佳。

機械，熱，化學和電刺激，產生局部疼痛。

總和

廣泛的刺激可顯著放大疼痛。

廣泛的刺激導致疼痛適度增加。

自主神經(jīng)受累

經(jīng)常出現(xiàn)自主神經(jīng)特征（例如惡心和出汗）。

自主神經(jīng)特征較少見。

牽涉痛

在與疼痛原因相距較遠的部位察覺到疼痛是常見的。

疼痛相對局部化良好，并且得到廣泛認可。

引腐性痛覺過敏

牽涉性皮膚和肌肉痛覺過敏常見，其他內臟器官受累也常見。

痛覺過敏往往是局部的。

神經(jīng)支配

低密度、無髓鞘的C纖維和薄的有髓鞘A?纖維。

密集神經(jīng)支配，神經(jīng)纖維范圍廣泛。

初級傳入生理學

強度編碼。隨著刺激的增加，傳入放電隨著感覺的增加而增加，最終導致疼痛。

兩個光纖編碼。分離纖維，用于疼痛和正常感覺。

無聲傳入

50-90%的內臟傳入者在打開之前是沉默的。

這些纖維在中樞致敏過程中非常重要。無聲傳入存在，但形成較低的百分比。

中央機制

在痛覺過敏，內臟 - 內臟，內臟 - 肌肉和肌肉 - 內臟痛覺過敏中起重要作用。

通常不被感知到的感覺變得被感知，非有害的感覺變得疼痛。負責慢性軀體疼痛的異常痛和痛覺過敏。

功能異常

與內臟疼痛相關的中樞機制可能是器官功能障礙的原因。

與軀體功能障礙相關的軀體疼痛，例如肌肉痙攣。

中心途徑和代表性

除了經(jīng)典的通路外，有證據(jù)表明背角通路和中央表現(xiàn)。

經(jīng)典疼痛通路。

內臟疼痛的持續(xù)性外周疼痛機制

在大多數(shù)慢性盆腔疼痛病例中，不存在持續(xù)的組織創(chuàng)傷、炎癥或感染[ 60 ， 61 ]。然而，在一小部分病例中，產生復發(fā)性創(chuàng)傷，感染或持續(xù)炎癥的疾病可能導致慢性盆腔疼痛。例如，在一項大型急性細菌性前列腺炎隊列中，10.5%的患者最終出現(xiàn)CPPS狀態(tài)[ 62 ]。正是出于這個原因，評估的早期階段包括尋找這些病理[ 16 ]。一旦排除，對這些病因的持續(xù)調查很少有幫助，實際上可能是有害的。

當急性疼痛機制被傷害性事件激活，以及直接激活外周傷害感受器傳感器時，這些傳感器也可能發(fā)生致敏;因此，放大傳入信號。通常不活躍的傳入體也可能被變化激活，也就是說，可能存在所謂的沉默傳入體的激活。雖然這些是急性疼痛的機制，但傳入信號傳導增加通常是慢性疼痛機制的觸發(fā)因素，這些機制在沒有持續(xù)的外周病變的情況下維持疼痛感知（見下文）。

外圍傳感器可能表現(xiàn)出感性的增加有許多機制：

1.外周組織的修飾，可能導致?lián)Q能器更容易受到外周刺激。

2.刺激換能器受體的化學物質可能會增加[ 64 ]。

3.受體中有許多修飾，使它們更加敏感。

一般來說，上面1和2的作用是降低閾值，上面3的作用是增加對外部刺激的反應。一些導致上述變化的化學物質可能從與炎癥相關的細胞中釋放出來，但周圍神經(jīng)系統(tǒng)也可能在陽性和抑制環(huán)中釋放化學物質[ 65 ， 66 ]。

中樞致敏作為內臟疼痛的一種機制

重要的是要認識到，傷害感受是將信息傳遞到參與感知可能引起組織損傷的刺激的中心的過程。疼痛要復雜得多，涉及傷害性途徑的激活，但也涉及情緒反應。大腦可能會影響脊髓水平疼痛通路的調節(jié)。

神經(jīng)元致敏是背角神經(jīng)元閾值降低和反應持續(xù)時間和大小增加的原因。它與接受場的擴張有關。結果，致敏增加了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳導，并放大了我們從外周刺激中感知到的東西。例如，對于皮膚刺激，輕觸通常不會產生疼痛，但是，當存在中樞致敏時，輕觸可能被視為疼痛（異常性疼痛）。在內臟痛覺過敏（之所以如此稱呼，是因為傳入物主要是小纖維），可能會感覺到通常低于閾值且通常無法感知的內臟刺激。例如，對于中樞致敏，通常低于閾值的刺激可能導致飽腹感和排尿或排便的需要。非有害刺激可能被解釋為疼痛，通常有害的刺激可能會被放大（真正的痛覺過敏），并增加對疼痛的感知。因此，人們可以看到PBPS和IBS的許多癥狀可以通過中樞致敏來解釋。對于FM中的肌肉疼痛，也有類似的解釋。

現(xiàn)在人們普遍認為，起源于大腦的降序疼痛抑制通路和降序疼痛促進通路[ 67 ]。幾種神經(jīng)遞質和神經(jīng)調節(jié)劑參與降序疼痛抑制途徑。主要的是阿片類藥物，5-羥基色胺和去甲腎上腺素。

自主神經(jīng)系統(tǒng)也在致敏中發(fā)揮作用。有充分的證據(jù)表明，受損的傳入纖維可能對交感神經(jīng)刺激產生敏感性，無論是在損傷部位還是在更中心的位置，特別是在背角。在內臟疼痛中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出輸出可能受到中樞變化的影響（同樣，這些變化可能貫穿整個神經(jīng)軸），并且這種傳出信息的修飾可能產生顯著的終末器官功能障礙。這些功能異?？赡軐?QoL 產生重大影響，必須進行適當?shù)墓芾怼?/p>

內臟疼痛的心理機制

情緒，思想和行為的心理過程涉及網(wǎng)絡而不是不同的中心。其中一些過程是復雜的，而另一些過程在進化方面是基本的，它們與疼痛處理的相互作用是復雜的。

各種心理過程在更高層次上影響疼痛神經(jīng)調節(jié)。抑制或促進傷害性信號到達意識的強度以及對該信號的評估和解釋，也將調節(jié)對傷害性信息的反應，從而調節(jié)疼痛體驗。此外，下降途徑代表脊柱和外周水平的認知，情緒和行為狀態(tài)。內臟疼痛的心理調節(jié)可能涉及多種途徑：例如，當參與減輕疼痛時，情緒和注意力集中可能通過大腦的不同區(qū)域起作用[ 68 ]。

這種心理調節(jié)可能在快速的時間內減少傷害感受，但也可能導致長期易受慢性內臟疼痛的脆弱性，通過長期增強。高等中心學習的這種參與可能在意識和潛意識水平上，并且在傷害感受和疼痛的幕上神經(jīng)處理中顯然具有重要意義。長期增強[ 69 ]可能發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)內的任何水平，因此特定或組合刺激的途徑可能會建立，導致個體容易受到通常不會經(jīng)歷的痛苦的感覺的疼痛。

一項關于女性慢性盆腔疼痛的重要綜述[ 28 ]消除了沒有相關體格發(fā)現(xiàn)的女性在心理特征上與有相關體格發(fā)現(xiàn)的女性不同的觀點。盆腔疼痛的女性通常有其他非疼痛的軀體癥狀以及當前或終生焦慮和抑郁障礙[ 21 ];他們可能在童年時期有身體或性虐待史;但這具有不清楚的意義。研究應避免將缺乏體格檢查結果解釋為主訴的心理起源的證據(jù)（“心身”或“軀體形式”障礙）。疼痛研究描述了疼痛可能跨部位或及時擴散的多個過程，包括中樞致敏（見上一節(jié)）、與多個疼痛部位相關的內臟-內臟交叉致敏[ 70 ]、下丘腦-垂體軸的激活以及5-羥色胺能通路的失調[ 71 ]，這些都可能使疼痛水平對壓力有反應。一些影響性活動的疼痛問題被診斷為性問題（例如，“痛”），當疼痛是核心問題并且不僅僅取決于性活動時[ 72 ]。需要更好地整合性學和主流心理學，以生理社會學公式為基礎，治療男性和女性盆腔疼痛[ 73 ， 74 ]。

術語心身癥狀可以最好地理解為與任何嚴重疾病過程無關或指示任何嚴重疾病過程的多種軀體癥狀。內科和手術史也可能很重要[ 75 ]。

了解疼痛的心理成分

情緒，思想和行為的心理過程涉及分布式網(wǎng)絡，其與疼痛處理的相互作用是復雜的，產生對信號處理，評估和反應的抑制和促進。將維持持續(xù)性盆腔和泌尿生殖器疼痛的心理因素與當前神經(jīng)生物學對疼痛的理解相結合的模型很少，但質量很高（參見第3.1.5.1節(jié)）。

沒有證據(jù)表明沒有體格檢查結果的CPPS女性主要表現(xiàn)為心理問題[ 28 ]。焦慮和創(chuàng)傷后應激癥狀在一些CPPS[ 40 ， 76 ]和外陰疼痛[ 77 ]的女性中很常見，并且可能是健康狀況，治療使用和治療結果的重大差異的原因;例如，女性對插入時外陰疼痛的期望預測了疼痛，性功能和性滿意度[ 78 ]。負面的調查結果并不一定能解決女性對疼痛原因的焦慮[ 79 ， 80 ]，焦慮往往集中在可能“錯誤”的地方。如上所述，抑郁癥可能以各種方式與疼痛有關。在獲得針對疼痛患者的充分標準化的措施之前，對焦慮和痛苦的評估需要詢問患者對疼痛原因的信念，希望診斷能夠驗證疼痛，與不可預測性的斗爭以及疼痛對日常生活的影響[ 81 ， 82 ]。建議參考IMMPACT組的研究[ 83 ]，以指導適合疼痛試驗的結局指標。

壓力可以改變神經(jīng)系統(tǒng)，產生長期的生物變化。這些結構性變化可能導致重大的早期生活和不良生活事件，這些事件后來與慢性疼痛綜合征相關[ 30 ]。應詢問患者可能產生這些生物學反應并影響一般心理健康的不良生活事件[ 30 ， 84 ]。

內臟疼痛的臨床范例

牽涉痛

牽涉痛經(jīng)常被觀察到，其識別對于診斷和治療非常重要。轉診通常為軀體至軀體，或內臟至軀體。然而，沒有理由不能在器官區(qū)域內感知疼痛，傷害性信號來自軀體區(qū)域。牽涉痛可能由于幾種機制而發(fā)生，但主要理論是收斂投影之一。在收斂投影理論中，來自內臟和牽涉痛的體細胞部位的傳入纖維收斂到相同的二階投射神經(jīng)元上。接收來自這些投射神經(jīng)元信息的較高中心無法將兩個可能的位點與傷害感受信號的來源分開[ 63 ]。

痛覺過敏是指對正常疼痛刺激的敏感性增加。在已經(jīng)經(jīng)過腎結石的患者中，經(jīng)常出現(xiàn)體細胞肌肉痛覺過敏，甚至在排出結石后一年。非疼痛性刺激的疼痛（異常性疼痛）也可能存在于某些個體中。體組織感覺過敏與泌尿和膽絞痛、IBS、子宮內膜異位癥、痛經(jīng)和復發(fā)性膀胱感染有關。原發(fā)性外陰疼痛綜合征是皮膚異常痛的例子，在某些情況下，可能與內臟疼痛綜合征（如 BPS）有關。伴有痛覺過敏的牽涉痛被認為是由于收斂的內臟-軀體神經(jīng)元的中樞致敏所致。中樞致敏還刺激傳出活性，這可以解釋體細胞組織中常見的營養(yǎng)變化。

肌肉骨骼系統(tǒng)和盆腔疼痛

在泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征中，肌肉壓痛和觸發(fā)點可能與疼痛源有關。中樞機制在這種肌肉痛覺過敏的發(fā)病機制中非常重要。受累的肌肉可能是脊髓、腹部或骨盆肌肉復合體的一部分。下肢和胸部的鄰近肌肉受累并非未知。疼痛可能局限于觸發(fā)點，但更常見于經(jīng)典的轉診模式。除觸發(fā)點外，還可發(fā)現(xiàn)骨骼韌帶和肌腱（附著點炎）和滑囊（滑囊炎）發(fā)炎[ 85 ]。某些姿勢以不同的方式影響不同的肌肉，因此可能會加劇或減輕疼痛。壓力既是盆腔肌痛的始發(fā)因素，也是維持因素。因此，負面的性接觸也可能產生誘發(fā)作用[ 28 ]。

內臟痛覺過敏

內臟中對刺激的感知增加被稱為內臟痛覺過敏，其潛在機制被認為是IBS，PBPS和痛經(jīng)的原因。所涉及的機制通常是急性傳入輸入（例如，由于感染），然后是長期的中樞致敏。內臟-內臟痛覺過敏被認為是由兩個或多個器官具有收斂的感覺突起和中心致敏所致。例如，膀胱和子宮傳入劑或子宮和結腸傳入劑重疊。

3.2. 盆腔疼痛

發(fā)生率

沒有發(fā)現(xiàn)關于發(fā)病率的充分數(shù)據(jù)。

流行率

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

關于PPPS在人群中的真實流行率的信息有限。由于癥狀與其他疾?。ɡ?，良性前列腺肥大和PBPS）顯著重疊，純粹基于癥狀的病例定義可能無法反映PPPS的真實患病率[ 86 ， 87 ]。文獻中，基于人群的前列腺炎癥狀患病率為1-14.2%[ 88 ， 89 ]。前列腺炎的風險隨著年齡的增長而增加（50-59歲的男性比20-39歲的男性風險高3.1倍）。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征

關于 PBPS 患病率的報告以及診斷標準和所研究的人群差異很大。近期報告的范圍為0.06-30%[ 90-99 ]。女性占優(yōu)勢約為10：1 [ 96 ]，但種族或民族可能沒有差異[ 86 ， 100 ， 101 ]。亨納病變和非病變疾病的相對比例尚不清楚。研究中的發(fā)病率在5-50%之間[ 102-105 ]。越來越多的證據(jù)表明，十八歲以下的兒童也可能受到影響，盡管流行率數(shù)字很低。因此，不能根據(jù)年齡將PBPS排除在外[ 106 ]。

性疼痛綜合癥

在20世紀80年代，慢性盆腔疼痛與性功能障礙之間存在關聯(lián)。一項綜述探討了原發(fā)性前列腺疼痛綜合征與健康狀況之間的關系及其對性活動的影響[ 107 ]。在一項針對慢性盆腔疼痛男性的中國研究中，1，768名男性完成了問卷調查。性功能障礙的總體患病率為49%。勃起功能障礙（ED）是PPS患者中研究最多的性功能障礙。報告的ED患病率為15.1-48%，因評估工具和人群而異[ 108 ， 109 ]。勃起功能障礙在25-50歲的意大利男性中普遍存在27.4%[ 110 ]，土耳其男性為15.2%（顯著高于對照組）[ 111 ]，芬蘭男性為43%[ 112 ]。發(fā)現(xiàn)患有PPPS的年輕男性的ED患病率高于一般人群。根據(jù)其他研究，盆腔疼痛的男性患ED的幾率更高[ 113 ]?！奥郧傲邢傺住?、慢性盆腔疼痛癥狀（由NIH-CPSI測量）和ED（由國際勃起功能指數(shù)[IIEF]測量）之間存在顯著相關性[ 114 ]，而使用相同問卷的其他研究無法證實這種相關性。一些研究還報告了射精功能障礙，主要是早泄。

在英國[ 118 ]、新西蘭[ 119 ]和澳大利亞[ 120 ]的基于社區(qū)的研究中，慢性盆腔疼痛的女性中報告痛的比例（在29-42%之間變化）比沒有慢性盆腔疼痛的女性（變化在11-14%之間）要大得多。只有少數(shù)研究調查了臨床人群中的性問題[ 121 ]。另一項研究顯示，慢性盆腔疼痛女性的所有性功能域（欲望、喚醒、潤滑、性高潮、滿意度和疼痛）均顯著低于無慢性盆腔疼痛的女性[ 121 ]。與無慢性盆腔疼痛的女性相比，慢性盆腔疼痛患者報告的性問題更多，例如困難、欲望或覺醒和潤滑問題[ 121 ， 122 ]。一項針對英國慢性疼痛治療計劃患者的研究表明，73%的患者有與疼痛相關的性問題。

肌筋膜性疼痛綜合征

一些研究發(fā)現(xiàn)了肌肉功能障礙（尤其是過度活動）與盆腔疼痛之間的關系[ 124 ]。盆底肌肉治療的直腸疼痛只有在患者學會放松盆底肌肉時才能緩解[ 125 ， 126 ]。絕大多數(shù)（92.2%）前往三級盆腔疼痛中心的男性患有骨盆底肌肉功能障礙。無論是否有炎癥證據(jù)（前列腺炎或膀胱炎）發(fā)生，這一發(fā)現(xiàn)都是正確的[ 127 ]。這種關系已在慢性前列腺炎[ 128 ]、PBPS[ 129 ]和外陰疼痛[ 130 ]中被發(fā)現(xiàn)。骨盆底功能障礙直接影響盆腔內臟的功能，反之亦然。這兩個系統(tǒng)都可以作為脊髓的主要信號，結果一連串的反應上升到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。肌肉本身最終會縮短，即使在放松狀態(tài)下也會導致限制。

對生活質量的影響

關于對QoL的影響的數(shù)據(jù)將包含在指南的未來版本中。

3.2.4. 成本

沒有發(fā)現(xiàn)關于費用的充分數(shù)據(jù)。

危險因素和根本原因

對于盆腔區(qū)域的大多數(shù)疼痛綜合征，危險因素是非特異性的。它們在第 3.1.5.1 節(jié)中進行了描述。此處描述了根本原因，包括不同臨床疼痛綜合征的機制。

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

疼痛是 PPPS 的主要癥狀。作為原發(fā)性慢性疼痛綜合征的共同特征，尚未發(fā)現(xiàn)單一的病因解釋。一種解釋是，這種情況可能發(fā)生在暴露于一個或多個引發(fā)因素的易感男性中，這些因素可能是單一的，重復的或連續(xù)的。已經(jīng)提出了這些潛在的引發(fā)因素中的幾種，包括感染，遺傳，解剖學，神經(jīng)肌肉，內分泌，免疫（包括自身免疫）或心理機制。然后，這些因素可能導致外周自我維持的免疫，炎癥狀態(tài)和/或神經(jīng)源性損傷，從而產生急性和慢性疼痛。一項研究顯示，前列腺的慢性但非急性組織學炎癥與癥狀進展顯著相關[ 131 ]。基于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及神經(jīng)可塑性的致敏可能導致中樞性神經(jīng)性疼痛狀態(tài)[ 132 ]。這也可以解釋為什么PPPS中通常不會發(fā)現(xiàn)組織損傷。越來越多的證據(jù)表明，PPPS患者存在神經(jīng)性起源，并且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛變化有關，焦慮似乎是其發(fā)展的危險因素[ 44 ]。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征

最初不明身份的膀胱損傷，導致尿路上皮損傷，神經(jīng)源性炎癥和疼痛被認為是PBPS的觸發(fā)因素。然而，PBPS可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。迄今尚未涉及任何感染。然而，在成年期PBPS患者中，兒童期和青春期的尿路感染明顯更常見[ 133 ]。O-抗原缺乏菌株誘導慢性盆腔疼痛的實驗性支持細菌假說[ 134 ]。Pancyst炎伴有神經(jīng)周圍炎性浸潤和肥大細胞計數(shù)增加是PBPS 3 C型的重要組成部分[ 135 ]，但在非病變性PBPS中罕見[ 30 ， 68 ， 136 ， 137 ]。病變和非病變PBPS的膀胱鏡和活檢結果均與尿路上皮糖胺聚糖（GAG）層的缺陷一致，該缺陷可能使粘膜下結構暴露于有毒尿液成分[ 138-144 ]以及隨之而來的細胞毒性作用 ?；A和臨床研究表明，以交感神經(jīng)為主的自主神經(jīng)功能障礙可能與PBPS有關。據(jù)報道，PBPS與非膀胱綜合征之間存在關聯(lián)，例如FM、CFS、IBS、外陰痛、抑郁、驚恐障礙、偏頭痛、干燥綜合征、顳下頜關節(jié)紊亂、過敏、哮喘和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 PBPS的風險與每位患者的許多非膀胱綜合征相關[ 154 ]。近期研究顯示，與PBPS 3型C型患者相比，非病變性PBPS的FM、偏頭痛、顳下頜關節(jié)紊亂和抑郁明顯更多，這強調了亞型的需求。

原發(fā)性陰囊疼痛綜合征

通常陰囊疼痛與任何特定病變無關。疼痛見于睪丸、附睪或輸精管。髂腹股溝神經(jīng)、股骨屬神經(jīng)和神經(jīng)支配陰囊[ 156 ]。任何在神經(jīng)起源處或沿這些神經(jīng)病程的病理學或干預都可能導致陰囊感覺到的疼痛。可以描述兩種特殊形式的陰囊疼痛綜合征。第一種是輸精管切除術后陰囊疼痛綜合征，發(fā)生在輸精管切除術后。這些機制知之甚少，因此被一些人認為是一種特殊形式的原發(fā)性陰囊疼痛綜合征。在所有接受過輸精管切除術的男性中，輸精管切除術后疼痛的發(fā)生率為2-20%[ 158 ]。在輸精管切除術后疼痛的男性中，2-6%的男性的視覺模擬量表（VAS）評分>5[ 159 ]。在一項包含 625 名男性的大型隊列研究中，六個月后陰囊疼痛的可能性為 14.7%。VAS評分的平均疼痛嚴重程度為3.4/10。在疼痛組中，0.9%的人有相當嚴重的疼痛，明顯影響他們的日常生活。在這個隊列中，使用不同的技術進行輸精管切除術。無手術刀輸精管切除術組輸精管切除術后疼痛的風險顯著降低（11.7%對手術刀組18.8%）。陰囊疼痛的第二種特殊形式是腹股溝疝后修復疼痛。它被視為疝氣修復的并發(fā)癥，但在試驗中很少報道，或者將其置于術語慢性疼痛（未指定）下。在明確提到陰囊疼痛的研究中，腹腔鏡和開放性疝修補術的發(fā)生率存在差異。在幾乎所有研究中，腹腔鏡下陰囊疼痛的發(fā)生率均顯著高于開放組[ 157 ， 161 ]。在一項特別的研究中，一年沒有差異，但5年后，開放組的陰囊疼痛患者要少得多[ 162 ]。腹股溝疝修補術可導致多達10%的患者在6個月大時出現(xiàn)慢性術后疼痛（CPSP）[ 163 ]，并可能表現(xiàn)為腹股溝和/或陰囊疼痛。睪丸損傷不常見（<1%），但如果伴有疼痛，2/3的患者睪丸切除術可導致癥狀緩解[ 164 ]。已發(fā)現(xiàn)仔細識別和保存神經(jīng)與降低慢性疼痛的風險有關。

原發(fā)性尿道疼痛綜合征

已經(jīng)提出了幾種發(fā)展原發(fā)性尿道疼痛綜合征的機制。尿道與膀胱（均覆蓋有尿路皮）的密切關系表明，原發(fā)性尿道疼痛綜合征可能是 PBPS 的一種形式。被認為是 PBPS 的基本機制也可能適用于尿道。這意味著鉀的特異性試驗已被用于支持上皮漏理論[ 165 ， 166 ]。另一種可能的機制是尿路感染后的神經(jīng)性超敏反應[ 167 ]。與婦產科方面的關系尚不清楚。在一小群尿道疼痛患者中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，使用單因素分析，尿道綜合征患者更常見于大的多胎次和無會陰切開術的分娩[ 168 ]。

原發(fā)性陰道、外陰疼痛綜合征

陰道或女性外生殖器官的疼痛通常是由于分娩或手術的結果感染或創(chuàng)傷。疼痛通常是痛的先例。當疼痛持續(xù)超過三個月時，它可以被診斷為原發(fā)性外陰疼痛綜合征，以前稱為“外陰痛”或“慢性陰道疼痛”，原因不明。它仍然是一種知之甚少的疾病，因此難以治療。

原發(fā)性外陰疼痛綜合征有兩種主要亞型：全身性，其中疼痛在不同時間發(fā)生在外陰的不同區(qū)域;和局灶性，疼痛位于陰道入口處。在原發(fā)性全身外陰疼痛綜合征中，疼痛可能是持續(xù)的或偶爾發(fā)生的，但觸摸或壓迫不會引發(fā)疼痛，盡管它可能使疼痛加重。在原發(fā)性局灶性外陰疼痛綜合征中，疼痛被描述為僅在觸摸或按壓后（例如在期間）出現(xiàn)的灼燒感。

原發(fā)性外陰疼痛綜合征的可能原因很多，包括：

性虐待史;

慢性抗生素使用史;

對酵母菌感染過敏，對化學品或其他物質過敏;

對感染和創(chuàng)傷的異常炎癥反應（遺傳和非遺傳）;

神經(jīng)或肌肉損傷或刺激;

荷爾蒙變化。

慢性盆腔疼痛、脫垂/尿失禁網(wǎng)狀物

失禁和脫垂網(wǎng)狀植入物被開發(fā)為簡單的柔性聚丙烯塑料，分別作為支架治療壓力性尿失禁（SUI）和宮陰道脫垂。它們被認為易于插入，但不確定它們的安全性如何，如果它們引起并發(fā)癥是否可以被移除，或者如果它們無效該怎么辦[ 169 ， 170 ]。大多數(shù)網(wǎng)格通過手術植入不到一個小時，大多數(shù)患者被當作日間病例進行治療，使女性能夠迅速離開醫(yī)院并繼續(xù)生活。因此，女性沒有接受復雜的傳統(tǒng)手術，而是接受了永久性網(wǎng)狀植入物，特別是在SUI的治療中，她們被認為是黃金標準[ 171 ， 172 ]。然而，在過去幾年中，網(wǎng)狀物的插入帶來了重要的“健康和安全警告”[ 173 ， 174 ]。

對于許多人來說，網(wǎng)狀物最初不僅被視為一種有效的治療方法，而且被視為一種永久性的治療方法。并發(fā)癥被認為是一個重大問題，經(jīng)常引用1-3%的數(shù)字。然而，我們現(xiàn)在知道并發(fā)癥發(fā)生率接近10%[ 175 ]。它們包括慢性疼痛[ 176 ， 177 ]，以及慢性感染[ 178 ]，糜爛到周圍器官，包括陰道、尿道和膀胱，以及影響活動性的神經(jīng)和肌肉骨骼損傷[ 176 ， 177 ， 179 ， 180 ]。所有這些都對患者的QoL產生了重大影響。

由于網(wǎng)狀體植入后出現(xiàn)嚴重使人衰弱的并發(fā)癥[ 176 ]，網(wǎng)狀物去除醫(yī)學和外科手術領域應運而生[ 181 ]。

早期識別可能的網(wǎng)狀并發(fā)癥非常重要。任何手術后醒來都有一定程度的不適是正常的。但是，如果手術后的疼痛非常嚴重，并且比這種類型的手術后預期的要嚴重得多，則可能是手術過程中周圍器官增加了創(chuàng)傷的跡象。大多數(shù)疼痛通常通過鎮(zhèn)痛來控制，但有些女性可能對治療沒有完全反應。如果疼痛難以治療并且隨著時間的推移沒有改善，則可能需要移除網(wǎng)狀物。在骨盆中留下疼痛的網(wǎng)狀物，可導致慢性盆腔疼痛。確切的機制尚不清楚，但被認為是一種“神經(jīng)炎癥”過程[ 182 ]，正如疝氣網(wǎng)狀神經(jīng)痛中所提出的那樣。無論地點如何，網(wǎng)格的影響似乎都是相似的。

慢性手術后疼痛

慢性術后疼痛

外科手術后可能會出現(xiàn)慢性疼痛，并對個體產生重大影響。ICD-11最近將慢性術后疼痛（CPSP）歸類為慢性疼痛狀況。CPSP的定義是慢性疼痛，在外科手術后發(fā)展或增加強度，并持續(xù)超過

愈合過程，即手術后至少3個月[ 183 ]。

慢性術后疼痛可能發(fā)生在大量患者中，并且在某些手術后比其他手術更普遍。CPSP風險較高的手術包括截肢（30-85%）、開胸術（5-65%）和乳房切除術（11-57%）[ 184 ]。

CPSP 的危險因素包括許多術前、術周和術后因素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)年齡較小，女性性別，術前其他部位的慢性疼痛，先前手術次數(shù)較多，阿片類藥物的使用和術后疼痛評分較高，與接受腹腔鏡檢查和剖腹手術的前瞻性患者隊列中CPSP風險較高有關。年齡較大、手術惡性指征、術前心理健康評分較高以及除全身麻醉外使用硬膜外鎮(zhèn)痛具有保護作用[ 185 ， 186 ]。

有許多特定于腹部和骨盆的程序與手術后慢性疼痛風險增加有關，包括減肥手術，腹股溝疝修補術，輸精管切除術，子宮切除術和剖腹產。粘連是慢性腹痛的常見病因，但盡管如此，SR僅發(fā)現(xiàn)低水平證據(jù)有助于指導患兒的治療[ 187 ]。

減肥手術后CPSP的估計患病率為30%[ 188 ]。在受影響的個體中，仔細評估（可能包括腹腔鏡檢查）可以確定可治療的病因（例如粘連、腸系膜缺損或膽囊炎），并顯著減輕術后疼痛[ 189 ]。

多達10%的患者在6個月大時可進行腹股溝疝修補術[ 163 ]，并可能表現(xiàn)為腹股溝和/或陰囊疼痛。

輸精管切除術后疼痛的發(fā)生率為2-20%[ 158 ， 159 ]。無手術刀技術后，風險顯著降低[ 160 ]。

子宮切除術后術后疼痛的發(fā)生率很難確定，因為疼痛是手術的常見指征。當定義為CPSP時，估計發(fā)生率為28-30%[ 190 ， 191 ]。因此，仔細選擇病例和管理患者期望非常重要。

剖宮產的頻率隨著時間的推移而增加。一項meta分析顯示，CPSP在3個月和12個月以上（分別為15%和11%）的發(fā)病率均顯著[ 192 ]，因此在非急癥病例中需要仔細的咨詢。

盆腔疼痛綜合征的相關疾病

神經(jīng)損傷

脊柱病理學和沿受累神經(jīng)病程的任何病理學都可能導致這些神經(jīng)分布的神經(jīng)性疼痛。腫瘤性疾病、感染、外傷、手術切口和術后瘢痕形成可能導致神經(jīng)損傷[ 193 ]。

神經(jīng)痛是文獻中最常提到的神經(jīng)損傷形式。隨著時間的推移，解剖結構變異可能使患者易患神經(jīng)痛或反復出現(xiàn)低度創(chuàng)傷（如長時間坐著或騎自行車）[ 194 ， 195 ]。

神經(jīng)可能在以下水平受損：

1.梨狀肌。例如，作為梨狀肌綜合征的一部分：在某些情況下，神經(jīng)可能穿過肌肉，因此被困住;或者在其他情況下，涉及肌肉肥大或痙攣。

2.骶脊髓/骶結節(jié)韌帶，可能占病例的42%。

3.在Alcock的耳道內（閉塞肌內側，肌肉筋膜內），可能占病例的26%。

4.17%的病例中有多個級別。

5.損傷部位決定了感知到的疼痛的位置和相關癥狀的性質（例如，損傷越遠端，肛門區(qū)域受累的可能性就越小）。

臨床表現(xiàn)取決于不同的因素。正如人們所期望的那樣，年齡范圍很廣，患有具有如此多潛在原因的病癥。建議患者年齡越小，預后越好。從本質上講，與任何壓迫神經(jīng)損傷一樣，診斷越早做出，預后越好，老年患者可能有更持久的問題[ 196-198 ]。十分之六的病例發(fā)生在婦女身上?？梢粤谐鲆恍┨厥馇闆r：

在髖關節(jié)骨矯形術中，會陰用力靠在支架上，患者體位的壓力可導致神經(jīng)損傷[ 199 ， 200 ]。手術本身也可能直接損傷神經(jīng)。在某些病例中，骶棘固定等盆腔手術顯然與神經(jīng)損傷相關[ 201 ， 202 ]。在許多類型的手術中，包括結直腸、泌尿科和婦科，神經(jīng)損傷可能與此有關。

骶骨或骨盆骨折可能導致神經(jīng)/根部損傷和疼痛。跌倒和臀部區(qū)域的創(chuàng)傷如果與顯著的組織損傷或長期壓力相關，也可能產生神經(jīng)損傷。

必須考慮骶骨前間隙的腫瘤?？赡馨l(fā)生侵犯神經(jīng)的腫瘤，也可能發(fā)生盆腔癌手術損傷[ 203 ]。

出生創(chuàng)傷的神經(jīng)痛被認為在大多數(shù)情況下可以在幾個月的時間內消退。然而，在極少數(shù)情況下，它似乎繼續(xù)作為疼痛的神經(jīng)病變。多胎妊娠和分娩可能在以后的生活中容易出現(xiàn)神經(jīng)病變。這更難確定[ 204 ]。

與慢性便秘相關的分娩和反復腹部勞損[ 205 ]被認為會使老年婦女易患絕經(jīng)后盆底下降和神經(jīng)拉伸伴有相關疼痛。激素狀態(tài)的變化也可能是一個因素。在泌尿生殖器疼痛管理中心，與神經(jīng)痛最常見的關聯(lián)似乎是：盆腔手術史;長時間坐著（特別是使用計算機技術的年輕男性）;和絕經(jīng)后老年婦女。

性功能障礙

慢性盆腔疼痛是一種臨床疾病，由生理和心理因素的復雜相互作用引起，對男性和女性的社會，個人和職業(yè)生活有直接影響。

男人

慢性疼痛及其治療會損害我們表達性行為的能力。在英格蘭的一項研究中，73%的慢性疼痛患者因疼痛而出現(xiàn)一定程度的性問題[ 123 ]。由于多種因素，可能會發(fā)生這些問題。自尊心下降，抑郁和焦慮等心理因素會導致喪失。疲勞，惡心和疼痛本身等生理因素會導致性功能障礙。止痛藥（阿片類藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[SSRIs]）也可以降低[ 206 ]并延遲射精。關于CPPS對性功能影響的研究數(shù)量有限。由于缺乏標準化的測量，性功能障礙往往被忽視。目前，最常用的工具是IIEF問卷[ 145 ]。盆腔疼痛的存在可能會增加與年齡無關的ED風險[ 207 ]。另一方面，橫斷面數(shù)據(jù)表明，射精頻率增加并不能改善下尿路癥狀（LUTS）[ 208 ]。盡管在PPPS患者中觀察到的精神困擾和QoL受損可能導致PPS患者觀察到的性功能障礙，但勃起和射精障礙的存在更常與提示更嚴重炎癥的癥狀有關[ 117 ]。這些論點對于理解CPPS癥狀、紊亂、對QoL的影響以及包括抑郁和更多失敗預期思想在內的心理影響之間的密切關系非常重要[ 107-109 ， 208-210 ]。性功能障礙加劇了憤怒，沮喪和抑郁，所有這些都給患者的關系帶來了壓力?；加行怨δ苷系K和抑郁癥的男性的女性伴侶通常表現(xiàn)出類似的癥狀，包括疼痛和抑郁癥狀。CPPPS男性報告了性關系破裂和心理癥狀的高頻率，例如抑郁和自殺念頭[ 107 ， 211 ]。原發(fā)性前列腺疼痛綜合征患者報告了大量的性和關系問題[ 107 ， 211 ]。另一方面，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，PPPS男性的性滿意度并未顯著下降[ 212 ]。人們一致認為，減輕盆腔疼痛癥狀的治療策略與性功能的變化有關。此外，親密關系和做愛可以產生積極的體驗，減輕痛苦。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在這一機制中發(fā)揮著重要作用。

女性

慢性盆腔疼痛導致QoL嚴重受損和若干性功能障礙[ 119 ， 213-215 ]。似乎有理由預期疼痛，極度疲勞，抑郁情緒和止痛藥會影響女性的性行為。與對照組的女性相比，患有CPPS的女性報告了更多的疼痛，抑郁和焦慮癥狀，并且身體受損程度更高。與對照組相比，CPPPS女性報告的性回避行為、不性感和“陰道痙攣”主訴明顯更多[ 216 ]。CPPPS患者報告的性問題比任何其他類型的慢性疼痛問題的女性都多[ 217 ]。親密關系的質量與性功能密切相關[ 218 ]。對性關系的滿意度似乎與較高的婚姻功能有關[ 219 ]。此外，性不滿與性功能障礙有關。當一方患有慢性疼痛時，已發(fā)現(xiàn)雙方應對疼痛的能力以及伴侶對慢性疼痛患者的支持程度是性功能的預測因素[ 219 ]。

在另一項研究中，約三分之二的患者報告CPPS導致性關系發(fā)生頻率降低[ 220 ]。一項研究表明，與沒有CPPPS的女性相比，CPPPS患者的性功能在欲望、喚醒、潤滑、性高潮、滿意度以及陰道插入時更頻繁和更嚴重的疼痛[ 221 ]。在對50名慢性疼痛患者及其配偶的訪談中，78%的疼痛患者和84%的伴侶描述了惡化，包括性生活停止[ 222 ]。在一項針對背痛患者的研究中，一半的人報告自慢性疼痛發(fā)作以來性行為頻率下降[ 123 ]。女性性功能指數(shù)（FSFI）已被開發(fā)為一種簡短的多維自我報告工具，用于評估女性性功能的關鍵維度，包括欲望，主觀喚醒，潤滑，性高潮，滿意度和疼痛。使用FSFI，患有CPPPS的女性在所有子量表和總分中報告的性功能比沒有CPPPS的女性更差?；加蠧PPPS和沒有CPPPS的女性之間最大的差異是在疼痛和覺醒領域看到的。在CPPS女性樣本中評估時，F(xiàn)SFI的總分和子量表具有高水平的內部一致性和測試 - 重新測試可靠性。FSFI還顯示出良好的區(qū)分有和沒有CPPPS的女性的能力[ 221 ]。

肌筋膜性疼痛

肌痛作為慢性盆腔疼痛的一種形式經(jīng)常被忽視。骨盆底和鄰近肌肉以異常方式使用。慢性前列腺炎領域的研究支持CPPS患者在觸診盆底肌肉時出現(xiàn)更多肌肉痙攣和肌張力增加，并報告存在疼痛的觀點[ 223 ]。學習盆底肌肉松弛可以減少痙攣和疼痛[ 224 ]。反復或慢性肌肉超負荷可以激活骨盆底肌肉的觸發(fā)點。慢性前列腺炎隊列研究的一份報告顯示，51%的前列腺炎患者和只有7%的對照組有任何肌肉壓痛。盆底肌壓痛僅在CPPS組中發(fā)現(xiàn)[ 128 ]。

關于骨盆底肌肉的神經(jīng)學方面與慢性盆腔疼痛相關的第一個想法于1999年發(fā)表。中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變骨盆底功能調節(jié)的可能性被提出作為CPPPS發(fā)展的機制。在盆腔疼痛患者中，88%的盆底肌肉功能差至缺失[ 127 ]。關于神經(jīng)源性炎癥作用的動物研究也闡明了一些重要的現(xiàn)象。前列腺、膀胱和盆底肌肉的刺激導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 C-fos 陽性細胞的表達。傳入信息似乎匯聚到中心通路上。一旦中心變化建立起來，它們就獨立于啟動它們的外圍輸入[ 225 ]。

反復或慢性肌肉超負荷可以激活肌肉中的觸發(fā)點。觸發(fā)點被定義為繃緊帶內的過度易激惹點。觸發(fā)點的其他標準是將疼痛識別為“熟悉”，以及拉伸肌肉時的疼痛。除了疼痛之外，觸發(fā)點還會阻止肌肉的完全延長，從而限制運動范圍。由于這些觸發(fā)點引起的疼痛會因特定運動而加重，并因某些位置而減輕。拉伸縮短的肌肉的位置和運動是痛苦的。患者知道哪些活動和姿勢會影響疼痛。觸發(fā)點可以位于骨盆底肌肉和鄰近肌肉內，如腹部，臀部和髂腰肌。疼痛因觸發(fā)點受壓而加重（例如，與有關的疼痛）。骨盆底肌肉持續(xù)或反復收縮后疼痛也會加重（例如，與排尿或排便有關的疼痛）。

盆腔疼痛的腹部

發(fā)生率

關于IBS和CPPPS的流行病學數(shù)據(jù)非常稀缺[ 226 ]。慢性盆腔疼痛已被證明是育齡婦女中最常見的功能障礙之一。宗德萬等人發(fā)布的CPPS月發(fā)病率。是 1.58/1000 [ 227 ]。

流行率

一項研究對臍帶下方6個月內持續(xù)性或發(fā)作性疼痛的定義模糊不清，報告CPPS是英國初級保健機構最常見的診斷之一[ 227 ]。在這項研究中，CPPPS的月患病率為21.5/1，000，年患病率為38.3/1，000?；疾÷孰S著年齡的增長而顯著增加，并且在英國各地區(qū)之間差異很大。在美國家庭戶樣本中，肛門直腸疼痛的總體患病率為6.6%，在女性中更為常見[ 228 ]。腸易激綜合征與常見的婦科問題（子宮內膜異位癥、痛和痛經(jīng)）相關[ 229 ]。50%因CPPS到婦科門診就診或計劃接受腹腔鏡檢查的女性出現(xiàn)IBS癥狀[ 230 ]。在奧姆斯特德縣的一項調查中，20%的女性報告了CPPPS，其中40%符合IBS標準[ 22 ]。CPPPS和IBS的這種重疊與軀體化發(fā)生率增加有關。一項前瞻性和對照研究未預測疼痛發(fā)生率，但非婦科外科手術，而僅預測心理社會變量，且IBS的發(fā)病率不同[ 231 ]。盆底功能障礙的臨床特征、婦科和心理特征與 IBS 患者肛門直腸功能紊亂有關，但不能預測生理性肛門直腸試驗。

對生活質量的影響

關于CPPS患者的健康相關生活質量（HRQoL）知之甚少。除了聲音測量特性外，還需要為CPPPS開發(fā)經(jīng)過驗證的疾病特異性HRQoL儀器。在轉診中心接受治療的IBS患者，其HRQoL評分與其他常見疾病（如糖尿病、終末期腎病和炎癥性腸病）患者相當，可獲得更多數(shù)據(jù)[ 232 ]。以腹瀉或便秘為主的 IBS 亞組在 HRQoL 方面沒有差異。多變量分析表明，IBS患者的HRQoL受性別和心理狀況的影響。

3.3.4. 成本

成本結合了直接的醫(yī)療保健成本和社會成本（生產力損失），例如績效不佳和缺勤。每年給社會帶來的成本可以通過使用平均人口收入來計算。在德國，IBS患者每年的直接護理費用估計為791歐元，社會費用為995歐元，可能與CPPPS患者相當[ 233 ]。

風險因素、根本原因

風險因素在第 3.1.5 節(jié)中介紹。

證據(jù)和建議摘要：CPPPS和機制

證據(jù)摘要

CPPPS機制定義明確，涉及神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機制。

神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機制導致對傳入刺激的感知增加，這可能產生異常感覺和疼痛。

終末器官功能也可以被神經(jīng)可塑性的機制改變，因此功能癥狀也可能發(fā)生。

將CPPS診斷為疼痛綜合征至關重要，因為它鼓勵通過多專業(yè)和多學科護理的整體管理方法。

建議

強度等級