大便失禁是指糞便及氣體不能隨意控制，不隨意地流出肛門外。大便失禁亦稱肛門失禁。它不包括腹瀉時偶爾的肛門失控，大便流出肛門外，也不包括肛管直腸炎癥時的大便次數(shù)增多及粘液流出。

一 病因

    1．先天性發(fā)育畸形  如泄殖腔畸形、先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發(fā)性硬皮病等均可發(fā)生大便失禁。哈爾濱市第二醫(yī)院肛腸科白東初

    2．外傷  由于外傷損傷了肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷。

    3．神經(jīng)系統(tǒng)病變  多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等均可導(dǎo)致大便失禁。

4．肛管直腸疾病  最常見的是肛管直腸腫瘤；如直腸癌、肛管癌，克隆病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時，或潰瘍性結(jié)腸炎長期腹瀉引起肛管炎時，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴(yán)重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。

5．醫(yī)源性性損傷  肛管直腸手術(shù)的損傷，如肛瘺、痔、直腸脫垂、直腸癌等手術(shù)損傷了肛門括約肌致大便失禁。

    二 分類

    1，根據(jù)大便失禁的不同程度  可分為完全性和不完全性大便失禁。

    (1)不完全性大便失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。

    (2)完全性大便失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。

    2．根據(jù)失禁的性質(zhì)  分為感覺性失禁和運動性失禁。

    (1)感覺性大便失禁：肛管括約肌的形態(tài)正常，但直腸下段感覺缺失，如脊髓或大腦中樞神經(jīng)功能障礙而致的大便失禁；或因直腸順應(yīng)性過低、大便次數(shù)嚴(yán)重增多所引起的大便失禁。

    (2)運動性大便失禁：主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環(huán)，導(dǎo)致患者不能隨意控制大便而致的大便失禁。

    三 臨床表現(xiàn)

    患者不能隨意控制排便排氣，糞便及氣體不自主溢出肛門污染內(nèi)褲。由于會陰部經(jīng)常受糞水刺激，肛周皮膚可發(fā)生瘙癢糜爛、潰瘍及疼痛等。少數(shù)患者為了使大便減少而節(jié)制飲食，出現(xiàn)消瘦、體重下降。

    四診斷

    1．病史  詢問有無先天性肛門畸形、手術(shù)、外傷史，女性患者有無產(chǎn)傷史，有無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病，是否接受過放射治療。并應(yīng)了解大便失禁的程度，排便次數(shù)及糞便性質(zhì)，有無便意感等。

    2．檢查

    (1)視診：嚴(yán)重患者可見肛門張開呈圓形。檢查中注意肛周有無糞便污染，有無潰瘍、濕疹、瘢痕、缺損、畸形等。如用兩拇指分開臀溝，可經(jīng)松弛肛門看到直腸粘膜。部分肛管缺損瘢痕形成者，可從缺損處看到直腸粘膜或直腸腔。

    (2)直腸指診：檢查者感覺到肛門無緊迫感呈松弛狀態(tài)。囑患者收縮肛門時，肛管括約肌收縮不明顯或完全無收縮力；如肛門有損傷史者，可捫及瘢痕，有的患者可觸及肛管的一側(cè)有收縮感，而另一側(cè)則無收縮感。并注意肛管直腸內(nèi)是否有腫塊、壓痛等，手指退出肛門后觀察指套是否帶粘液及血。

    (3)內(nèi)鏡檢查：觀察肛門直腸或結(jié)腸有無畸形、瘢痕、肛管皮膚及直腸粘膜有無糜爛、潰瘍，直腸粘膜有無充血、水腫、直腸息肉、直腸癌及肛管直腸癌等。

    (4)排糞造影檢查：該檢查通過用力排糞、提肛、靜息等動態(tài)觀察可以了解肛門括約肌的功能，如灌入直腸的鋇劑通過提肛可以保留，說明肛門括約肌有一定功能；如灌入直腸的鋇劑不隨意流出，說明肛門失禁。

    (5)肛管直腸壓力測定：大便失禁患者表現(xiàn)出肛管直腸內(nèi)的壓力降低，頻率減慢或消失；肛管收縮壓下降；直腸肛管抑制反射消失。如潰瘍性結(jié)腸炎致大便失禁患者直腸順應(yīng)性明顯下降。

    (6)直腸感覺測定：是將4cmX6cm大的帶有導(dǎo)管的球囊置入直腸，然后向球囊內(nèi)注入水或空氣，正常直腸的感覺閾值是45±5ml，如為神經(jīng)性的大便失禁患者，其直腸感覺閾值消失。

    (7)球囊逼出試驗：如直腸感覺遲鈍，正常容量不能引起排便反射，不能將球囊排出。此檢查既可用來判斷直腸的感覺是否正常，又可判斷肛門括約肌的功能，如肛門括約肌受損、無括約功能，而球囊可自行滑出肛門，或輕微的增加腹壓后即可將球囊排出。

    (8)盆底肌電圖檢查：該檢查可以了解括約肌缺損的部位及范圍。

    (9)肛管直腸內(nèi)超聲檢查：通過肛管直腸內(nèi)超聲可以清楚地顯示肛管直腸的各個層次，內(nèi)括約肌及其周圍的組織結(jié)構(gòu)，可以協(xié)助大便失禁的診斷，如觀察內(nèi)括約肌是否完整，外括約肌是否有缺損，以及缺損的部位及范圍。該檢查不但可以協(xié)助診斷，而且為手術(shù)切口的選擇提供一定的依據(jù)。

    五 治療

    大便失禁的治療應(yīng)根據(jù)不同發(fā)病原因來治療，如因某種疾病引起的大便失禁，應(yīng)治療原發(fā)病，如因腦或脊髓腫瘤引起的大便失禁，應(yīng)治療腦或脊髓腫瘤；如因馬尾神經(jīng)損傷引起的大便失禁，首先應(yīng)恢復(fù)馬尾神經(jīng)的功能；如肛門括約肌的損傷引起的大便失禁，可經(jīng)手術(shù)修復(fù)括約肌或重建括約肌方法來恢復(fù)肛門括約肌的功能。

    1．非手術(shù)療法

    (1)調(diào)節(jié)好飲食：治療肛管直腸的炎癥，使大便成形，避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎癥刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。如肛管直腸有炎癥可對癥服用抗生素。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔，使其保持干燥或外用藥。

    (2)鍛煉肛門括約肌：方法是囑患者收縮肛門(提肛)，每天提肛500次左右，每次堅持?jǐn)?shù)秒鐘，這樣可增強肛門括約肌的功能。

    (3)電刺激療法或針灸療法：用于神經(jīng)性肛門失禁。電刺激療法是將刺激電極置于外括約肌內(nèi)，用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮，部分大便失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療法，有的患者亦可取得很好的療效，常用穴位是長強、百會、承山等。

    2．手術(shù)療法  大便失禁的手術(shù)治療主要用于肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術(shù)后的大便失禁。

    (1)肛管括約肌修補術(shù)：適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷后3～12個月內(nèi)修補，如時間過長，括約肌可產(chǎn)生廢用性萎縮。傷后傷口無感染者多在3個月至半年內(nèi)修補，有感染者在6～12個月內(nèi)修補。該手術(shù)后大便能達(dá)到基本自控者可達(dá)90％。

    (2)肛管前方括約肌折疊術(shù)：適用于括約肌松弛的患者。方法：在肛門前方1～2cm處沿肛緣作一半圓形切口，切開皮膚、皮下組織，在皮下組織下方與外括約肌之間游離少許顯露外括約肌，然后將皮瓣向后翻轉(zhuǎn)，覆蓋肛門，牽開皮瓣，可見兩條外括約肌由肛門兩側(cè)向前、向會陰體方向行走。在兩側(cè)外括約肌及內(nèi)括約肌之間可見一三角間隙，用絲線縫合兩側(cè)外括約肌肌膜及少許肌纖維關(guān)閉間隙，使肛管緊縮。肌纖維不要縫得過多，以防壞死纖維化?？p合皮下組織及皮膚。

    (3)經(jīng)陰道括約肌折疊術(shù)：適用于括約肌松弛的患者。在陰道后壁的遠(yuǎn)端做一弧形切口，將陰道后壁向上分離，顯露外括約肌的前部。將括約肌提起，用絲線折疊縫合3～4針，使括約肌縮緊。然后將示指伸入肛管，測試肛管的緊張度。再縫合切口近端的肛提肌，最后縫合陰道后壁。

    (4)Parks肛管后方盆底修補術(shù)：適用于嚴(yán)重的神經(jīng)性肛門失禁及直腸脫垂固定術(shù)后仍有較重的肛門失禁者。該手術(shù)主要使肛管直腸角恢復(fù)到正常角度，并且使出口處變小，故排糞用力過猛有可能破壞此修補，如大便干結(jié)。可服用緩瀉劑，以防患者過度用力排便。該手術(shù)后72％的患者大便能基本達(dá)到自控。

    (5)括約肌成形術(shù)：適用于括約肌不能修補的大便失禁的患者。括約肌成形術(shù)一般用帶蒂股薄肌或臀大肌移植于肛管周圍，利用該肌的舒縮功能，以求達(dá)到括約肛門的目的。實踐證明股薄肌或臀大肌成形術(shù)后有一定的控制大便的能力，但不能也不可能完全代替肛門括約肌的功能。如股薄肌成形術(shù)后，可能近期內(nèi)效果比較好，但隨時間的延長股薄肌的萎縮，控便能力越來越差。故近來有的學(xué)者利用電刺激股薄神經(jīng)的方法，使股薄肌每天保持有一定頻率及次數(shù)的收縮，從而使股薄肌始終保持強大，以達(dá)到較理想的控便作用。

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