受訪專家： 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授 俞夢(mèng)越

心肌梗死和腦梗死是讓人談之色變的疾病，但幾十年來(lái)，心梗和腦梗的發(fā)病率逐年升高，死亡率卻大幅下降，溶栓治療在其中發(fā)揮了不可磨滅的作用。不過(guò)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授俞夢(mèng)越提醒，溶栓是一把危險(xiǎn)的雙刃劍，使用起來(lái)需要慎之又慎。

心梗和腦梗的共同機(jī)制是血栓堵塞了血管，影響遠(yuǎn)端心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞的供血。溶栓治療的原理是將堵塞血管的血栓溶解開(kāi)來(lái)，恢復(fù)遠(yuǎn)端供血，挽救缺血的心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞，顯著降低患者的死亡率和致殘率。但溶栓治療過(guò)程中存在兩大“陷阱”：其一，溶栓可能導(dǎo)致重要臟器出血。血管發(fā)生破損時(shí)，正是由于形成了血栓才能迅速止血。因此，當(dāng)腦梗和心?；颊咄瑫r(shí)伴有出血性疾病時(shí)，溶栓治療就會(huì)阻礙出血部位的止血過(guò)程。如果出血部位在腦部或其他重要臟器，溶栓可能會(huì)造成危及生命的嚴(yán)重后果。其二，心肌和腦組織若缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，恢復(fù)供血后會(huì)造成更加嚴(yán)重的損傷，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血-再灌注損傷”。此時(shí)細(xì)胞內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，瞬間產(chǎn)生大量的氧自由基，對(duì)細(xì)胞造成嚴(yán)重的二次傷害。正是這兩大“陷阱”，讓溶栓治療成為“鋼絲上的舞蹈”。

俞夢(mèng)越教授表示，嚴(yán)格把握溶栓治療的適應(yīng)證，才能最大程度地發(fā)揮療效。第一是需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，明確患者發(fā)病的原因是血栓形成。心梗和腦梗病因多樣，需要通過(guò)心電圖、血液檢查、頭顱CT等判斷病因，只有明確是因血栓形成時(shí)，才能考慮溶栓。若是出血、夾層等其他原因?qū)е碌男墓?、腦梗，溶栓反而會(huì)加重病情。

第二，要最大程度地避免出血風(fēng)險(xiǎn)。近期有手術(shù)史、出血史、消化道潰瘍等的患者都盡量不要溶栓，否則出血帶來(lái)的二次打擊足以致命；大面積腦缺血會(huì)造成腦血管壞死，也可能引起出血并發(fā)癥，溶栓前應(yīng)審慎地權(quán)衡利弊；本身患有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的患者，溶栓治療會(huì)打破脆弱的出血-止血平衡，也應(yīng)避免溶栓。

第三，為了防止缺血-再灌注損傷，應(yīng)高度關(guān)注發(fā)病時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，心梗發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)溶栓，能為大多數(shù)患者帶來(lái)獲益，超過(guò)24小時(shí)后，再灌注損傷便可能抵消恢復(fù)供血帶來(lái)的獲益；腦細(xì)胞更為脆弱，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓獲益可能較大，6小時(shí)后大部分患者會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的損傷。

第四，溶栓前應(yīng)考慮是否有其他更有效的治療手段。例如急性心梗，通過(guò)放支架迅速開(kāi)通梗死血管是更加有效的治療方法，若有條件應(yīng)優(yōu)先考慮；對(duì)于大面積的腦梗，動(dòng)脈拉栓術(shù)也能帶來(lái)更多獲益，應(yīng)積極考慮。

任何一種治療方式都有其正面效果和副作用，患者和家屬應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到溶栓治療的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)，這樣才能在急癥發(fā)生時(shí)做到心中有數(shù)，更加清醒地配合醫(yī)生做出最優(yōu)選擇。（特約記者 武德崴）

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