概述

食管癌是中國(guó)第六大癌癥，也是第四大死亡原因，占全球癌癥病例的53.7%。目前食管切除術(shù)及消化道重建是可切除食管癌患者的主要治療手段。70%的食管切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。早期經(jīng)口進(jìn)食（early oral feeding，EOF）不僅可以避免管飼相關(guān)的并發(fā)癥和不適，更符合人體生理狀態(tài)，且能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：食管癌術(shù)后成人患者；

研究?jī)?nèi)容：食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食管理；

研究類型：臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

文獻(xiàn)納入結(jié)果

最終納入14篇文獻(xiàn)，包括臨床決策2篇、指南4篇，專家共識(shí)3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇。

證據(jù)總結(jié)

一、時(shí)機(jī)的選擇

1.建議術(shù)后1~4 d盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食（推薦等級(jí)1a） 2.年齡≥80歲、術(shù)前合并有嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者，建議推遲術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間（推薦等級(jí)5b）

目前，為避免早期經(jīng)口進(jìn)食可能導(dǎo)致吻合口瘺、吸入性肺炎等并發(fā)癥，外科醫(yī)生術(shù)后常規(guī)行胃腸減壓并禁食5~7 d，以保證吻合口的充分愈合，阻礙了加速康復(fù)外科在食管切除術(shù)后的應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食安全可行，不僅不會(huì)增加吻合口瘺及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，還有利于吻合口愈合，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜屏障，增強(qiáng)患者術(shù)后免疫功能。

二、吞咽功能評(píng)估

3.術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食前建議行吞咽功能障礙的篩查，常用的篩查方式有飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)等（推薦等級(jí)1a）

食管切除術(shù)可能導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)及吞咽肌群遭受不同程度的損傷，65.6%的食管癌患者術(shù)后第1天出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為聲帶閉合不足，氣道保護(hù)減弱，從而增加誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn).

4.對(duì)懷疑或發(fā)生吞咽功能障礙的患者，經(jīng)口進(jìn)食前建議進(jìn)行容積-黏稠度測(cè)試（volume-viscosity swa-llow test，V-VST）（推薦等級(jí)1b）

5.對(duì)有聲音嘶啞或飲水進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳的患者，建議進(jìn)行吞咽造影檢查（videofluoroscopic swal-lowing study，VFSS）或軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （flexible endoscopic examination of swal-lowing，F(xiàn)EES）（推薦等級(jí)1b）

建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，術(shù)后常規(guī)開展吞咽康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的進(jìn)食能力，縮短開始經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間，促進(jìn)食管癌加速康復(fù)外科方案的實(shí)施。

三、進(jìn)食方案制定

6.強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士共同制訂進(jìn)食方案（推薦等級(jí)5a）

7.建議營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的能量消耗進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，當(dāng)無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量時(shí)，推薦能量需求量為104.6~125.5 kJ/（kg·d）（推薦等級(jí)1b）

8.開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，以清流質(zhì)或流質(zhì)飲食為主，如牛奶、米湯和果汁（推薦等級(jí)1b）

9.建議采用每日目標(biāo)管理路徑指導(dǎo)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，口服液體總量從100 ml/d開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加液體量至250~500 ml/d，并輔以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)（推薦等級(jí)1b）

10.患者經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物2~3 d，無(wú)腹脹、反酸不適，且耐受性良好，建議逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食或軟食，如蛋糕、面條、粥、雞蛋和饅頭，并輔以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)（推薦等級(jí)1b）

11.根據(jù)個(gè)體耐受情況和手術(shù)類型逐漸增加每日經(jīng)口喂養(yǎng)量（推薦等級(jí)1b）

12.經(jīng)口進(jìn)食14 d后，且經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)能量需求時(shí)，可完全過(guò)渡到普通飲食（推薦等級(jí)2a）

食管癌患者術(shù)后的進(jìn)食方案應(yīng)以目標(biāo)能量需求為實(shí)施依據(jù)，結(jié)合患者飲食喜好及吞咽能力，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論為患者制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，遵循的原則由清流質(zhì)/流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食。根據(jù)患者進(jìn)食后自身主觀感受，以無(wú)胃腸道癥狀為觀察指標(biāo)，鼓勵(lì)患者逐漸分次增加每日目標(biāo)進(jìn)食量，以達(dá)到能量需求的標(biāo)準(zhǔn)。

四、風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估

13.當(dāng)患者早期經(jīng)口進(jìn)食攝入量低于計(jì)算熱量需求的50%，或者出現(xiàn)吸入性肺炎、吻合口瘺、胃排空延遲、腸梗阻時(shí)，則停止經(jīng)口進(jìn)食，完全接受空腸或鼻腸管途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（推薦等級(jí)1b）

14.外科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療效的評(píng)價(jià)，包括評(píng)估患者臨床病程和傷口愈合情況、體重變化、氮平衡、蛋白質(zhì)情況（血清白蛋白、前白蛋白等）、甘油三酯水平等（推薦等級(jí)5a）

15.患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食之前，醫(yī)生先允許其喝一小杯溫水，如果沒有觀察到嗆咳跡象，則允許經(jīng)口進(jìn)食（推薦等級(jí)1d）

16.由營(yíng)養(yǎng)師或護(hù)士為所有患者提供飲食指導(dǎo)和教育（推薦等級(jí)1c）

17.建議患者在進(jìn)食前先行頭部和頸部放松訓(xùn)練或吞咽訓(xùn)練，吞咽食物時(shí)采取下頜內(nèi)收姿勢(shì)（推薦等級(jí)2b）

18.進(jìn)食時(shí)，患者取半臥位，床頭抬高30°~45°，進(jìn)食后2 h不能平臥（推薦等級(jí)1c）

19.進(jìn)食固體及軟質(zhì)食物時(shí)應(yīng)仔細(xì)、充分咀嚼，每口食物咀嚼20~50次，將食物咀嚼成糊狀再咽下（推薦等級(jí)1b）

20.每天2~3次使用漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，保證口腔衛(wèi)生（推薦等級(jí)5a）

21.應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物；有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)預(yù)防性地使用止吐藥（推薦等級(jí)5b）

22.建議術(shù)中盡量減少液體輸入（推薦等級(jí)5b）

23.建議術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛（推薦等級(jí)5b）

24.建議術(shù)后鼓勵(lì)早期活動(dòng)，采用標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化的方法，并制定每日目標(biāo)的活動(dòng)日記（推薦等級(jí)5b）

思考

在臨床工作中，食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療的主要目的就是解決患者的進(jìn)食問題，術(shù)后進(jìn)食管理尤為重要。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該全面評(píng)估的患者病情、患者的依從性、是否存在吞咽困難等，準(zhǔn)確地掌握進(jìn)食時(shí)機(jī)、進(jìn)食的量、食物的選擇、體位的選擇等為患者制定精準(zhǔn)、個(gè)性化的進(jìn)食方案，做好患者進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)管理，既能保障患者的消化道功能的早日恢復(fù)，又能使患者得到充足的營(yíng)養(yǎng)，可以保障患者利益最大化，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

（夏利娜）

參考文獻(xiàn)

賀紅,馮華麗,徐彩娟,等.食管癌術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華急危重癥護(hù)理雜志,2023,4(3):269-276

END

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