居民健康檔案信息集采用表

居民健康檔案（信息采集用表） ? 居民編碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名 1.2性別①男②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4證件號碼（身份證、 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址 1.6聯(lián)系電話（固定電話、手機） 二、慢病病史及慢病知曉治療情況 2.1在本次測量血壓前,您是否了解自己的血壓情況? □ ①患有高血壓 ②血壓正常 ③測過但不清楚 ④從未測過 2.1.1您記得以前測過的最高一次血壓值是多少嗎? 收縮壓□□□mmHg 舒張壓□□□mmHg 2.2.2您近2周內是否服用降壓藥？①是 ②否 □ 2.2在本次測量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？ □ ①患有糖尿病 ②患空腹血糖受損或糖耐量受損 ③血糖正常 ④測過但不清楚 ⑤從未測過 2.2.1您近2周內是否使用治療糖尿病的藥物？①是 ②否 □ 2.3在本次測量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？ □ ①血脂異常 ②血脂正常 ③測過但不清楚 ④從未測過 2.4您知道自己目前的體重嗎？①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病? 2.5.1冠心病 ①是 ②否 □ 2.5.2腦卒中 ①是 ②否 □ 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 □ 2.5.4癌癥 ①是 ②否 □ 三、吸煙 3.1到目前為止,合計起來您是否吸足100支煙或3兩煙葉? □ ①是 ②否 3.2過去30天,您是否吸過1支以上卷煙?（可以代換為煙葉） □ ①是 ②否 3.3過去一周中，總共有多少天有人當著您的面吸煙？ □ ①沒有 ②1—２天 ③3—4天 ④5—6天 ⑤7天 3.4過去一周中，您平均每天有多長時間處于其他人吸煙的煙霧中？ □ ①沒有 ②0—15分鐘 ③16—30分鐘 ④31—60分鐘 ⑤61分鐘—2小時 ⑥2小時以上 四、體格檢查 4.1身高： □□□.□厘米 4.2體重： □□□.□公斤 4.2.1如果是育齡女性，是否處于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰圍： □□□厘米 4.4血壓（兩次均值） 收縮壓□□□mmHg 舒張壓□□□mmHg 五、實驗室檢查 5.1空腹血糖（FBG）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血總膽固醇（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三脂（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人簽名： 收集日期：□□□□年□□月□□日 ? ? 表2,慢病高危人群和患者管理信息表 ? 表2.1,膳食信息采集用表 一、就餐習慣 1.您家通常在一起就餐的人數(shù) □ 1.1其中6歲及以下的人數(shù) □

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