“營(yíng)養(yǎng)前沿”欄目由全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組主辦，北京肝膽相照公益基金會(huì)、北京醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)發(fā)展協(xié)會(huì)承辦，肝膽相照?-肝膽病在線(xiàn)公共服務(wù)平臺(tái)提供平臺(tái)支持，段鐘平教授任總編輯，孔明博士任副主編，時(shí)紅波博士任執(zhí)行編輯。

欄目聚焦肝病領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)學(xué)進(jìn)展，對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，展開(kāi)多種形式的深入學(xué)術(shù)交流，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生切實(shí)做好肝病營(yíng)養(yǎng)診療與管理工作。

肥胖是由于能量攝入和消耗之間的不平衡引起的，其特征是脂肪組織在內(nèi)臟和皮下脂肪中堆積。肥胖會(huì)改變脂肪組織的內(nèi)分泌和代謝功能，是許多代謝性疾病的危險(xiǎn)因素。脂肪組織的區(qū)域分布已被證明比總體過(guò)度肥胖更能預(yù)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)量的內(nèi)臟脂肪會(huì)促進(jìn)門(mén)靜脈高劑量的脂肪因子進(jìn)入肝臟和其他身體組織，造成嚴(yán)重影響，如糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、腎病、癌癥和其他健康問(wèn)題。因此，我們應(yīng)該重視內(nèi)臟肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的健康問(wèn)題。

近年來(lái)，CT成像成為一種準(zhǔn)確量化腹部脂肪參數(shù)區(qū)域分布的方法，被認(rèn)為是評(píng)估身體成分的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道，不同種族、飲食習(xí)慣、體育活動(dòng)和其他因素可能會(huì)導(dǎo)致不同的身體成分。在中國(guó)北方，對(duì)于不同BMI腹部脂肪區(qū)域分布的潛在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性和內(nèi)臟肥胖風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。

因此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科（原疑難肝病及人工肝中心）段鐘平教授牽頭了一項(xiàng)多中心研究，分析不同性別、年齡和BMI的健康人群中第三腰椎水平的脂肪組織分布和內(nèi)臟肥胖的比例情況。

這一研究論文“Assessing visceral obesity and abdominal adipose tissue distribution in healthy populations based on Computed Tomography: A large multicenter study cross-sectional in China”發(fā)表于Frontiers in Nutrition。本期“營(yíng)養(yǎng)前沿”，我們對(duì)其進(jìn)行分享，以幫助大家提高臨床及科研思維能力。

資料與方法

1 研究對(duì)象

在這項(xiàng)多中心回顧性橫斷面研究中，從2016年1月至2021年3月共收集了1787例健康人群，數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)北方4家具有代表性的醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）有可進(jìn)行測(cè)量的腹部CT檢查（包含L3水平）；（3）BMI≥18.5 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）各種慢性疾病，如心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎和慢性腎功能不全；（3）各種重癥疾病，如肝衰竭、呼吸和循環(huán)衰竭、腎衰竭和重癥胰腺炎；（4）內(nèi)分泌疾病和代謝綜合征，如甲狀腺功能異常和糖尿病；（5）目前正在使用糖皮質(zhì)激素治療的自身免疫性疾??；（6）精神類(lèi)疾病。

從電子病歷系統(tǒng)中獲得個(gè)人信息，包括性別、年齡、身高、體重和診斷。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，BMI分為正常（18.5-25 kg/m2）、超重（25-30 kg/m2）和肥胖(≥30 kg/m2）組。

圖1 中國(guó)北方四座代表性城市

2 標(biāo)準(zhǔn)定義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）標(biāo)準(zhǔn)將BMI分為：正常/健康體重（18.5~25.0 kg/m2）、超重（25.0~30.0 kg/m2）、肥胖（≥30.0 kg/m2）。內(nèi)臟肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是先前報(bào)道的在男性和女性L(fǎng)3水平內(nèi)臟脂肪組織面積≥100cm2。這一標(biāo)準(zhǔn)被用作亞洲人群中定義肌肉減少癥性肥胖和診斷內(nèi)臟肥胖的一個(gè)臨界值。

3 腹部脂肪組織評(píng)估方法

在這項(xiàng)研究中，所有的健康人群都進(jìn)行了腹部CT掃描。從放射科PACS系統(tǒng)中獲得了第三腰椎（L3）中間水平的橫斷面CT圖像，并以dicom格式進(jìn)行研究。使用SliceOmatic軟件對(duì)脂肪組織參數(shù)進(jìn)行分析。以不同的CT閾值（Hounsfield Units，HU）進(jìn)行組織分割，內(nèi)臟脂肪組織的CT密度閾值為?150~?50HU，皮下脂肪組織的CT密度閾值為?190~?30HU。圖2顯示，內(nèi)臟脂肪組織區(qū)域用黃色表示，皮下脂肪組織區(qū)域用紫色表示。通過(guò)軟件可以自動(dòng)計(jì)算出VAT和SAT的橫截面積，總脂肪組織（Total Adipose Tissue，TAT）為VAT和SAT之和。其面積與身高平方的比值得到內(nèi)臟脂肪組織指數(shù)（Visceral Adipose Tissue Index，VATI cm2/m2）、皮下脂肪組織指數(shù)（Subcutaneous Adipose Tissue Index，SATI cm2/m2）和總脂肪組織指數(shù)（Total Adipose Tissue Index，TATI cm2/m2）。

圖2 CT掃描顯示正常BMI伴和不伴內(nèi)臟肥胖個(gè)體的身體組成

A代表正常BMI伴內(nèi)臟肥胖的個(gè)體，BMI為23.2kg/m2，內(nèi)臟脂肪組織面積為207 cm2。B代表正常BMI不伴內(nèi)臟肥胖的個(gè)體，BMI為23.2 kg/m2，內(nèi)臟脂肪組織面積為23.9 cm2。

4 統(tǒng)計(jì)分析

使用R×64 4.0.3（http://www.r-project.org/）、Origin 9.0（Origin lab，Northampton，MA，USA）和SPSS 26.0（Version 26.0；IBM Corp，Armonk，NY，UAS）統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)分析數(shù)據(jù)并制作圖表。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類(lèi)變量以頻數(shù)（%）來(lái)表示，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。連續(xù)數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)（四分位間距差）。兩組間連續(xù)變量的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。通過(guò)散點(diǎn)圖顯示脂肪組織指數(shù)（VATI、SATI和TATI）與年齡和BMI之間的相關(guān)性，并使用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

結(jié) 果

1 研究人群

本研究共納入健康人群1787例，其中男性902例（50.5%），女性885例（49.5%）。樣本平均年齡為45.3±15.2歲（20~88歲），平均BMI為23.5±3.2 kg/m2（18.5~38.7 kg/m2）。正常體重組1284例，超重組434例，肥胖組69例。對(duì)于腹部脂肪參數(shù)分析，男性中位VAT（120.9 vs 67.2 cm2，P<0.001）、中位VATI（39.1 vs 25.6 cm2/m2，P<0.001）和中位TAT（244.0 vs 221.0 cm2，P=0.004）均高于女性。與男性相比，女性有更高的中位SAT（116.9 vs 146.7 cm2，P<0.001）、中位SATI（38.8 vs 55.8 cm2/m2，P<0.001）和中位TATI（81.2 vs 83.7 cm2/m2，P=0.003）。男性?xún)?nèi)臟肥胖比例顯著高于女性（60.8% vs 30.4%，P<0.001）。

2 脂肪組織參數(shù)與年齡和BMI的相關(guān)性

不同年齡段（20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲、≥60歲）男性（表1）和女性（表2）脂肪組織參數(shù)的比較。我們的數(shù)據(jù)顯示，腹部脂肪參數(shù)在男性和女性中呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。男性VAT和VATI在60歲前逐漸升高，60歲后有下降趨勢(shì)，40歲以前SAT和SATI隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，40歲以后呈下降趨勢(shì)。而在女性，所有的脂肪參數(shù)（VAT，VATI，SAT和SATI）隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。相關(guān)分析顯示VATI和TATI均與年齡呈中度正相關(guān)（r=0.522，P<0.001；r=0.362，P<0.001)，且女性的相關(guān)性高于男性（r=0.254，P<0.001；r=0.125，P<0.001）。

此外，圖3顯示女性SATI與年齡呈弱正相關(guān)（r=0.165，P<0.001），而男性SATI與年齡之間呈弱負(fù)相關(guān)（r=-0.066，P=0.046）。圖4顯示了BMI與腹部脂肪參數(shù)在不同性別之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，男性和女性的脂肪參數(shù)（VATI、SATI和TATI）與BMI均呈顯著的正相關(guān)（P<0.001）。

圖3 不同性別脂肪組織指數(shù)（VATI、SATI、TATI）與年齡相關(guān)性的散點(diǎn)圖

圖4 不同性別脂肪組織指數(shù)（VATI、SATI、TATI）與BMI相關(guān)性的散點(diǎn)圖

3 內(nèi)臟肥胖在不同性別、年齡和BMI中的分布

BMI正常的女性中，內(nèi)臟肥胖的比例隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲和≥60歲的女性?xún)?nèi)臟肥胖的比例分別為3.5%、7.5%、14.1%、23.5%和51.3%（圖5）。而在BMI正常的男性中，60歲前內(nèi)臟肥胖的比例逐漸升高，但≥60歲時(shí)男性?xún)?nèi)臟肥胖比例略有下降。20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲和≥60歲男性?xún)?nèi)臟肥胖比例分別為22.8%、50.5%、57.1%、63.9%和54.9%（圖5）。值得注意的是，在BMI正常的老年男性和老年女性中，內(nèi)臟肥胖的比例均大于50%。在超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）的男性和女性中，內(nèi)臟肥胖比例隨年齡的增長(zhǎng)呈進(jìn)行性增加，20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲、≥60歲的女性?xún)?nèi)臟肥胖比例分別為46.2%、51.4%、52.5%、61.5%和84.6%，男性?xún)?nèi)臟肥胖比例分別為63.9%、88.9%、88.4%、96.6%和100%（圖6）。

圖5 BMI正常人群不同年齡層內(nèi)臟肥胖比例

圖6 超重或肥胖人群不同年齡層內(nèi)臟肥胖比例

討 論

脂肪組織作為身體成分的重要組成部分，在能量調(diào)節(jié)中起著重要作用。它通過(guò)產(chǎn)生脂肪因子，在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、糖代謝、胰島素敏感性、血管生成、食欲和炎癥等方面發(fā)揮重要作用。身體成分參數(shù)分析是一種新興的方法，很容易從CT圖像中獲得。關(guān)于中國(guó)北方健康人群正常BMI伴內(nèi)臟肥胖的比例研究較少。因此，我們收集了來(lái)自中國(guó)北方4個(gè)具有代表性醫(yī)院的1787例健康人群，對(duì)他們進(jìn)行了腹部CT檢查，并分析腹部脂肪分布情況。我們發(fā)現(xiàn)，腹部脂肪分布在不同性別、年齡和BMI之間存在差異。無(wú)論年齡如何，男性?xún)?nèi)臟肥胖的比例明顯高于女性。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)在正常BMI的男性和女性中，內(nèi)臟肥胖的比例都很高，老年人的內(nèi)臟肥胖比例甚至超過(guò)50%。

眾所周知，肥胖的流行構(gòu)成了一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題，因?yàn)榉逝衷黾恿嗽S多疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，脂肪組織的區(qū)域分布比總體肥胖更能預(yù)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)。腹部脂肪主要由內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪兩種脂肪組織構(gòu)成。對(duì)于性別分析，我們的數(shù)據(jù)顯示VAT和SAT的分布存在性別差異。男性VAT和VATI高于女性，而女性SAT和SATI高于男性。脂肪組織分布的性別二型性可能與不同的性激素有關(guān)。從進(jìn)化的角度來(lái)看，這也可能與不同的生殖策略有關(guān)。研究表明，男性比女性患代謝損傷和相關(guān)疾?。ㄒ葝u素抵抗和2型糖尿?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)更高。VAT與胰島素抵抗、2型糖尿病、心血管疾病、高血壓、癌癥、睡眠呼吸暫停綜合征和代謝綜合征密切相關(guān)。因此，男性可能比女性有更多的內(nèi)臟脂肪，且疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。也有報(bào)道稱(chēng)，SAT減少與女性代謝綜合征相關(guān)，但SAT的增加對(duì)男性代謝綜合征有不利影響。女性的低SAT也與肝硬化患者的死亡率增加有關(guān)。因此，女性高水平SAT和男性低水平SAT可能減少代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

我們的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論男性還是女性，VATI都與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，女性的VAT更容易受年齡的影響。據(jù)報(bào)道，心血管疾病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年人心血管疾病的危險(xiǎn)因素也比年輕人多，這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人比年輕人有更高的內(nèi)臟脂肪有關(guān)。

男性和女性在VAT積累方面的差異隨年齡的增加而減少，年齡越大差異越小。有文獻(xiàn)報(bào)道，絕經(jīng)前女性患心臟代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)低于同年齡和BMI的男性，但絕經(jīng)后女性和男性患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)相似。我們的數(shù)據(jù)也說(shuō)明了這一現(xiàn)象。絕經(jīng)前女性的中位VAT低于同年齡和BMI的男性，當(dāng)年齡大于60歲時(shí)，男性和女性的中位VAT相似（122.0 vs 120.2 cm2）。對(duì)于皮下脂肪組織的分析，我們的數(shù)據(jù)顯示，皮下脂肪組織與年齡的相關(guān)性在男性和女性之間是相反的。一項(xiàng)多中心研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果，但這種現(xiàn)象存在的潛在機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

在亞洲人群中，內(nèi)臟肥胖已經(jīng)成為比BMI更可靠的肥胖指標(biāo)。研究表明，在預(yù)測(cè)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后方面，與BMI相比，內(nèi)臟肥胖可能是更有用的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，高VAT在評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后方面也優(yōu)于BMI。研究也表明，有內(nèi)臟肥胖但不伴總體肥胖（VAT≥100 cm2 plus BMI<25 kg/m2）的受試者比沒(méi)有內(nèi)臟肥胖的總體肥胖（VAT<100 cm2 plus BMI≥25 kg/m2）受試者具有更多的代謝危險(xiǎn)因素。因此，不是所有的肥胖人群均出現(xiàn)糖尿病和心血管疾病，而這些疾病似乎與內(nèi)臟肥胖有關(guān)，即使在瘦人身上。我們的研究結(jié)果表明，正常BMI人群內(nèi)臟肥胖的比例較高，老年人內(nèi)臟肥胖的比例甚至超過(guò)50%。這提示我們，BMI正常的健康人內(nèi)臟肥胖需要更加小心地管理，否則許多潛在疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被忽視。據(jù)報(bào)道，戒煙和控制飲酒習(xí)慣對(duì)于預(yù)防內(nèi)臟肥胖和相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。也有報(bào)道稱(chēng)有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可減少肌肉減少癥肥胖的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，在不同人群中減少內(nèi)臟肥胖可以降低冠心病和代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，這是中國(guó)北方第一個(gè)大樣本、多中心、基于健康年輕人群的研究。我們發(fā)現(xiàn)CT測(cè)量的腹部脂肪參數(shù)在不同性別、年齡和BMI的分布存在差異。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)在正常BMI的男性和女性中，內(nèi)臟肥胖的比例很高，老年人的內(nèi)臟肥胖比例甚至超過(guò)50%。臨床和健康指南一般不建議對(duì)正常體重伴內(nèi)臟肥胖的患者進(jìn)行評(píng)估和管理。研究結(jié)果提示我們應(yīng)該更加關(guān)注正常體重伴內(nèi)臟肥胖人群的健康問(wèn)題，而對(duì)于正常體重伴內(nèi)臟肥胖的健康人群，鍛煉和保持健康的生活方式尤為重要。

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