作為住院醫(yī)快三個年頭了，收治的糖尿病酮癥和糖尿病酮癥酸中毒患者不少，在臨床中往往使用尿酮體來判斷酮癥的嚴重程度，認為尿酮體「+」越多提示病情越嚴重，然而在診療的過程中我發(fā)現(xiàn)了這樣一個現(xiàn)象。

積極治療，尿酮體不降反升

患者入院時尿酮體一個「+」，予以積極補液降糖治療后再復(fù)查，尿酮體變成兩個「+」，可是此時患者血糖較入院時已經(jīng)明顯下降，尿酮體怎么越糾正越厲害呢？

問了科室的其他同事，也遇到過這種現(xiàn)象。為什么患者的尿酮體不是由一個「+」轉(zhuǎn)為陰性，而是變?yōu)閮蓚€「+」呢，患者的病情是加重了嗎？

傳統(tǒng)尿酮檢測的局限性

糖代謝紊亂時脂肪細胞的脂解作用加強，且肝臟中游離脂肪酸 β氧化增強，促進了酮體生成。酮體是β- 羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的統(tǒng)稱，其中β- 羥丁酸約占總量的 78%，乙酰乙酸占 20%，丙酮占 2%。

酮體的主要成分是 β- 羥丁酸，當(dāng)糖代謝紊亂嚴重發(fā)展至 DKA 時，β- 羥丁酸 / 乙酰乙酸比值從正常的 2～3:1 上升到 16：1，給予補液及胰島素治療后，β- 羥丁酸被氧化成乙酰乙酸，比值下降，酮體整體下降。

傳統(tǒng)的尿酮檢測原理為亞硝基鐵氰化鈉法, 僅能半定量測定標(biāo)本中的乙酰乙酸和丙酮，不能檢測其中的 β- 羥丁酸。

當(dāng) β- 羥丁酸被氧化成乙酰乙酸時，β- 羥丁酸是下降的，而乙酰乙酸在升高，故以半定量檢測乙酰乙酸的尿酮是增加了，所以臨床上發(fā)現(xiàn)雖經(jīng)積極補液降糖后患者的血糖下降了，但酮體卻由一個「+」變?yōu)閮蓚€「+」，實則是病情好轉(zhuǎn)的，而非加重。

另外，饑餓性酮癥也可能導(dǎo)致尿酮增加。這里需除外降糖補液力度不足引起真正的酮癥加重，鑒別要點就是血糖不降反升，且患者精神癥狀加重。

如何判斷酮癥的嚴重程度？

既然尿酮體不能測定 β- 羥丁酸，那什么能測定β- 羥丁酸而準確反應(yīng)酮癥的嚴重程度呢？答案是血酮。

血酮測試可定量檢測血中 β- 羥丁酸，能直接指示血液中酮體的即時水平。

目前血酮檢測有兩種方式，一種通過全自動生化分析儀檢測血酮，另一種是快速血酮檢測儀。

全自動生化分析儀能準確測定血 β- 羥丁酸, 但儀器較大, 需要專門場地及專業(yè)技術(shù)人員進行操作, 費時費力且過程繁瑣，不適宜床邊快速檢測。

快速血酮檢測儀類似于血糖儀，需要使用血酮試紙，可床旁進行操作，方便快捷。

其工作機理如下：血酮試紙基于 β- 羥丁酸脫氫酶法，在血酮試紙的反應(yīng)區(qū)有固化的 β- 羥丁酸脫氫酶，當(dāng)血液與反應(yīng)區(qū)接觸時，血中的 β- 羥丁酸與酶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生微弱電流，電流的大小取決于血液中β- 羥丁酸的含量，血酮儀會測量此電流并定量顯示測量結(jié)果。

快速血酮檢測儀被認為是糖尿病酮癥診斷和治療方面的一大進步，其有以下優(yōu)點：

1. 用時短，較及時，操作簡便，僅需 5～10μL 毛細血管血，在短于 10s 的時間給出數(shù)值，而傳統(tǒng)的尿酮至少需要 20 min，對于暫時沒有小便的患者可能用時更久。

2. 可定量酮體，與病情相關(guān)度好，較尿酮更精確、更敏感的指導(dǎo)臨床治療，《中國高血糖危象診斷與治療指南》推薦血酮體 ≥ 3 mmol/L 可作為糖尿病酮癥酸中毒診斷的指標(biāo)之一，當(dāng)血酮值 <0.3 mmol/L，血氣中 pH>7.3, 患者可以進食時，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。

臨床小結(jié)

目前，臨床上主要通過尿酮診斷糖尿病酮癥。

尿酮只能定性或半定量地檢測酮體中的乙酰乙酸和丙酮，無法檢測酮癥時濃度最高、且與病情平行的 β- 羥丁酸水平，出現(xiàn)假陰性，因而 DKA 早期容易漏診，而疾病緩解期，因乙酰乙酸和丙酮的比重上升，出現(xiàn)假陽性，而不必要的延長了治療。

尿酮還受多種因素影響如留取尿樣本時有困難，標(biāo)本檢測的及時性，受含巰基藥物及腎功能影響等，導(dǎo)致評估滯后性，假陰性和假陽性率較高。

美國糖尿病協(xié)會認為血酮定量檢測是取代尿酮體檢測的一個可靠實用的方法，血酮檢測較尿酮更早轉(zhuǎn)陰，能更好的評價治療效果，避免酮癥恢復(fù)期因酮體比例變化而導(dǎo)致不必要的過度治療和花費增加。

另外，血酮檢測具有良好的正確性和重復(fù)性，可用于 DK 或 DKA 的早期快速診斷，宜在臨床中推廣應(yīng)用。

本文作者：上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院內(nèi)分泌科 楊曉榮

編輯： 董玥廷

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