作為住院醫(yī)快三個(gè)年頭了，收治的糖尿病酮癥和糖尿病酮癥酸中毒患者不少，在臨床中往往使用尿酮體來(lái)判斷酮癥的嚴(yán)重程度，認(rèn)為尿酮體「+」越多提示病情越嚴(yán)重，然而在診療的過(guò)程中我發(fā)現(xiàn)了這樣一個(gè)現(xiàn)象。

積極治療，尿酮體不降反升

患者入院時(shí)尿酮體一個(gè)「+」，予以積極補(bǔ)液降糖治療后再?gòu)?fù)查，尿酮體變成兩個(gè)「+」，可是此時(shí)患者血糖較入院時(shí)已經(jīng)明顯下降，尿酮體怎么越糾正越厲害呢？

問(wèn)了科室的其他同事，也遇到過(guò)這種現(xiàn)象。為什么患者的尿酮體不是由一個(gè)「+」轉(zhuǎn)為陰性，而是變?yōu)閮蓚€(gè)「+」呢，患者的病情是加重了嗎？

傳統(tǒng)尿酮檢測(cè)的局限性

糖代謝紊亂時(shí)脂肪細(xì)胞的脂解作用加強(qiáng)，且肝臟中游離脂肪酸 β氧化增強(qiáng)，促進(jìn)了酮體生成。酮體是β- 羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的統(tǒng)稱，其中β- 羥丁酸約占總量的 78%，乙酰乙酸占 20%，丙酮占 2%。

酮體的主要成分是 β- 羥丁酸，當(dāng)糖代謝紊亂嚴(yán)重發(fā)展至 DKA 時(shí)，β- 羥丁酸 / 乙酰乙酸比值從正常的 2～3:1 上升到 16：1，給予補(bǔ)液及胰島素治療后，β- 羥丁酸被氧化成乙酰乙酸，比值下降，酮體整體下降。

傳統(tǒng)的尿酮檢測(cè)原理為亞硝基鐵氰化鈉法, 僅能半定量測(cè)定標(biāo)本中的乙酰乙酸和丙酮，不能檢測(cè)其中的 β- 羥丁酸。

當(dāng) β- 羥丁酸被氧化成乙酰乙酸時(shí)，β- 羥丁酸是下降的，而乙酰乙酸在升高，故以半定量檢測(cè)乙酰乙酸的尿酮是增加了，所以臨床上發(fā)現(xiàn)雖經(jīng)積極補(bǔ)液降糖后患者的血糖下降了，但酮體卻由一個(gè)「+」變?yōu)閮蓚€(gè)「+」，實(shí)則是病情好轉(zhuǎn)的，而非加重。

另外，饑餓性酮癥也可能導(dǎo)致尿酮增加。這里需除外降糖補(bǔ)液力度不足引起真正的酮癥加重，鑒別要點(diǎn)就是血糖不降反升，且患者精神癥狀加重。

如何判斷酮癥的嚴(yán)重程度？

既然尿酮體不能測(cè)定 β- 羥丁酸，那什么能測(cè)定β- 羥丁酸而準(zhǔn)確反應(yīng)酮癥的嚴(yán)重程度呢？答案是血酮。

血酮測(cè)試可定量檢測(cè)血中 β- 羥丁酸，能直接指示血液中酮體的即時(shí)水平。

目前血酮檢測(cè)有兩種方式，一種通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血酮，另一種是快速血酮檢測(cè)儀。

全自動(dòng)生化分析儀能準(zhǔn)確測(cè)定血 β- 羥丁酸, 但儀器較大, 需要專門(mén)場(chǎng)地及專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作, 費(fèi)時(shí)費(fèi)力且過(guò)程繁瑣，不適宜床邊快速檢測(cè)。

快速血酮檢測(cè)儀類似于血糖儀，需要使用血酮試紙，可床旁進(jìn)行操作，方便快捷。

其工作機(jī)理如下：血酮試紙基于 β- 羥丁酸脫氫酶法，在血酮試紙的反應(yīng)區(qū)有固化的 β- 羥丁酸脫氫酶，當(dāng)血液與反應(yīng)區(qū)接觸時(shí)，血中的 β- 羥丁酸與酶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生微弱電流，電流的大小取決于血液中β- 羥丁酸的含量，血酮儀會(huì)測(cè)量此電流并定量顯示測(cè)量結(jié)果。

快速血酮檢測(cè)儀被認(rèn)為是糖尿病酮癥診斷和治療方面的一大進(jìn)步，其有以下優(yōu)點(diǎn)：

1. 用時(shí)短，較及時(shí)，操作簡(jiǎn)便，僅需 5～10μL 毛細(xì)血管血，在短于 10s 的時(shí)間給出數(shù)值，而傳統(tǒng)的尿酮至少需要 20 min，對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有小便的患者可能用時(shí)更久。

2. 可定量酮體，與病情相關(guān)度好，較尿酮更精確、更敏感的指導(dǎo)臨床治療，《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》推薦血酮體 ≥ 3 mmol/L 可作為糖尿病酮癥酸中毒診斷的指標(biāo)之一，當(dāng)血酮值 <0.3 mmol/L，血?dú)庵?pH>7.3, 患者可以進(jìn)食時(shí)，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。

臨床小結(jié)

目前，臨床上主要通過(guò)尿酮診斷糖尿病酮癥。

尿酮只能定性或半定量地檢測(cè)酮體中的乙酰乙酸和丙酮，無(wú)法檢測(cè)酮癥時(shí)濃度最高、且與病情平行的 β- 羥丁酸水平，出現(xiàn)假陰性，因而 DKA 早期容易漏診，而疾病緩解期，因乙酰乙酸和丙酮的比重上升，出現(xiàn)假陽(yáng)性，而不必要的延長(zhǎng)了治療。

尿酮還受多種因素影響如留取尿樣本時(shí)有困難，標(biāo)本檢測(cè)的及時(shí)性，受含巰基藥物及腎功能影響等，導(dǎo)致評(píng)估滯后性，假陰性和假陽(yáng)性率較高。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為血酮定量檢測(cè)是取代尿酮體檢測(cè)的一個(gè)可靠實(shí)用的方法，血酮檢測(cè)較尿酮更早轉(zhuǎn)陰，能更好的評(píng)價(jià)治療效果，避免酮癥恢復(fù)期因酮體比例變化而導(dǎo)致不必要的過(guò)度治療和花費(fèi)增加。

另外，血酮檢測(cè)具有良好的正確性和重復(fù)性，可用于 DK 或 DKA 的早期快速診斷，宜在臨床中推廣應(yīng)用。

本文作者：上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院內(nèi)分泌科 楊曉榮

編輯： 董玥廷

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