臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要組成成份，而且隨著臨床醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的迅速發(fā)展，使這兩個(gè)領(lǐng)域的聯(lián)系更為密切，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)不只是營(yíng)養(yǎng)缺乏病的防治，也不僅限于疾病的營(yíng)養(yǎng)治療，其內(nèi)涵發(fā)生了新的變化，它覆蓋了營(yíng)養(yǎng)因素在發(fā)病過(guò)程中的機(jī)制，營(yíng)養(yǎng)與機(jī)體對(duì)疾病抵抗力的關(guān)系以及營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防、防治、治療、康復(fù)和保健中的作用諸方面。近年來(lái)由于腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持在醫(yī)療中的作用日益突出，已為臨床醫(yī)學(xué)家所公認(rèn)，使臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要性受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。又因從醫(yī)療需要出發(fā)，了解疾病發(fā)病過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)因素及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響至關(guān)重要，故對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素功能與食物中其他成分的生物效應(yīng)又有了不少新的認(rèn)識(shí)，這就推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)在宏觀上向流行病學(xué)、微觀上向分子生物學(xué)融合發(fā)展，使?fàn)I養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)理論和實(shí)際運(yùn)用均上了個(gè)新的臺(tái)階。在這樣的背景下，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為一門(mén)學(xué)科，包括了許多新的內(nèi)容，已超出過(guò)去的范疇，成為營(yíng)養(yǎng)學(xué)中的重要領(lǐng)域之一。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)來(lái)治療疾病,提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)康復(fù)的科學(xué)。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

臨床營(yíng)養(yǎng)治療，特別是危重患者的營(yíng)養(yǎng)治療非常重要，俗話(huà)說(shuō)“疾病三分治，七分養(yǎng)”，營(yíng)養(yǎng)即在其中。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，合理平衡的營(yíng)養(yǎng)飲食極為重要；“醫(yī)食同源，藥食同根”，表明營(yíng)養(yǎng)飲食和藥物對(duì)于治療疾病有異曲同工之處；故營(yíng)養(yǎng)科又有“第二藥房”之稱(chēng)。營(yíng)養(yǎng)治療在臨床綜合治療中的作用越來(lái)越受到重視。合理平衡的營(yíng)養(yǎng),不僅可以增強(qiáng)患者的免疫能力,預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。隨著社會(huì)科學(xué)的發(fā)展，生活水平的提高，臨床營(yíng)養(yǎng)日益倍受重視。

在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)恰如其分，多了則增加患者的代謝負(fù)擔(dān)，猶如“火上加油”，會(huì)加重病情，少了則對(duì)已處于危重狀態(tài)的患者是“”雪上加霜。因此，供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)合理，滿(mǎn)足需要即可，原則是“量出為入，寧少勿過(guò)”。

營(yíng)養(yǎng)素是危重患者“起死回生”的物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)治療是臨床綜合治療的組成部分，合理使用營(yíng)養(yǎng)治療是搶救危重患者的主要手段。總之，無(wú)論使用何種營(yíng)養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握適應(yīng)證、注意禁忌證、防治并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果，而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施。又稱(chēng)治療營(yíng)養(yǎng)。所采用的膳食稱(chēng)治療膳食，按其功用分為治療膳和實(shí)驗(yàn)膳。治療膳是針對(duì)特定病種和不同病情而編制的各種食譜，其基本形式有4種：

一般治療膳

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

分普通飯、軟飯、半流質(zhì)膳和流質(zhì)膳。普通飯適用于不發(fā)熱、消化器官正常、無(wú)特殊膳食限制和恢復(fù)到一定程度的病人，1日3餐。軟飯為切碎煮軟易消化的膳食，適用于微熱、牙齒不好或消化功能欠佳及恢復(fù)初期的病人，1日4餐。半流質(zhì)膳主要用于發(fā)熱、消化道疾病、術(shù)后不能咀嚼等病人，絕對(duì)避免粗、硬、纖維質(zhì)食物，1日6—7餐。流質(zhì)膳食特點(diǎn)是全流質(zhì)、易下咽，營(yíng)養(yǎng)素不能滿(mǎn)足需要，必要時(shí)須另補(bǔ)，只能短期使用，適用于高熱、體弱、病情重、口腔限制或需使胃腸休息的病人，每2—3小時(shí)進(jìn)餐一次。

鼻飼和管飼膳

昏迷或不經(jīng)口進(jìn)食但無(wú)咽喉與食管疾患和嘔吐者，可鼻飼。食物不能通過(guò)咽喉、食管，而由胃腸造瘺插管直接送入胃腸，為胃腸造口管飼。

要素膳

又稱(chēng)化學(xué)元素膳或配制膳。用純營(yíng)養(yǎng)素配制的溶液或懸浮液，不須消化，殘?jiān)鼧O少，基本能滿(mǎn)足需要的各種營(yíng)養(yǎng)素，簡(jiǎn)單方便，不引起感染。主要適用于消化道瘺、嚴(yán)重的腸炎、慢性腹瀉、短腸綜合征、胰腺炎或功能障礙等病人及嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷下的超高代謝、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理等。不宜用于3個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒、腸切除后殘留過(guò)短的術(shù)后早期、有代償性應(yīng)激和腸梗阻病人的早期及其他極度虛弱病人。

靜脈營(yíng)養(yǎng)

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

又稱(chēng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)靜脈注射補(bǔ)給病人營(yíng)養(yǎng)素。作為主要治療的適應(yīng)癥有腸瘺、腸道炎性疾患、急性腎功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等。作為輔助治療的適應(yīng)癥有術(shù)前恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后輔助治療、不能經(jīng)口進(jìn)食、昏迷、神經(jīng)性厭食或拒食等。

試驗(yàn)膳是應(yīng)某些臨床檢驗(yàn)需要而規(guī)定的特殊膳食。如胃腸潛血檢驗(yàn)用的潛血檢查膳（不含血紅素、葉綠素的食物）。

不同疾病有不同的臨床營(yíng)養(yǎng)原則，如高血壓病患者，體重超重者按每周1—1.5千克減重，合并高脂血癥和冠心病者限制脂肪量尤其是動(dòng)物脂肪量，減少膽固醇攝入量，多采用植物油，糖耐量降低者限制熱量，減少糖類(lèi)，限制食鹽至每日2—6克。

另外，某些疾病特異地與某些食物或其所含成分有關(guān)，如苯丙酮酸尿癥病人先天性缺乏苯丙氨酸羥化酶，以致苯丙氨酸及其衍生物積聚于體內(nèi)而致腦損傷，對(duì)這些病人的營(yíng)養(yǎng)治療要制備相應(yīng)的不含這些食物及其特定成分的膳食。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

臨床營(yíng)養(yǎng)治療，特別是危重患者的營(yíng)養(yǎng)治療非常重要，俗話(huà)說(shuō)“疾病三分治，七分養(yǎng)”，營(yíng)養(yǎng)即在其中。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，合理平衡的營(yíng)養(yǎng)飲食極為重要；“醫(yī)食同源，藥食同根”，表明營(yíng)養(yǎng)飲食和藥物對(duì)于治療疾病有異曲同功之處；故營(yíng)養(yǎng)科又有“第二藥房”之稱(chēng)。營(yíng)養(yǎng)治療在臨床綜合治療中的作用越來(lái)越受到重視。合理平衡的營(yíng)養(yǎng),不僅可以增強(qiáng)患者的免疫能力,預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。隨著社會(huì)科學(xué)的發(fā)展，生活水平的提高，臨床營(yíng)養(yǎng)日益倍受重視。

在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)恰如其分，多了則增加患者的代謝負(fù)擔(dān)，猶如“火上加油”，會(huì)加重病情，少了則對(duì)已處于危重狀態(tài)的患者是“”雪上加霜。因此，供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)合理，滿(mǎn)足需要即可，原則是“量出為入，寧少勿過(guò)”。

營(yíng)養(yǎng)素是危重患者“起死回生”的物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)治療是臨床綜合治療的組成部分，合理使用營(yíng)養(yǎng)治療是搶救危重患者的主要手段?？傊?，無(wú)論使用何種營(yíng)養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握適應(yīng)證、注意禁忌證、防治并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

過(guò)去的20多年來(lái)，因強(qiáng)調(diào)能量和脂質(zhì)代謝研究，確定營(yíng)養(yǎng)不平衡，特別是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩是糖尿病、高血壓病、肥胖癥、痛風(fēng)癥、動(dòng)脈粥樣硬化、某些腫瘤等常見(jiàn)疾病，即所謂“富裕型”疾病的基礎(chǔ)。因此，開(kāi)辟了臨床營(yíng)養(yǎng)的新紀(jì)元?，F(xiàn)已了解到這些疾病都與飲食、營(yíng)養(yǎng)有錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，這同時(shí)意味著在很短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良在臨床治療中的地位，從以前模糊不清、似是而非，走到營(yíng)養(yǎng)治療的前沿陣地。所以臨床營(yíng)養(yǎng)定義應(yīng)該是：與某些疾病相關(guān)的臨床科學(xué)，當(dāng)飲食攝入不足、消化、吸收、代謝不良可誘發(fā)許多疾病發(fā)生。通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)素的量和組成，糾正對(duì)疾病和營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)，最終利用外來(lái)和內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)治療營(yíng)養(yǎng)不良可能是較為合理的辦法。

隨著人類(lèi)基因組序列測(cè)定，以及醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究的深入，營(yíng)養(yǎng)生物治療發(fā)展的機(jī)遇更大、機(jī)會(huì)更多。分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)在近年來(lái)有長(zhǎng)足的進(jìn)展，供給組織特異性物質(zhì)，應(yīng)激反應(yīng)測(cè)定方法改變，均強(qiáng)調(diào)同一概念，即基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)所取得成就，將會(huì)在臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮巨大的作用，獲得豐碩成果。住院患者營(yíng)養(yǎng)不良或醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床營(yíng)養(yǎng)的主要問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體抵抗力降低，并發(fā)癥增多，死亡率增加患，提高醫(yī)療成本，住院費(fèi)用明顯增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，如何預(yù)防住院患者營(yíng)養(yǎng)不良是主要問(wèn)題。

2.1 分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床應(yīng)用

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

作為生物物理和生物化學(xué)連接橋梁，分子生物學(xué)實(shí)際上在臨床營(yíng)養(yǎng)有很多用處，可以應(yīng)用在臨床營(yíng)養(yǎng)諸多方面。比如

2.1.1 基礎(chǔ)研究：基礎(chǔ)研究用于理解代謝疾病的基礎(chǔ)原理，以及如何糾正營(yíng)養(yǎng)代謝的異常。

2.1.2 治療：應(yīng)用于糾正基因表達(dá)和全身代謝特殊營(yíng)養(yǎng)素及調(diào)控因子引起的異常。

2.1.3 診斷：用于診斷有基因異常的代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂，有助于臨床營(yíng)養(yǎng)治療。

后2個(gè)問(wèn)題深受歡迎，最令人興奮，因?yàn)閱?wèn)題對(duì)基礎(chǔ)生化背景的要求較少，容易進(jìn)行相關(guān)研究。分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)目標(biāo)如下：①營(yíng)養(yǎng)對(duì)蛋白合成的調(diào)控作用及機(jī)制；②cDNA克?。毫私鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生長(zhǎng)相關(guān)性的分子機(jī)理；③DNA再結(jié)合：產(chǎn)生因子的生物蛋白；④轉(zhuǎn)染：研究正常和異常蛋白的工具；⑤轉(zhuǎn)基因工程，基因治療治療原型。

轉(zhuǎn)基因動(dòng)物為基因治療原型。轉(zhuǎn)染技術(shù)是將cDNA轉(zhuǎn)入動(dòng)物體內(nèi)基因治療原型。通過(guò)這種方式接受外來(lái)DNA的動(dòng)物稱(chēng)為轉(zhuǎn)基因動(dòng)物。實(shí)際上轉(zhuǎn)基因動(dòng)物是基因治療的原型。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物是利用融合基因組，成對(duì)選擇性蛋白營(yíng)養(yǎng)素敏感調(diào)控和編碼區(qū)域。

2.2.1 基因治療：對(duì)應(yīng)用轉(zhuǎn)基因方法緩解某些疾病過(guò)程進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。人類(lèi)基因組工程已經(jīng)完成，所以人類(lèi)DNA、30億個(gè)核酸排列均已破譯。通過(guò)基因組技術(shù)了解各種基因的功能和定位。只有了解基因功能、序列、位置，基因治療才可能成為現(xiàn)實(shí)。

利用基因芯片技術(shù)可以分析個(gè)體基因組。芯片實(shí)際是將cDNA序列高密度的點(diǎn)相關(guān)載體上，從細(xì)胞mRNA上提取熒光探針混合物雜交到同源基因上，這樣可以準(zhǔn)確測(cè)量相應(yīng)基因的表達(dá)。序列密度在1000/cm2cDNA可以準(zhǔn)確表達(dá)，1次雜交可以檢測(cè)50000樣品。這種新的基因分析方法可以革新基因分析，發(fā)現(xiàn)新的藥物，更準(zhǔn)確診斷疾病，可以作為基因營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療的新方法。

確認(rèn)多形態(tài)性可以更好地預(yù)先安排，營(yíng)養(yǎng)方法可以為基因治療創(chuàng)造更好條件，通過(guò)應(yīng)用基因手段?？梢酝ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)基因方式，剔除技術(shù)在轉(zhuǎn)錄水平上將疾病相關(guān)的DNA取代，最后的結(jié)果是功能蛋白沒(méi)有錯(cuò)誤突變。營(yíng)養(yǎng)和基因治療結(jié)合可以將個(gè)體基因易感性考慮進(jìn)去。

基因治療在某些方面較為成功，如血栓性疾病、家族性高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、局部性基因治療，用來(lái)預(yù)防血管內(nèi)膜增厚或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。

低密度脂蛋白受體基因在普通動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，同時(shí)在轉(zhuǎn)錄水平上受膽固醇調(diào)控。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物體內(nèi)低密度脂蛋白受體的產(chǎn)生不容易受膽固醇調(diào)控，低密度脂蛋白受體基因高表達(dá)導(dǎo)致血漿膽固醇減少，從而影響動(dòng)脈粥樣硬化形成。

實(shí)際上分子生物學(xué)特別是基因工程應(yīng)用到營(yíng)養(yǎng)和治療中已取得巨大進(jìn)展，分子營(yíng)養(yǎng)確實(shí)增加生物科學(xué)影響，并在臨床營(yíng)養(yǎng)方學(xué)面取得很大成就。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)治療趨勢(shì)：設(shè)想以后的營(yíng)養(yǎng)治療特點(diǎn)是很困難的一件事，然而根據(jù)基礎(chǔ)和應(yīng)用科學(xué)的知識(shí)可以推測(cè)幾種趨勢(shì)：腸內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)是主要途徑，在供給充足的蛋白質(zhì)、維生素、微量營(yíng)養(yǎng)素需要的同時(shí)滿(mǎn)足能量需要，與治療手段相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)免疫學(xué)、增加營(yíng)養(yǎng)素效率的特殊生長(zhǎng)因子的應(yīng)用，所有這些意味著臨床營(yíng)養(yǎng)的復(fù)興。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給是最經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式，然而有些營(yíng)養(yǎng)素在腸外給予時(shí)可以更好的發(fā)揮作用，所以腸外、腸內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用是將來(lái)的主要供給方式，尤其是嚴(yán)重的應(yīng)激患者。

腸內(nèi)很多細(xì)菌具有免疫刺激作用，能促進(jìn)機(jī)體健康，產(chǎn)生小腸黏膜的燃料及其他重要的生長(zhǎng)因子。腸內(nèi)細(xì)菌組成microflora ，控制病源物和體內(nèi)的廢物、毒物排出。未來(lái)有益細(xì)菌可能成為臨床營(yíng)養(yǎng)框架中非常重要的一部分，所以利用有益細(xì)菌作為生物工程產(chǎn)生生長(zhǎng)因子、維持營(yíng)養(yǎng)和健康狀態(tài)的特殊氨基酸根本不是空想。

2.4 能量供給

臨床營(yíng)養(yǎng)考慮營(yíng)養(yǎng)素需要是為了滿(mǎn)足機(jī)體需要，所以營(yíng)養(yǎng)治療最重要的事情是改善預(yù)后。慢性營(yíng)養(yǎng)不良可以減弱機(jī)體合成代謝，增加感染危險(xiǎn)性，提高死亡率，而限制熱能攝入又可以延長(zhǎng)壽命，減輕退行性病變，降低對(duì)感染的自身免疫反應(yīng)，提高感染后生存率。因此如何在正常生理狀態(tài)、疾病狀態(tài)提供營(yíng)養(yǎng)供給需要進(jìn)一步研究。

大家不僅要證實(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)給予途徑是否正確，還要評(píng)價(jià)一些假說(shuō)的價(jià)值。嚴(yán)重疾病患者的高血糖和相對(duì)胰島素不足與并發(fā)癥有直接或間接的關(guān)系。在臨床上應(yīng)用大劑量的胰島素控制血糖在110mg%以下，可以降低患者的死亡率和并發(fā)癥。因此人們推測(cè)是否增加糖類(lèi)供給也會(huì)取得這些結(jié)果，但由于人們無(wú)法將控制血糖與增加胰島素水平截然分開(kāi)，所以降低死亡率和并發(fā)癥的具體原因至今不清。

2.5 如何改善應(yīng)激反應(yīng)

Hippocrate實(shí)驗(yàn)得出經(jīng)典結(jié)論：“一定范圍內(nèi)，發(fā)燒和炎癥可以認(rèn)為是疾病好轉(zhuǎn)的一個(gè)過(guò)程，若超出此范圍，則有害。”John Hunter指出很多損傷都可以產(chǎn)生類(lèi)似炎癥的反應(yīng)，也就是說(shuō)機(jī)體對(duì)物理傷害有共同反應(yīng)，此反應(yīng)可以加速或延緩機(jī)體復(fù)原。Grimble總結(jié)外傷、感染、燒傷代謝反應(yīng)，指出炎癥細(xì)胞漿對(duì)病源產(chǎn)生反應(yīng)，形成特殊的環(huán)境：內(nèi)部釋放某些物質(zhì)保護(hù)免疫系統(tǒng)，加強(qiáng)抗氧化防御系統(tǒng)，保護(hù)已經(jīng)愈合的組織。

在20世紀(jì)最后10年，人們慢慢了解了這些反應(yīng)的有害和有益的作用，21世紀(jì)人們將致力于理解一些領(lǐng)域：內(nèi)源性底物的流速反應(yīng)，免疫功能，熱應(yīng)激蛋白，抗炎癥 ，轉(zhuǎn)錄因子活化、外傷或感染時(shí)氧化與抗氧化的平衡反應(yīng)。實(shí)際上所有這些領(lǐng)域都受到營(yíng)養(yǎng)和基因的影響。

20世紀(jì)已經(jīng)注意到前炎癥細(xì)胞因子過(guò)分釋放增加死亡率和并發(fā)癥。然而研究顯示與前炎癥細(xì)胞因子釋放量相比，前炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子平衡對(duì)疾病預(yù)后更重要。比如敗血癥生存患者都有較高的IL6水平和較低的IL10水平。并發(fā)感染后死亡的患者體內(nèi)血漿IL10/TNF比例明顯偏高。

骨關(guān)節(jié)炎和克隆氏病等慢性炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程也取得了一些成就。骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)合成遞質(zhì)（IGF1、TGF、骨生成素蛋白、軟骨誘導(dǎo)形成蛋白、IL4）刺激基質(zhì)形成，抑制降解；而分解遞質(zhì)作用相反。其他遞質(zhì)IL-6、IL-10、IL-13起調(diào)節(jié)作用。

由于抑制了T細(xì)胞反應(yīng)，正常腸黏膜不受腸內(nèi)細(xì)菌感染。增加CD4 Th1細(xì)胞反應(yīng)可以誘發(fā)導(dǎo)致炎癥的IL2、TNF等前細(xì)胞素釋放。而Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL4、IL10等抗炎癥細(xì)胞素。這些遞質(zhì)相互作用將為本世紀(jì)臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供新的手段。對(duì)炎性腸病的患者用抗-TNF治療有效。盡管抗血清治療很昂貴，但他卻是炎性疾病治療方法的突破。

生長(zhǎng)因子開(kāi)辟了新的治療方法，HGH、IGFI、EGF、PDGF、TGF對(duì)能量代謝，蛋白和膠原合成，骨基質(zhì)和軟組織合成具有很好的作用，GM-CSF和GCSF作為放療和化療輔助因子也引起了人們的極大興趣。腎臟疾病用EPO提高治療貧血的結(jié)果，同時(shí)還改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

相信將來(lái)會(huì)發(fā)現(xiàn)更多生長(zhǎng)因子，了解其受體傳導(dǎo)系統(tǒng)，以便更好設(shè)計(jì)特異生長(zhǎng)因子拮抗劑。由于不同分化細(xì)胞對(duì)同一因子可產(chǎn)生不同反應(yīng)，所以了解這些拮抗劑選擇性是否對(duì)治療調(diào)控有用，有非常重要的作用。這些問(wèn)題可能反應(yīng)是通過(guò)激活因子在時(shí)間和位置效應(yīng)方面對(duì)細(xì)胞反應(yīng)產(chǎn)生調(diào)控。

在敗血癥和炎癥反應(yīng)早期時(shí)，炎性細(xì)胞素源IL-1、IL-6、IL-8、TNF均有顯著升高，晚期時(shí)抗炎性因子IL-4、IL-10、IL-13和TGF?明顯偏低。n3系列脂肪酸可以作用于這些因子，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)從不利的影響，發(fā)展為對(duì)機(jī)體有利。

人們一直很關(guān)心n3/n6最佳比例，以前認(rèn)為是1：1較好，認(rèn)為1：2.5，因?yàn)槟墚a(chǎn)生較高的LTC5與LTC4的比值，從而有利于脂肪合成。出現(xiàn)一種新的脂肪乳液是在LCT、MCT和橄欖油混合的基礎(chǔ)上添加維生素E，這種脂肪乳劑減少n6脂肪酸，增加n3脂肪酸和單不飽和脂肪酸，可能會(huì)有利于免疫調(diào)控作用。其n3/n的比例是1：2.5，在用語(yǔ)臨床外科手術(shù)患者雙盲實(shí)驗(yàn)中了解到，使用這種乳液患者體內(nèi)血漿磷脂、白細(xì)胞、血小板中n3脂肪酸升高，而n6脂肪酸降低，白細(xì)胞中LTB4釋放減少，LTB5釋放增多，住院天數(shù)減少了7d。因此，推測(cè)這種乳劑耐受性好，能較好調(diào)整脂肪酸和二十烷類(lèi)代謝。所以說(shuō)建立含有最小缺陷，能帶來(lái)最大益處脂肪乳劑模式非常重要。

將來(lái)挑戰(zhàn)是將各方面獲得的知識(shí)應(yīng)用到臨床，通過(guò)調(diào)整n3脂肪酸和細(xì)胞素，使?fàn)I養(yǎng)治療能改善生存率。通過(guò)外來(lái)方式調(diào)控代謝反應(yīng)將是內(nèi)科醫(yī)生有力工具。

由于知道改變底物代謝的常見(jiàn)和特殊機(jī)理，所以增加很多干預(yù)疾病過(guò)程機(jī)會(huì)。為特殊疾患患者提供特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效性，使臨床飲食干預(yù)在疾病的治療和預(yù)防方面興起新的高潮。營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)是臨床營(yíng)養(yǎng)非常有發(fā)展前途的工具。通過(guò)這種營(yíng)養(yǎng)手段，可以為臨床重患者，肝、腎功能衰竭患者及新生兒、早產(chǎn)兒提供充足營(yíng)養(yǎng)素。能有效改善免疫力，減少炎癥反應(yīng)頻率，調(diào)節(jié)細(xì)胞水合作用，改善腸屏障功能等。

在宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素中都可以找到免疫營(yíng)養(yǎng)素，如核苷酸，氨基酸中谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸和?；撬岬龋局袉尾伙柡椭舅?、多不飽和脂肪酸、短鏈脂肪酸，維生素A、維生素C、維生素E和?-胡蘿卜素，微量元素鋅、硒等均是重要免疫調(diào)節(jié)物?；颊咧泄┙o這些營(yíng)養(yǎng)素量應(yīng)多于一般人群需要量。但無(wú)論如何，這些免疫營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)滿(mǎn)足機(jī)體代謝和免疫需要。

3.1 谷氨酰胺

谷氨酰胺是20世紀(jì)明星營(yíng)養(yǎng)素，大量研究論文涉及谷氨酰胺。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，10年內(nèi)有10265篇科學(xué)論文與谷氨酰胺有關(guān)部門(mén)，其中726篇是關(guān)于營(yíng)養(yǎng)研究，312篇是代謝方面，242篇是評(píng)價(jià)谷氨酰胺在腸外營(yíng)養(yǎng)作用。

在20世紀(jì)最后10年，谷氨酰胺被認(rèn)為是條件必需氨基酸，是淋巴細(xì)胞、肝細(xì)胞、腸黏膜細(xì)胞理想的能量來(lái)源，應(yīng)激時(shí)體液內(nèi)特別是細(xì)胞內(nèi)低濃度谷氨酰胺表明谷氨酰胺缺乏，與并發(fā)癥和死亡率升高有關(guān)。重患者中添加谷氨酰胺可以降低并發(fā)癥和死亡率。

3.2酪氨酸和半胱氨酸

因健康成人體內(nèi)能由必需氨基酸合成酪氨酸和半胱氨酸，所以是非必需氨基酸。但成人在肝腎疾患時(shí)，以及早產(chǎn)兒和新生兒體內(nèi)合成酪氨酸和半胱氨酸的各種酶活力下降，此時(shí)酪氨酸和半胱氨酸成為條件必需氨基酸。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)該引起注意。這個(gè)問(wèn)題在20世紀(jì)并未引人們足夠的重視和注意。

供給充足蛋白質(zhì)和合適氨基酸比例平衡飲食，對(duì)維持臨床重患者機(jī)體合成代謝非常重要，然而由于谷氨酰胺、酪氨酸和半胱氨酸自身溶解性和不穩(wěn)定性，細(xì)胞內(nèi)外梯度差導(dǎo)致牛磺酸不能有效利用，所以合理平衡飲食很難保證供給。因?yàn)殡p肽穩(wěn)定性和高溶解性，所以臨床中開(kāi)始應(yīng)用雙肽制品，已經(jīng)有包含谷氨酰胺、酪氨酸雙肽，含半胱氨酸雙肽和?；撬峒雍臀飳⒃诒臼兰o(jì)解決。

臨床中重患者體內(nèi)谷胱甘肽合成非常重要。組織中還原型谷胱甘肽與氧化型谷胱甘肽比值下降提示機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，而且低濃度谷胱甘肽常伴隨組織中谷氨酰胺濃度顯著下降。最近研究顯示，添加谷氨酰胺能增加肝和腸內(nèi)谷胱甘肽儲(chǔ)備。其生化基礎(chǔ)在于谷胱甘肽前體谷氨酰胺- 酸很難通過(guò)細(xì)胞膜，而谷氨酰胺則可以自由進(jìn)出細(xì)胞膜，所以谷氨酰胺脫氨基后成為谷氨酸的前體。

谷氨酰胺還可以減弱炎性因子源遞質(zhì)，上調(diào)抗炎性因子源，從而影響內(nèi)源性炎性反應(yīng)。研究表明谷氨酰胺雙肽可以降低腫瘤壞死因子和IL-8合成及細(xì)胞毒性，同時(shí)還增加抗炎性因子IL-10的表達(dá)能力。丙酰氨-谷氨酰胺能促進(jìn)cysteinyl-leukotrienes的合成，而機(jī)體合成cysteinyl-leukotrienes能力與預(yù)后關(guān)系密切，是預(yù)示重患者預(yù)后的生存生化指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)提示谷氨酰胺還是葡萄糖不耐癥發(fā)生的關(guān)鍵因子。在高胰島素血癥時(shí)谷氨酰胺鈍化胰島素對(duì)葡萄糖形成作用，增加胰島素調(diào)節(jié)的葡萄糖的利用。所以在糖尿病、敗血癥和膿毒血癥等存在胰島素抗性的情況下，谷氨酰胺雙肽作為營(yíng)養(yǎng)輔助因子可以發(fā)揮積極作用。

谷氨酰胺雙肽還可能是心血管保護(hù)因子。谷氨酰胺雙肽可以維持心血管中谷氨酰胺和高能量磷酸鹽濃度，預(yù)防乳酸鹽的積蓄。從而在栓塞時(shí)，支持心臟再灌注。

已經(jīng)獲得了高溶解度的酪氨酸雙肽，所以在臨床可以滿(mǎn)足酪氨酸需要。急慢性腎功能衰竭時(shí)，供給甘氨-酪氨酸雙肽、絲氨酸、同時(shí)增加組氨酸和纈氨酸，減少苯丙氨酸含量氨基酸溶液可以糾正體內(nèi)異常氨基酸代謝。急慢性肝功能不良時(shí)，甘氨-酪氨酸雙肽和丙氨-酪氨酸雙肽降解和水解不受影響，所以，在肝臟疾病時(shí)，腸外供給甘氨-酪氨酸雙肽和丙氨-酪氨酸雙肽可以作為酪氨酸的來(lái)源。21世紀(jì)時(shí)人們還會(huì)將酪氨酸雙肽應(yīng)用于早產(chǎn)兒和新生兒。

3.3 含硫氨基酸

人感染HIV時(shí)，游離的自由基可以誘導(dǎo)腫瘤壞死因子釋放，含硫的抗氧化物能抑制此反應(yīng)。半胱氨酸是一潛在抗氧化劑，能抑制此反應(yīng)，同時(shí)還能抑制受刺激的T細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)。

由于轉(zhuǎn)錄因子提高HIVmRNA的表達(dá)，所以半胱氨酸可能在治療免疫缺陷綜合癥發(fā)揮作用。由于沒(méi)有做好充分的準(zhǔn)備，

由于氧化應(yīng)激的原因，代謝過(guò)程中，抗氧化物的含量不斷減少。因此傳遞足夠量的抗氧化物可以對(duì)抗氧自由基的作用及其隨后對(duì)機(jī)體損傷?？寡趸锞S生素E、維生素C和胡蘿卜素等之間相互協(xié)同作用，維生素C能清除廣泛的氧化物，同時(shí)還能再生維生素E，抗氧化物協(xié)同作用對(duì)抗氧化物，確保機(jī)體處于較好的功能狀態(tài)。所以供給患者“抗氧化物雞尾酒”治療遠(yuǎn)比大劑量共給一種抗氧化物好。推薦的供給比例是：維生素E：維生素C：胡蘿卜素=1：2：0.1

1974年，Charles公布名為“病房中的（支撐系統(tǒng)）支架”，論文中強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良在器官和系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)方面有許多副作用，誘發(fā)疾病，影響疾病預(yù)后。25年研究結(jié)果顯示，當(dāng)時(shí)不僅缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也沒(méi)有令人滿(mǎn)意的營(yíng)養(yǎng)治療手段。營(yíng)養(yǎng)不良可以影響肌肉功能、免疫和智力能力，延遲疾病康復(fù)。給營(yíng)養(yǎng)不良患者足夠營(yíng)養(yǎng)治療后，恢復(fù)較快，住院天數(shù)減少。評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是營(yíng)養(yǎng)治療的第一步。因此，需要經(jīng)常定期評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法有很多，同時(shí)也很準(zhǔn)確。讓臨床工作者和研究者理解、重視營(yíng)養(yǎng)在疾病預(yù)防和治療方面的作用非常重要。很多國(guó)家和地區(qū)已注意到這個(gè)問(wèn)題，制訂營(yíng)養(yǎng)治療指南，如澳大利亞，英國(guó)、丹麥、瑞士。與30年前比，住院患者中營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象已少了很多。然而還是較為普遍現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)疾病預(yù)后有深遠(yuǎn)影響。

國(guó)際生命科學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處最近組織了一項(xiàng)回顧性調(diào)查，對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，營(yíng)養(yǎng)治療方式對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的影響，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成本效益研究。根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白和血紅蛋白等指標(biāo)分析的結(jié)果表明，病人入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較以往為低，但出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增高。提示這種變化是由于醫(yī)務(wù)沒(méi)有采取營(yíng)養(yǎng)治療，或營(yíng)養(yǎng)治療不能滿(mǎn)足代謝需要，而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增加。

對(duì)于是否需要營(yíng)養(yǎng)治療，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在疾病治療中作用牽涉到很多倫理、道德、財(cái)力等多方面因素。在美國(guó)將所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑列為藥品和食品之外，單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)用食品管理，歐洲則為特殊用途醫(yī)療食品，其內(nèi)涵是一致的。在國(guó)內(nèi)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的分類(lèi)，有些作為藥品進(jìn)行注冊(cè)，有些按食品管理，沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)進(jìn)行有效的管理。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糾正住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良，是最為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效，特別是符合人體消化、吸收、代謝生理過(guò)程的方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是為全世界都公認(rèn)并接受的方法。

由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比腸外營(yíng)養(yǎng)難以管理，容易發(fā)生濫用，增加了管理的難度。為此，相關(guān)機(jī)構(gòu)不應(yīng)該根據(jù)有限的花費(fèi)或資源，作出給予、限制或撤消營(yíng)養(yǎng)治療的決定。應(yīng)吸收其他國(guó)家成功的管理經(jīng)驗(yàn)，如由營(yíng)養(yǎng)師或臨床醫(yī)師決定是否用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。這對(duì)推廣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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