近期，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通在直付領(lǐng)域應(yīng)用上接連有所突破。今年9月底，在上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險交易所推動下，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。

12月13日，支付寶宣布推出商保碼，實現(xiàn)醫(yī)保、商保一站支付，以提升患者看病報銷服務(wù)體驗?；颊咦≡豪U費刷完醫(yī)保后，如需補充，可直接使用商保碼申請墊付住院費用，后續(xù)再向保司發(fā)起報銷理賠。據(jù)介紹，目前商保碼支付已覆蓋泰康在線、眾安在線旗下的主流百萬醫(yī)療險，支持患者在全國超1萬家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)住院時使用。

這意味著，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通在直付領(lǐng)域的探索進一步擴大，為上述商保碼提供技術(shù)支持的鎂信健康一碼直付?平臺相關(guān)負責人對21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“一碼直付作為平臺級解決方案，不僅著眼于‘賠’，其核心更在于‘付’，解決患者看病就醫(yī)的支付問題。”據(jù)悉，一碼直付?平臺已覆蓋全國12000家二級以上公立醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)互通或?qū)⒊蔀樾袠I(yè)未來發(fā)展的核心突破口，“誰能充分利用好這個數(shù)據(jù)，誰就能走在將來最前沿”。

醫(yī)保商保直賠結(jié)算，其實并不是一個新概念。早在2017年，平安人壽聯(lián)合鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院就已經(jīng)推出“商保直賠服務(wù)”。

除此之外，濟南、大連、南京、蘇州等市也曾嘗試“一站式”同步結(jié)算模式，但都沒有全面鋪開，這也側(cè)面反映了醫(yī)保商保直賠結(jié)算在現(xiàn)實落地的難度與復雜程度之大。

業(yè)內(nèi)人士指出，我國商業(yè)健康保險主要采用“事后報銷”的理賠方式，患者需要全額墊付醫(yī)療費用，然后帶著病歷、發(fā)票、費用清單等材料去保司理賠。商保公司若要直接把結(jié)算系統(tǒng)接進醫(yī)院，往往面臨綜合改造成本高、分賬流程復雜、理賠風控等問題。

一位公立醫(yī)院負責人針對商保進院結(jié)算表示：“如果在醫(yī)保之外重新建立一套商保支付體系，先不說改造和墊資成本，數(shù)據(jù)泄露就是個大問題?！?/p>

不過，近年來，在一系列政策推動和支持下，一站式直賠落地探索的廣度和寬度不斷擴大。例如，上?！搬t(yī)保+商?！钡闹辟r模式從9月底開始運行，由政府牽頭搭臺，在確保數(shù)據(jù)安全的同時，上海醫(yī)保部門和大數(shù)據(jù)管理部門、金融監(jiān)管部門共同探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制。

上海醫(yī)保局有關(guān)處室負責人表示：按照規(guī)劃，上海會逐步將醫(yī)保商保直賠服務(wù)覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院，并吸引更多保司納入不同的健康險產(chǎn)品。在此基礎(chǔ)上，會進一步考慮對異地就醫(yī)患者開放該直賠服務(wù)。

截至今年12月2日，上海已經(jīng)有1148人完成了直賠授權(quán)，發(fā)生直賠交易172筆，其中169筆門診、3筆住院。

一站式直賠模式的破局離不開政策推動和各方力量的支持。

近年來，我國著力健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度。國家各部門也曾多次釋放醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通的“積極信號”。

早在2016年12月27日，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件第5條指出，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險機構(gòu)在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風險管理等方面的優(yōu)勢，鼓勵和支持其參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，形成多元經(jīng)辦、多方競爭的新格局。

2019年6月10日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等10部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》文件第18條指出，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)工作，提高基金使用效率。支持商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)與社會辦醫(yī)信息系統(tǒng)對接，方便為商業(yè)保險患者就醫(yī)提供一站式直付結(jié)算服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)投資社會辦醫(yī)。

2023年6月國家醫(yī)保局聯(lián)合金融監(jiān)管總局起草的《關(guān)于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》顯示，要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

今年9月，國務(wù)院《關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（保險新“國十條”）中指明商業(yè)健康險發(fā)展的新方向，要提升保險業(yè)服務(wù)民生保障水平，提升健康保險服務(wù)保障水平。要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式，推動就醫(yī)費用快速結(jié)算。

今年11月，國家醫(yī)保局在各類座談會、調(diào)研會中多次強調(diào)：要積極推進醫(yī)保、商保、慈善等“一站式”同步結(jié)算，加快資金周轉(zhuǎn)，賦能醫(yī)療醫(yī)藥。

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》中提到，正在積極謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算及其他有關(guān)支持政策。

業(yè)內(nèi)人士認為，在國家的政策支持和相關(guān)平臺的積極探索下，或?qū)⒄嬲龑崿F(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，大幅優(yōu)化商保服務(wù)體驗，進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接，提高商保支付在全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出中的占比。

目前我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品存在產(chǎn)品單一、同質(zhì)化嚴重的問題，而帶病體保險由于缺乏足夠數(shù)據(jù)進行精準測算，導致風險難以管控，影響該類產(chǎn)品的開發(fā)。

事實上，一站式直賠只是醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通后的行業(yè)變革之一。業(yè)內(nèi)認為，數(shù)據(jù)共享開放后，可以幫助商業(yè)健康險進行準確的風險預(yù)判和合理的分析判斷，將更具臨床應(yīng)用價值、藥物經(jīng)濟學價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現(xiàn)精準風控、降本增效。

據(jù)了解，上海醫(yī)保局已經(jīng)面向商業(yè)保險開放部分脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，目前已支持“滬兒?！薄皽肀！ぶ卸酸t(yī)療保險”“滬補保”等8款商業(yè)健康保險產(chǎn)品完成大數(shù)據(jù)測算。這也是全國首次規(guī)范流程、形成機制地將醫(yī)保數(shù)據(jù)開放給保司進行精算測算。

東吳證券在研報中表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開加速推進商業(yè)保險公司融入醫(yī)保體系鏈，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開有望賦能業(yè)務(wù)從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、承保核保、核賠風控和醫(yī)療支持全鏈條價值提升。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格對21世紀經(jīng)濟報道表示，基于醫(yī)保數(shù)據(jù)，保險公司可以針對特定人群和疾病開發(fā)更貼合市場需求的保險產(chǎn)品；通過分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，保險公司可以更準確地評估投保人的風險水平，從而制定合理的保費和保障方案；醫(yī)保數(shù)據(jù)共享也有助于保險公司實現(xiàn)快速理賠，提高客戶滿意度和運營效率。

鎂信健康相關(guān)負責人認為，數(shù)據(jù)共享之后，可以幫助保司更精準地了解醫(yī)療費用分布、疾病發(fā)生率等定價信息，有助于多樣化、精細化的保險產(chǎn)品的開發(fā)，豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品與服務(wù)的供給。

商保公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、第三方服務(wù)機構(gòu)可以更好地聯(lián)動，在產(chǎn)品開發(fā)、產(chǎn)品定價、成本控制、效率提升等方面展開更深度的合作，增強民眾醫(yī)療服務(wù)的獲得感。

此外，上海醫(yī)保局指出，向創(chuàng)新藥械企業(yè)開放共享脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，可以助力創(chuàng)新藥械研發(fā)和臨床應(yīng)用，建設(shè)共享、共建、共贏的醫(yī)保數(shù)據(jù)大生態(tài)系統(tǒng)。

值得一提的是，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融合還可以實現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管。國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局和市醫(yī)保局簽署《關(guān)于加強基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作備忘錄》，雙方在數(shù)據(jù)共享等6個方面強化交流合作。如在居民大病保險經(jīng)辦中，商保公司積極發(fā)揮費用審核專業(yè)優(yōu)勢，2023年度審核出不合理案件3.1萬件，涉及費用1.1億元，醫(yī)保商保聯(lián)合監(jiān)管取得積極成效。

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