類風濕關節(jié)炎治療的經方應用體驗

原創(chuàng) 吳章武（弟子） 古道瘦馬王幸福 

知母

近期門診治療兩例西醫(yī)診斷風濕性關節(jié)炎患者，運用桂枝芍藥知母湯后效果滿意，現(xiàn)結合病歷就桂枝芍藥知母湯分析一下它的秘密。

【案例一】：

患者李某、女、56歲，醫(yī)院同事媽媽，因手指、肘關節(jié)疼痛不適就診當?shù)蒯t(yī)院，體檢RF因子檢測陰性，C反應蛋白升高，考慮風濕性關節(jié)炎（早期），患者不能完全握拳、晨起手指僵痛，活動后可緩解；舌質淡紅、舌尖稍紅，脈不詳。

處方如下： 

桂枝12g 炒白芍20g 知母12g 灸麻黃5g 生姜10g 甘草10g 白術10g 防 風10g 熟附子15g（先煎）僵蠶10g 醋鱉甲10g 全蟲3g 土元10g  地黃30g   延胡索20g

初診：2022.06.30 三劑，囑久煎，且熬藥后藥渣留用，加水泡手20分鐘；

二診：2022.07.06  因上班服藥不規(guī)律，服藥三付后自覺手指腫脹感減輕、手指可稍微彎曲了；效不更方，原方稍作調整：炒白芍加至40g、地黃加至40g；去延胡索加獨活15g；

三診：2022.07.14患者服藥后自覺胃脘部不適，自行停服；自訴：雙手可以握拳了，輕松了很多！

稍作修改：炒白芍減至30g、地黃減至30g、獨活減至10g；另囑加飴糖50g；后續(xù)隨訪：現(xiàn)無不適，上方服完后，自行停藥。囑避風寒、冷水。

【案例二】：

患者賴某、女、50歲；2022年7月20日初診

因手指麻痹疼痛于2022年5月當?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院檢查及檢驗提示：C反應蛋白偏高、血沉51↑；風濕（-）；顱腦CT提示：多發(fā)腔梗；靜脈曲張滿布；雙側股動脈、腘動脈等動脈硬化?？套C：頭暈、頭痛，前額為主；上肢握拳不全、痹痛不適；下肢可見多發(fā)靜脈曲張改變；食欲較差、不思飲食、夜眠差、夜夢多；舌質淡、舌苔白稍膩、舌上多發(fā)痰涎；

初診：患者除風濕性關節(jié)炎改變之外，尚有多發(fā)腔隙性腦梗死、多發(fā)動脈硬化基礎病，同時有食欲、睡眠問題，綜合分析后決定“圍方”。

處方如下：

桂枝10g 白芍20g 赤芍20g 知母15g 熟地黃20g 生地黃40g 黑順片10g 細辛6g 蜜麻黃6g 蟬蛻10g 土鱉蟲10g 全蝎3g 黨參10g 茯苓20g 法半夏15g 白術10g 天麻30g 丹參30g 川 芎10g 白芷20g

二診：2022.07.27  服藥七天，雙手可完全握拳，疼痛感明顯緩解，頭痛緩解，睡眠好轉；囑繼續(xù)調理。

  按語：

上述兩例案例西醫(yī)診斷關節(jié)炎，中醫(yī)診斷為骨痹、歷節(jié)病、鶴膝風等諸多稱謂。

關節(jié)炎病名泛指以影響骨、關節(jié)及周圍軟組織的一種疾病，多為自身免疫性疾病，早期輔助檢查風濕因子、類風濕因子、血沉、C反應蛋白均有明顯的升高表現(xiàn)，長久不愈則會累及關節(jié)變形、腎臟、心臟等多臟器的損傷，愈后較差嚴重影響生活質量。

中醫(yī)定義骨痹，常以患者自覺癥狀及后期形成的骨關節(jié)變形為診斷標準，難以形成一個較為統(tǒng)一的診斷標準。

所以早期為明確診斷我一般會要求患者完成上述三個抽血檢驗，這樣在溝通及后續(xù)治療中可以做到“有據(jù)可依”。

在診斷明確的基礎上，我首選經方“桂枝芍藥知母湯”；

《金匱要路》原文：諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

結合后世諸多中醫(yī)醫(yī)家醫(yī)案分析，均考慮此病為“風、寒、濕”三氣合而成病，治療上以“溫補肝腎、祛風、除濕、養(yǎng)血”等諸多思路。

但上述兩個案例，我在看診中發(fā)現(xiàn)如果單純按中醫(yī)思維辨證遇到難題：患者僅有手指痹痛，無法握拳，沒有典型的“肝腎虛”、“陽虛”、“血虛”的癥狀體現(xiàn)，這個時候怎么辨證都是“自以為是”、“人云亦云”；

而我從西醫(yī)的檢驗指標里面是可以明確的判斷“有問題”，那既然檢驗有問題、患者有主訴，那為何我無法辨證？原因何在？是我學藝不精還是我對于這個疾病的認知不同，或者再簡單點張仲景祖師爺看到的與我看到的不同？

我前后反復思考，大概考慮有以下幾個原因所致：

一、為何我見到的“桂枝芍藥知母湯”患者病情就比較簡單，沒有“腳腫如脫。。。等等，就是一個手指/肘關節(jié)/膝關節(jié)疼痛？原因極大可能是現(xiàn)在的生活水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療理念不同于2000年前，以前的大環(huán)境背景下，人民普遍在挨餓和水深火熱中，想洗個熱水臉和熱水澡都是一個奢侈的事情，更別說洗衣服用洗衣機了，那固然這種大時代環(huán)境下，人民有一個“脾胃虛、肝腎虛”的大前提，加上風、寒、濕很容易患“肢節(jié)疼痛”，但是有經濟能力去看病的就更少了，每天都是土里淘食都吃不飽，哪里有時間去看??！ “能吃能喝、手腳能動不算病”，這種中國農民最樸素的醫(yī)療常識自古就有，我那八十多歲患有嚴重心臟病卻還在種田的姥爺現(xiàn)在還在遵循這個“常識”。現(xiàn)代醫(yī)療水平和生活水平下，患者的醫(yī)療意識也極大提高，所以沒有等到腳重如脫就來了。。。

二、仲景祖師爺那個年代寫個文章不容易，都是刀刻竹簡，加上語言文字表述方式不同，所以寫的簡單的幾個主證：肢節(jié)疼痛，身體。。。，我認為這些癥狀的描述和總結更多的可以反映處該病的發(fā)展規(guī)律，我們用西醫(yī)的理論來分析：

1、疼痛——關節(jié)炎首先造成的就是關節(jié)疼痛，長期的關節(jié)周圍組織炎癥造成關節(jié)滑膜的肥厚而腫脹。

2、腳腫、頭眩、短氣——部分長久不愈的患者繼而因自身免疫的改變而引起血管炎、肺間質化、肺動脈高壓，引起血液回流受阻等，即出現(xiàn)了“水腫”、“頭眩”、“短氣”血液系統(tǒng)的貧血，該病患者常伴有正細胞正色素性貧血，即小細胞低色素性貧血，從而出現(xiàn)“頭眩”、“短氣”

3、溫溫欲吐——約10%患者可有胸膜炎改變，從而引起大量胸水；少數(shù)患者可有胃腸道黏膜損傷；上述兩個原因可誘發(fā)“欲吐”。

所以綜合分析，仲景祖師爺真是“高”，他不僅寫出了該病的初期表現(xiàn)，而且告訴了你該病遷延不愈后的種種并發(fā)癥！在那個年代能做到如此高度的總結，實屬不易！西醫(yī)學近一兩百年才外成了這些統(tǒng)一。

分析了該病的發(fā)生發(fā)展，我給大家分析一下用藥思路，原方大家皆知，我不在賣弄，僅從三味藥來簡單概述：芍藥、知母、地黃。

芍藥：《神農本草經》言：主邪氣腹痛，除血痹，止痛、益氣等；現(xiàn)代藥理學研究提示：白芍含有芍藥苷可抗炎，抗?jié)?；能增強單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能，有明確的增強和調節(jié)免疫功能?，F(xiàn)有一種“白芍總苷”的西藥藥片即是治療免疫系統(tǒng)疾病的重要用藥。

知母：《神農本草經》言：主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣?，F(xiàn)代藥理學研究提示：對腎上腺皮質激素的離解作用，可增強皮質激素的作用且減低其副作用；抗菌。而糖皮質激素是治療關節(jié)炎的拿手好藥。

地黃：《神農本草經》言：治折跌、絕筋、傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉?，F(xiàn)代藥理學研究提示：對腎上腺皮質激素的離解作用，可增強皮質激素的作用且減低其副作用；抗炎及對免疫系統(tǒng)的影響；抗菌、解毒；綜上所述，三個藥物都有明確的抗炎效果，且有類似激素藥的作用！我近期發(fā)現(xiàn)結合藥理看經方中的藥物，有“心中了然”的感覺，辨證是我輩中醫(yī)人的槍炮，如果能做到“有的放矢”，知道靶向在哪里，那可能就是帶有“定位的槍炮”！

——廣州吳章武寫于2022.8.26#陳易玄##中醫(yī)養(yǎng)生#

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