摘要
高齡孕婦是指妊娠年齡大于35歲的婦女，一般認為女性最佳生育年齡在25～29歲之間，以后則隨著妊娠年齡的增長，在孕期、分娩時出現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥的風險增高，導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形兒等異常。最新的人口調(diào)查提示，隨著社會結(jié)構(gòu)的變化，女性晚婚晚育趨勢明顯，而自2015年國家全面二孩政策的實施，我國高齡孕婦人數(shù)呈井噴式增長，產(chǎn)科醫(yī)生面臨的壓力巨大。如何在孕前與孕期做好高齡孕婦的孕期保健，是預(yù)防母兒并發(fā)癥和避免不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。
高齡孕婦比例逐年增加
2011年孕產(chǎn)婦分娩年齡構(gòu)成中，高齡孕產(chǎn)婦占所有總孕產(chǎn)婦的10.1%，其中35～39歲的高齡孕婦占8.3%，≥40歲者占1.8%。2013年底，我國開始實施“單獨二孩”政策，2014年高齡孕產(chǎn)婦比例稍有增加，占分娩產(chǎn)婦的12.2%。2015年底“全面二孩”政策出臺實施，2016年上半年，高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)比例達到19.9%，其中≥40歲比例大幅增加。
說明隨著“二孩”政策的實施，近幾年高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)將繼續(xù)快速增長，而且其中≥40歲的孕產(chǎn)婦所占比例增加明顯。
高齡孕婦的自身特點與面臨的風險
多個研究認為，與育齡孕婦相比，盡管高齡孕婦接受過更高水平的教育、具有更好的經(jīng)濟能力、較高的社會地位、有良好的健康運動意識，但這些條件的提高并沒有降低隨著生育年齡增長而增加的并發(fā)癥，高齡孕婦發(fā)生不孕、死胎、胎兒畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等發(fā)病率自35歲以后明顯增高。
高齡婦女不孕癥發(fā)生率增加
超過35歲后，女性機體各個重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質(zhì)量顯著下降，著床受孕率降低，同時各種婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發(fā)病率增加，其中，妊娠合并子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。因此，高齡婦女生育力隨著年齡的增加而急劇下降，需要輔助生殖技術(shù)受孕比例增加，同時受孕成功率降低，活產(chǎn)率也顯著降低。
高齡婦女自然流產(chǎn)率與胎兒畸形率增加
調(diào)查表明，<35歲自然流產(chǎn)率為10%～15%，35歲以后的流產(chǎn)率達25%，≥40歲以后流產(chǎn)率達35%。流產(chǎn)率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質(zhì)量下降有明顯關(guān)系，此外，高齡婦女一般人流次數(shù)較多，子宮內(nèi)環(huán)境不利于妊娠的維持，與內(nèi)科合并癥如慢性高血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病率增高都有關(guān)系。高齡導(dǎo)致遺傳物質(zhì)易于發(fā)生畸變與異常，認為≥35歲的高齡產(chǎn)婦面臨圍產(chǎn)期死亡、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風險較20～34歲產(chǎn)婦高1.6～2.6倍。
高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大和發(fā)病孕周明顯提前
人體的大部分器官如心、肺、肝臟、腎臟、胰腺和卵巢等重要臟器的功能在25～35歲達到高峰，之后逐漸慢慢減弱，因此，高齡孕婦的基礎(chǔ)代謝率降低，體重指數(shù)較大，基礎(chǔ)疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發(fā)生率較高，妊娠期糖尿病的風險增加2.4倍，孕期糖尿病會增大巨大兒、難產(chǎn)和妊娠高血壓的風險，而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦，胎兒發(fā)生先天性心臟病和神經(jīng)管畸形的風險明顯增高。因此，建議高齡孕婦在孕前需要檢查血糖、血壓，積極控制血糖、血壓水平，合理調(diào)整飲食與用藥，同時積極增加運動量降低體重指數(shù)，通過孕前、孕期保健，積極預(yù)防慢性病的加重和妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高
與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高，可達54.1%，增高與以下因素有關(guān)：
（1）高齡孕婦合并癥和并發(fā)癥增多。
（2）高齡孕婦心理狀態(tài)不佳，要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加，同時心理負擔增大，對自身健康的疑問、新生兒性別及是否畸形的擔憂加大，以及壓力增大導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。
（3）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產(chǎn)所埋下的隱患開始顯現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)概率加大。
（4）瘢痕妊娠、前置胎盤特別是兇險型前置胎盤發(fā)生率高，手術(shù)風險加大，產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。
高齡孕婦的孕期管理
完善孕前評估
對于有高危因素的婦女有再生育意愿者，必需進行孕前咨詢，充分評估再次妊娠的風險，及時干預(yù)妊娠合并癥。如檢查體重、血壓、血糖、甲狀腺功能；關(guān)注月經(jīng)情況、排除婦科腫瘤；剖宮產(chǎn)史者注意子宮切口情況；指導(dǎo)合理飲食和運動。
加強出生缺陷的篩查、診斷
孕前咨詢評估
盡可能做到出生缺陷的一級預(yù)防，詳細詢問既往夫妻雙方病史，及早發(fā)現(xiàn)夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者，并告之風險，必要時行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學(xué)診斷。
孕期篩查
對所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測量胎兒頸項透明帶厚度、鼻骨、神經(jīng)管等缺陷，如果有以上超聲軟指標異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無異常。高齡孕婦，無論單胎還是雙胎妊娠，孕12～14周都建議采用無創(chuàng)基因檢測技術(shù)來確定胎兒是否有非整倍體疾?。ㄈ?3、18、21-三體綜合征），準確率可以高達99%。如果無創(chuàng)基因檢測發(fā)現(xiàn)異常，一定需要通過絨毛活檢或者羊水細胞學(xué)的常規(guī)染色體分析來進行復(fù)核與確診，決定是否終止妊娠。
對于高齡孕婦，在孕中期的早期，即應(yīng)該通過上述的不同時期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進行胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲篩查，對于體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風險增加，需行胎兒超聲心動圖檢查。
加強對兇險性前置胎盤的管理
超聲與磁共振成像協(xié)助診斷是否有胎盤植入，及時轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療機構(gòu)，適時計劃性手術(shù)終止妊娠。術(shù)前充分準備，多學(xué)科會診，同時多次與患者及其家屬溝通，告之風險，以獲得支持與理解。
加強VBAC管理
目前認為，瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，應(yīng)當適時以適當?shù)姆置浞绞浇K止妊娠。高齡孕產(chǎn)婦瘢痕子宮分娩方式的選擇，應(yīng)遵循《剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC）專家共識》及《2014年的剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》，如：實施VBAC時，產(chǎn)前充分評估；在孕產(chǎn)婦及家屬知情同意自愿的前提下實施；告知存在子宮破裂的風險；在有條件進行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)進行；產(chǎn)時嚴密監(jiān)測母兒狀況；一定具備早期識別子宮破裂的能力。
完善產(chǎn)后康復(fù)，促進身心健康
提高后續(xù)生活質(zhì)量重視心理咨詢，減少產(chǎn)后抑郁癥，加強盆底康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，完善高齡產(chǎn)婦育兒指導(dǎo)，同時注意關(guān)注產(chǎn)褥期宣傳與指導(dǎo)。
總之，隨著高齡高危孕婦人數(shù)的增多，必須加強孕前和孕期管理，可以設(shè)立高齡孕婦門診、瘢痕子宮再次妊娠門診等；多措并舉，降低出生缺陷兒出生率；規(guī)避孕產(chǎn)婦與胎兒相關(guān)風險并減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，獲得良好的妊娠結(jié)局，是我們進行高齡孕產(chǎn)婦管理的目標。
文章來源于婦產(chǎn)科網(wǎng)童醫(yī)，轉(zhuǎn)載只為分享，版權(quán)歸原作者所有。
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