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早年不幸對健康不平等的長遠影響:生命歷程與雙重累積劣勢*

來源：泰然健康網時間：2024年12月26日 18:41

提要:本研究在生命歷程分析的基礎上，提出用雙重累積劣勢理論來解釋早年不幸經歷對健康不平等的影響機制，并利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據( 2011 －2014 年) 對該理論進行實證闡釋。多種回歸模型的分析結果顯示，早年不幸經歷使得人們成年后的健康狀況明顯差于沒有不幸經歷的群體。即使經歷向上的社會流動，也難以抵消早年不幸經歷給健康帶來的不利影響。雙重劣勢累積過程具體表現為:早年不幸經歷種類數越多或者持續(xù)時間越長，對健康的負向影響力也就越大; 早年不幸經歷在生命歷程中帶來的教育、就業(yè)機會和經濟地位的下降，以及健康風險和消極情緒的上升，間接給成年后的健康狀況帶來不利影響。

關鍵詞:早年不幸生命歷程累積劣勢健康不平等時間效應

【來源】石智雷,吳志明.早年不幸對健康不平等的長遠影響:生命歷程與雙重累積劣勢[J].社會學研究,2018,33(03):166-192+245-246.

一、引言

在衡量人類福利的諸多指標中，健康狀況是與個體生存和生活聯系最為緊密的指標。在社會層面上，健康不平等則是評估社會和國家不平等的一個重要維度。第二次世界大戰(zhàn)結束以來，人類整體健康狀況得到了極大提升。與此同時，不同個體、不同群體以及不同國家間的健康不平等則呈現持續(xù)擴大的趨勢( Smith ＆ Morris， 1994; Levine et al．，2015) 。

目前對健康不平等的解釋主要有兩個視角:一是個體主義視角，認為人們健康狀況的差異取決于個體特征的差異，如基因遺傳、文化程度等因素( Barker， 1990， 1998; Blackwell et al．， 2001; Currie，2011) 。二是結構主義視角，強調外在于個人與家庭的市場結構和社會制度等結構性因素對人們健康狀況的重要影響，如福利再分配制度和社會分層等( Grundy ＆ Sloggett， 2003; Elo， 2009; 王甫勤， 2011; 焦開山， 2014; Fu et al．，2018) 。雖然結構主義視角彌補了個體主義視角對宏觀社會因素的忽視，但該理論缺乏對個體健康行為的關注。更為重要的是，以往研究忽視了健康獲得和變動的時間性，以至于對健康不平等的演變過程和形成機制未能形成更深入的認識。無論是個人主義視角還是結構主義視角，主要采用的是共時性研究策略，其基本假設是社會秩序和生命規(guī)律可以通過定格的社會現狀來解釋( Baert， 1992) 。

越來越多的研究者認識到，只有把握事件的時間性，才有可能獲得對事件的本質性認識( Foucault， 2012) 。吉登斯指出，在社會分析中，時間總是社會時間，一方面它是社會建構的產物，在社會互動中形成一種社會性的意義關系;另一方面它又確實地反映、規(guī)范和安排著社會日常生活，是社會運行的結果和媒介( Giddens， 1984) 。隨著時間的推移，現在正部分性地創(chuàng)造著未來，因此前后時間就構成了一種因果聯系 ( Baert， 1992) 。在人類生活中則體現為經歷事件的相互關聯性，過去的經歷是未來事件發(fā)生的基礎，過去的經歷需要依賴現在和將來的事件維持和延續(xù)。時間的因果效應在社會研究中得到越來越多的應用。真正明確地將時間概念納入社會科學經驗研究的是生命歷程理論。這一理論與結構主義的共時研究不同，它以歷時分析和過程分析為方法論的研究策略，沿著生命演化的時間軸去逆向追溯個體與外部世界的互動過程以及這種經歷和個體行為決策形成的生命狀態(tài)的系統(tǒng)性差異 ( Elder，1998) 。個體與之互動的外部世界包括家庭、鄰里社區(qū)以及國家宏觀環(huán)境，其中家庭是最為核心、最為緊密的層次。生命歷程的早年———童年和青少年時期，又是家庭環(huán)境對個人影響最為關鍵的時期。

從生命歷程的視角研究早年不幸經歷對健康不平等的影響，對于中國來說具有特殊重要的意義。過去40 年深刻的社會經濟變遷，尤其是現代化和市場化的快速推進，對我國傳統(tǒng)的家庭功能和模式帶來了巨大的沖擊，家庭穩(wěn)定性和傳統(tǒng)功能快速弱化，出現了大量的單親家庭、問題家庭( 彭希哲、胡湛， 2015) 。惡劣的家庭環(huán)境，特別是父母不稱職，不僅在兒童整個生命歷程中影響其身心健康、學業(yè)表現以及未來的發(fā)展，而且會增加出現各種不良行為的風險，帶來更為嚴重的社會問題( 張秀蘭、徐月賓， 2003) 。關于該命題的經驗研究主要來自生物醫(yī)學和公共衛(wèi)生等領域的學者( Dong et al．， 2004; Miller et al．，2011; 陳晶琦， 2006) ，國內還鮮見以社會科學的方法去研究早年不幸經歷對成年后健康狀況影響的因果效應和內在機制問題。對生命歷程和不平等累積過程的研究有助于我們對福利分配和社會分層有更深入的認識。

早年不幸經歷實質上不是被訪者在生命歷程早期進行的行為選擇，而是原生家庭環(huán)境帶來的外生影響。健康不平等形成機制的研究應該從當前的社會經濟因素轉移到生命歷程的“上游”，并加強累積過程的時間性分析。與其他類型的不平等相比，健康不平等既有不斷建構和變遷的社會屬性，也有生命體演化特征的生物屬性和時間屬性。因此，需要把時間概念引入對健康不平等的研究中。在理論層面上，本文提出雙重累積劣勢假說，將累積劣勢過程區(qū)分為早年不幸事件發(fā)生的壓力累積和成年壓力傳導的過程累積，以此作為解釋早年不幸經歷影響成年后健康狀況的內在機制。在實證設計上，本文分別考察了生命歷程早期不幸事件的種類數和持續(xù)時間累積對成年后健康狀況的影響效應，并且利用生命歷程中的早年健康、教育和社會地位等事件構建中介變量，考察在生命歷程中早年不幸導致健康不平等的可能途徑。
二、生命歷程、累積劣勢與健康:理論回顧

( 一) 健康研究的生命歷程視角:時間效應

生命歷程理論( life course theory) 自20 世紀60 年代以來活躍于社會科學研究領域，它著重研究生命發(fā)展歷程中結構性、社會性以及文化等不同因素對個體生活的影響( Elder， 1998) 。近幾十年來，生命歷程理論逐漸成為研究健康、健康行為和死亡風險的重要分析框架。

區(qū)別于其他研究方法和理論，生命歷程理論的創(chuàng)新及其生命力集中體現在對時間的深入理解。琳達·喬治( Linda George) 總結了基于生命歷程健康研究的四個時間效應假說:( 1) 暴露時長，即個體經歷某一事件的時間越長，越有可能形成某一特定的結果。即使是相同的經歷時長，暴露于不同的風險或保護因素對健康的影響效應也具有明顯的差異。( 2) 時間順序，即生命歷程中經歷生活環(huán)境、生活經驗以及重要事件發(fā)生的時間順序或所處的年齡段不同，對個體健康狀況會帶來不同的影響效應。( 3) 關鍵時期，即如果特定的發(fā)展任務在適當的年齡沒有完成，隨后發(fā)生的一系列事件將被推遲或很多機會將不再出現。( 4) 轉折點或里程碑效應，即某些重要事件的發(fā)生可能改變個體原有的發(fā)展軌跡，或轉到與以往預期完全不同的發(fā)展方向( George，2014) 。

在生命歷程視角下，對健康不平等影響因素的最新研究進展主要體現在兩個方面。一個是重視早期因素的長遠影響，將健康不平等的緣起沿時間軸追溯到生命歷程的“上游”。越來越多的學者認識到，早年經歷是人們整個生命周期發(fā)展的基礎，或者說童年是很多疾病的起點，成年期許多健康變化的種子可能已經在幾十年前種下了( Warren， 2016) 。早年的不幸經歷，從較低的出生體重到經歷虐待或經濟剝奪，都會對成年后健康帶來持續(xù)的不利影響( Levine et al．，2015; Friedman et al．， 2015; Snderskov ＆ Thisted， 2014) 。另一個進展是重視對健康不平等影響因素的長期考察。越來越多的學者開始通過整合數十年的生命歷程信息，嘗試刻畫與年齡伴隨的社會經濟因素對健康的影響軌跡 ( Montez ＆ Hayward， 2014) 。

從上述兩個視角還延伸出兩種截然不同的假說。一種是社會起源假說，認為早年不幸經歷對健康有著持續(xù)的負面影響，無論童年后社會經濟地位如何變化都不會抵消該影響。另一種是發(fā)展干擾假說，認為成年期的經歷，比如教育、職業(yè)地位等資源的獲得對早年的健康影響具有重要的調節(jié)作用，甚至能夠抵消早年的負面影響。尤其是成年期社會經濟地位的上升可形成保護效應，使個體擁有更好的健康狀態(tài) ( Ferraro et al．， 2016) 。

現有研究對于早年不幸經歷如何通過成年期的經歷或資源間接影響健康尚無一致的結論。有學者認為，相對于短期貧困或間歇性貧困，經歷長期貧困對精神健康有著更為嚴重的負面影響( Evans ＆ Kim， 2007) 。詹妮弗·蒙特茲( Jennifer Montez) 和馬克·海沃德( Mark Hayward) 的研究發(fā)現，早年不幸經歷提高了成年后的殘疾發(fā)生率和死亡率，且更高的教育水平并未緩解早年不幸經歷的影響( Montez ＆ Hayward， 2014) ?？夏崴埂べM拉羅( Kenneth Ferraro) 等的研究結果顯示，童年經歷貧困和虐待，不僅會對兒童期的健康產生直接的影響，而且會導致成年后較低的社會經濟地位和不健康的生活方式，對成年后的健康形成持續(xù)的不利影響。隨著時間的推移，這一健康不平等差異會越來越大( Ferraro et al．， 2016) 。相反，也有學者認為早年貧困導致成年后健康不平等，但是貧困的持續(xù)時間與健康軌跡的后續(xù)變化沒有直接關系( Mcdonough et al．， 2005) ?？偟膩碚f，現有研究依然不能解釋清楚在整個生命歷程中健康不平等的形成機制到底是怎樣一個累積過程。在本文中，我們借用累積劣勢理論對“社會起源假說”和“發(fā)展干擾假說”的爭論作進一步的回應。

( 二) 早年不幸、累積劣勢與健康不平等

基于生命歷程的健康研究需要解決的一個核心問題是早年的經歷如何影響人們幾十年后的健康不平等( Ferraro et al．， 2016) 。近些年，學者們的注意力開始轉向生命歷程中產生內在不平等的系統(tǒng)過程。他們將生命歷程理論與累積優(yōu)勢/劣勢理論相結合，強調早年的不幸經歷和事件如何使人們面臨更高的風險，而有利的經歷如何能夠創(chuàng)造機會，兩者相互作用如何導致不平等的具體過程，以及隨著年齡的推移對個體不同的發(fā)展軌跡的影響( Dannefer， 2003) 。累積優(yōu)勢/劣勢理論最早是由默頓在描述科學界職業(yè)分層的“馬太效應”時提出的。該理論認為科學家的早期職業(yè)績效的回報隨著時間的推移而增長，也就是說早期的成就和聲望會直接導致后期更大的成功( Merton， 1968) 。累積優(yōu)勢/劣勢理論在社會科學諸多領域廣泛應用。一般來說，職業(yè)分層的研究關注累積優(yōu)勢過程，而關于健康不平等或者種族不平等的研究則主要基于累積劣勢過程，這是因為需要重點考察處于不利地位或有不幸經歷會導致怎樣的結果( Diprete ＆ Eirich， 2006) ?；诒疚难芯恐黝}，后文統(tǒng)稱為累積劣勢理論。健康不平等的累積過程一般描述為，與結構性位置相關的初始優(yōu)勢或劣勢隨著時間的推移在整個生命歷程中通過不斷地累積，導致不同個體或群體之間健康狀況的系統(tǒng)性分異( Dannefer， 2003) 。我們可以將健康視為生命歷程資本的一種表現形式，隨著時間的推移，以不同的速度維持或者消耗。健康資本的變化則主要取決于人們所擁有的資源、所能采取的策略以及所面臨的機遇( Willson et al．， 2007) 。

    對早年不幸經歷影響成年人健康的累積劣勢過程的研究主要從風險、資源和行為選擇三個維度展開。首先，早年經歷會對未來形成機會或者障礙。比如早年家境貧困增加了成長過程中經歷風險、危害或消極事件的可能性( Ferraro ＆ Shippee， 2009) 。其次，早年經歷會影響個人發(fā)展路徑和所能獲得的資源。早年不幸經歷會阻礙人們的教育和職業(yè)機會獲得，降低未來獲得較高社會經濟地位的概率( Schafer et al．，2013) 。早期的劣勢增加了以后暴露于風險的可能性，或者是經歷充滿艱辛的生活，但是資源有助于行動者對這些風險作出有效的回應。第三，早年經歷會影響青春期的行為反應和成年后的生活方式選擇。如早年不幸經歷會增加以后吸煙( Lloyd ＆ Taylor， 2006) 、酒精依賴 ( Lloyd ＆ Turner， 2008) 和肥胖( Greenfield ＆ Marks， 2009) 等不良習慣的風險，進而對健康形成持續(xù)的不利影響。
    三、早年不幸的種類數、持續(xù)時間與健康不平等: 一個雙重累積劣勢模型
    關于早年不幸經歷的概念界定一直存在很大的爭議。在本研究中，我們借鑒謝爾登·科恩( Sheldon Cohen) 等人提出的壓力理念，認為當某一事件發(fā)生不受個人意愿所控制，并且給人的心理帶來威脅和壓力時，則認為這是不幸經歷( Cohen et al．，1995) 。借用壓力概念在于強調不幸經歷的時間維度，即暴露于無法自我控制的壓力事件的持續(xù)性，然后轉變成一種持久的經驗和記憶。因此在本文中我們重點關注給人帶來嚴重和長期壓力的事件或經歷。 ① 目前學術界主要采用兩種方法來測度早年不幸經歷。一是早年所經歷的單一事件或經歷，如童年期家庭社會經濟地位、父母離婚、父母死亡( Mclanahan et al．， 2013) 、情感或身體虐待( Dong et al．，2004) 以及童年期身體健康狀況 ( Blackwell et al．， 2001) ，等等。對單一問題的分析有助于深刻認識某一事件或某種經歷的長期影響，但是容易忽略不同經歷的多重或共同影響，而高估某一項經歷的影響效應( Pearlin et al．， 2005) 。二是同時考察早年的多種經歷，強調不同類型經歷的影響效應。早年的不幸經歷有很多，與成年后健康狀況聯系起來的現有研究主要集中于兩點:家庭貧困和父母虐待( Miller et al．， 2011) 。針對本文的研究主旨，我們的策略是，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據中提供的大量追溯性早年經歷，將被訪者經歷的多種不幸事件進行累加，以考察早年不幸經歷種類的累積對成年后健康狀況的影響。這種策略匯總了多種類型的不幸事件，有助于捕捉“多重創(chuàng)傷的累積壓力” ( Turner ＆ Lloyd， 1995) 。

有關早年不幸經歷對成年期的健康影響機制研究存在著兩種解釋模型。一是來自于生物醫(yī)學的早年不幸暴露模型，認為早年暴露于不幸事件會給健康帶來長遠影響，并且根據事件發(fā)生類型、持續(xù)時間、頻率、嚴重程度以及應對策略的不同，對健康也會有不同的影響效應 ( Dong et al．， 2004) 。這類研究雖然捕捉到不同的早年經歷類型能夠導致不同的健康程度，但是缺乏對這種影響在整個生命周期的演變過程和作用機制的解釋，即早年的不幸經歷只帶來了晚年健康的截距的高低變化( 如圖1a 所示) 。二是來自于社會學的過程累積劣勢模型，認為早年不幸經歷在生命歷程中形成壓力傳導過程累積，比如教育和就業(yè)機會的減少以及社會經濟地位的下降等，會導致健康不平等的持續(xù)擴大。但是研究者普遍認為，早年不幸事件與成年持續(xù)累積的作用程度是保持一致的。換言之，早年不幸事件不僅帶來了成年健康的截距高低變化，同時在成年過程中還有不斷累積的過程( 正斜率) ，但是這種累積過程不會受到早年不幸程度的影響( 斜率一致，如圖1b 所示) 。

成年階段的風險和資源的積累是健康不平等形成過程的關鍵，但是已有研究忽視了在生命歷程早期階段的環(huán)境、經歷也是累積過程的重要組成部分。生命歷程的軌跡是由整個生命周期的風險、可用資源和行為策略選擇累積而成的( Ferraro ＆ Shippee， 2009) 。早年不幸經歷通過劣勢的雙重累積影響成年期的健康不平等，也就是沿著生命歷程的時間軸，累積劣勢過程區(qū)分為事件發(fā)生的壓力累積和壓力傳導的過程累積。事件發(fā)生的壓力累積是指早年不幸經歷發(fā)生的持續(xù)累積會提高生命歷程中初期劣勢的壓力勢差。初期壓力勢差越高，該項不幸經歷對后期健康的沖擊力也就越大。事件發(fā)生的壓力累積又包含兩個維度:一是不幸經歷種類數累積，如童年家庭貧困、父母經常吵架并且經常被鄰居小孩欺負，這就表明經歷了三項不幸事件。二是同一事件持續(xù)時間累積，如生命歷程的早年經歷了持續(xù)10 年的貧困，該項不幸事件帶來的沖擊和壓力就會持續(xù)累積。早年不幸事件累積會帶來晚年健康的截距變化，同時會在成年生命歷程中不斷累積，而累積程度也會受到早年不幸事件累積程度的影響( 斜率變化，如圖1c 所示) 。

壓力傳導的過程累積，即早年的不幸經歷導致成長過程中其他的發(fā)展劣勢，如教育和就業(yè)機會的喪失等，從而進一步擴大了初始不平等。同樣，事件發(fā)生的壓力累積產生的勢差越高，對壓力傳導過程中新的經歷或事件的影響也就越大。比如，早年貧困經歷越長，以后獲得高等教育或職業(yè)地位的機會就會越少;成長過程中資源的積累( 如儲蓄) 也會相應減小，然而成年期資源的減少會進一步強化早年不幸的累積路徑，使人難以走出逆境( Ferraro ＆ Kelley-Moore，2003) 。由此，本文提出關于“雙重累積劣勢”的四個平行假說: 假說1a:早年經歷不幸事件的種類數越多，成年后健康狀況越差。

假說1b:早年經歷不幸事件的種類數越多，對成長過程中的風險積累和發(fā)展干擾的影響越大。假說2a:早年經歷某一不幸事件的持續(xù)時間越長，成年后健康狀況越差。

假說2b:早年經歷某一不幸事件的持續(xù)時間越長，對成長過程中的風險積累和發(fā)展干擾的影響也就越大。

學界爭論的另一個關鍵問題是累積劣勢隨著年齡的增長如何變化。根據累積劣勢理論可以預期，早年不幸經歷帶來的健康不平等隨著年齡的增長會呈現擴大趨勢。該描述僅僅說明了不平等的變動趨勢，而累積劣勢是影響力。從雙重累積劣勢模型來看，從童年到成年期，這一時期受過程累積因素的影響，健康不平等被再次強化; 在成年期到老年期，早年不幸經歷的影響力可能會弱化，一方面人們會對早期劣勢進行適應和調整，另一方面這段時期生理性的衰老也會干擾這些因素的影響。因此，本文提出兩個競爭性的研究假說:

假說3a:早年不幸經歷會對成年后健康帶來不利影響，并且健康不平等隨時間推移呈現持續(xù)擴大的趨勢。

假說3b:早年不幸經歷與健康不平等的擴大呈現倒 U 型關系，即早年不幸經歷的劣勢累積隨時間推移呈現先擴大后縮小的趨勢。

在整個生命歷程中，早年的不幸經歷影響成年后健康狀況的累積不平等機制主要由以下渠道實現: 一是直接健康損失。童年經歷會直接影響人們早年的健康狀況，比如童年挨餓、受虐待等不幸經歷會直接帶來健康狀況的損失( Barker， 1990) 。另外，早年健康狀況還是人們在以后的生命歷程中抵抗疾病侵襲和健康演變的基礎( Barker， 1998) 。二是發(fā)展干擾和健康風險。不幸的童年，比如貧困，將降低其獲得大學教育的機會;文盲或文化程度低導致在整個成年期間擁有較好工作的可能性降低，而低文化程度和較差的職業(yè)預示著較低的社會經濟地位; 成年期的低社會經濟地位與較差的健康狀況正相關，特別是會提升心血

管疾病風險和死亡率( Goodwin et al．， 2003) 。同時，較差的工作意味著存在更多的健康風險，且缺乏健康保險，難以獲得更好的健康護理 ( Ferrie et al．， 2003) 。三是消極情緒。在壓力下成長的孩子會發(fā)展和維持對他人的消極信念，比如敵對意識和不信任感( Drukker et al．， 2003) 。對他人的警惕和不信任形成了自我意識循環(huán)累積的起點，最終導致社會關系不佳。這些特質導致人們以一種引起沖突和拒絕的方式來感知和參與社會，使他們不能得到他人的支持和溫暖，為生活中經歷更多磨難和孤立提供了可能( Miller et al．， 2011) 。因此，本文提出三個平行假說: 假說4a:相比早年無不幸經歷者，早年有不幸經歷者早年健康狀況差的可能性更高，并且這種差異部分解釋了兩者后來的健康狀況差異。假說4b:相比早年無不幸經歷者，早年有不幸經歷者成長過程中遭受發(fā)展干擾( 如教育機會、職業(yè)地位) 的可能性更高，并且這種差異部分解釋了兩者后來的健康狀況差異。假說4c:相比早年無不幸經歷者，早年有不幸經歷者成年后發(fā)生抑郁的可能性更高，并且這種差異部分解釋了兩者后來的健康狀況差異。
四、實證策略:數據、方法與模型
( 一) 實證策略考慮一個早年經歷影響健康存量的基本方程:

Hi = α0 + α1 Mi + ατ Xi + μi ( 1)

方程中， Hi是個體 i 的當前健康存量， Mi是其早年不幸經歷變量， Xi是其他控制變量， μi是隨機擾動項。結合理論分析部分提出的雙重累積劣勢， Mi分別用兩種早年不幸經歷來替代， M1為早年不幸經歷種類數累積， M2為早年貧困經歷持續(xù)時間累積。

上述方程要獲得無偏一致的估計結果，必須對模型中可能出現的核心變量內生性問題和樣本選擇性進行處理。變量內生性主要有三個來源:一是反向因果，本研究的核心自變量———早年不幸經歷為被訪者在0 －17 歲時的經歷，健康變量則是40 －80 歲年齡段被訪人當前的健康狀況。當前的健康狀況應該不會影響幾十年前的經歷，反向因果問題可以避免。二是測量誤差問題，為了提高健康變量的準確度，我們重點研究自評不健康的概率。成年人在報告自己的童年期經歷時可能存在較大的測量誤差，所以我們借鑒詹妮弗·蒙特茲和和馬克·海沃德 ( Montez ＆ Hayward， 2014) 的處理策略，將早年經歷界定在0 － 17 歲，同時考察童年和青少年期的經歷。三是遺漏變量，這是早年經歷影響健康研究需要重點解決的問題( Ferraro et al．， 2016) 。

已有研究顯示，早年經歷與健康的回歸模型經常會受到一些難以觀測因素的干擾，比如父母基因遺傳、健康稟賦和性格偏好，等等。這些因素會同時影響被訪人的早年經歷和當前健康狀況( Frijters ＆ Ulker， 2008) 。在社會科學中，基因遺傳和潛在的性格偏好難以測定，我們采用被訪人原生家庭特征作為代理變量，包括父母受教育程度、出生地是農村還是城市、兄弟姐妹數量等。早年的健康稟賦一方面體現了被訪者對不幸經歷的承受力，另一方面它還是未來健康狀況演化的基礎。在模型中將被訪者的性別和母親是否長壽作為早年健康稟賦的代理變量。已有研究發(fā)現，控制住早年的健康狀況，早年經歷對健康狀況的影響力會明顯下降( Adams et al．， 2003) 。在基本模型中本文重點控制住兩組變量，分別是被訪人原生家庭父母特征( Fi) 和初始健康稟賦( Ei) ，估計方程1 拓展如下:

Hi = α0 + α1 Mi + α2 Fi + α3 Ei + μi ( 2)

樣本選擇的主要來源是健康不平等導致的死亡選擇性。一種觀點認為，一個在童年惡劣環(huán)境中生存的個體具有在整個生命周期中增強生存和健康的遺傳或先天性狀( Mu ＆ Zhang， 2011) ，比如饑荒幸存者在兒童時期經歷極度困難，在成年后發(fā)生殘疾的可能性更低。也有觀點認為，早年不幸經歷導致人們健康狀況的下降，隨著年齡的增長，健康狀況較差的死亡率更高( Willson et al．， 2007) 。為了解決該問題，本研究利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據提供的 2011 年、 2013 年和 2014 年追蹤調查數據，考察2011 －2013 年間，同一出生隊列的群體由早年不幸經歷導致的健康不平等是否在擴大。具體估計方法如下: 考察在40 －80 歲年齡段早年不幸經歷影響健康的系數演變;然后在拐點前后分別從2011 年和2013 年面板數據中選取兩組相同的年齡隊列，估計早年不幸經歷對健康的影響效應隨著年齡增長的變化趨勢。

由于從17 歲到調查時點的40 歲中間有23 年的時間，為我們考察長期貧困對健康狀況的影響機制提供了可能。方程2 估計的是早年不幸經歷影響成年后健康狀況的綜合效應，其中包括早年不幸經歷對成年健康的直接影響，也包括早年不幸經歷通過壓力傳導過程的中介變量對健康的間接影響。鑒于傳統(tǒng)的渠道影響分解方法僅適用于線性模型，在本研究中我們使用克里斯蒂安·卡爾森( Kristian Karlson) 等人開發(fā)的分解“混雜效應”和“標尺改變效應”方法( KHB 方法) 來估計中介效應( Karlson et al．， 2012) 。該方法不僅可以分解非線性二元概率模型回歸結果，而且允許多種類別自變量以及多個中介變量一起引入模型。中介分析主要作用是檢驗前文提出的3 個影響機制假說: 第一組早年健康狀況，選入兩個指標———15 歲前是否生過大病和15 歲前自評健康狀況，來體現早年不幸經歷直接帶來的健康損失。第二組為教育、職業(yè)和社會經濟地位，主要體現對個人發(fā)展的影響。社會經濟地位分別用目前居住地級別屬性和社會經濟地位自評兩個指標衡量。此外還包括累積健康風險，用是否有殘疾來衡量。 ① 第三組為抑郁情緒，體現早年不幸經歷對個體社會能動性的影響。

( 二) 數據介紹

本研究使用的數據來自于北京大學國家發(fā)展研究院開展的中國健康與養(yǎng)老追蹤調查( CHARLS) 。全國基線調查數據于 2011 年進行，共有17707 個受訪者; 2013 年進行了第二期追蹤調查，成功追訪 15678 人;2014 年進行了被訪對象的生命歷程追溯調查。

本文根據研究需要對數據篩選，規(guī)則如下: 剔除年齡大于 80 歲和小于40 歲的樣本; 剔除引入模型的變量的訪談信息有缺失的樣本; 由于使用到的變量較多，不同模型中有不同類型的變量缺失，我們將進入核心模型的9701 個有效樣本量作為數據分析的基礎樣本。囿于版面原因，變量描述統(tǒng)計沒有列出，有興趣的讀者可與作者聯系獲得。

( 三) 主要變量

1．結果變量:自評健康。與反映患病狀況的單項客觀指標相比，自評健康可以更好地反映人們的綜合健康狀況。大量研究表明，在控制了家族患病史、健康行為等因素后，自評健康與更多的“客觀”指標( 如醫(yī)師評估和發(fā)病率) 高度相關( Jylh， 2009) 。進一步研究結果顯示，自評健康中回答為“不好”的對健康狀況測度更為準確，并且可有效預測急慢性死亡率( Burstrm ＆ Fredlund，2001) 。在本研究將自評健康“不好”設置為因變量，回答“不好”、“很不好”賦值為 1，回答“極好”、“很好”、“好”以及“一般”賦值為0。

2．主要預測變量:早年不幸經歷。本研究從兩個維度來體現生命歷程早期時間發(fā)生的壓力累積。一是不幸經歷種類數累積，用 8 種不幸經歷的種類數匯總得分來測度。不幸經歷的具體指標選取原則如下:( 1) 借鑒以往文獻的指標選取方法( Schafer et al．， 2011) ，重點考慮外生性和不可逆的事件或經歷;( 2) 結合中國家庭具體情況和中國健康與養(yǎng)老追蹤調查問卷所設計的早年經歷問題， ①從四個方面去選擇: 貧困家庭、問題家庭、家庭解體和暴露于虐待。具體包括: 長期挨餓經歷;相對貧困; 父母長期生病臥床、嚴重殘疾或精神失常; 父母經常吵架;父母離婚;父母死亡;被鄰居小孩欺負以及經常被父母打。將所有經歷一一詢問，“有”設置為1，“無”設置為0，然后進行加總，構建一個取值介于 0 －8 的指數?？紤]到經歷 5 件及以上不幸經歷的比重非常小，我們將 4 件及以上賦值為4。二是同一事件持續(xù)時間累積，用 0 － 17 歲經歷挨餓②的時間長度來衡量。在貧困研究的經典文獻中，學者們一般將是否能夠獲得足夠的食物( 饑餓) 作為絕對貧困的測度指標 ( Sen， 1981; Berg et al．， 2016) 。如果人們有一段時間處于饑餓的狀態(tài)，那么可以斷定這一時期甚至較長時期其生活都處于貧困的狀態(tài)( Sen， 1983) 。借鑒已有的研究策略，結合我國農村貧困人口特征，我們用在某一時期是否有挨餓經歷作為長期貧困的衡量指標。 ③ 我們對 0 － 17 歲加以進一步的階段劃分，分別考察 0 －5 歲、 6 －12 歲和 13 －17 歲這3 個年齡段被訪人是否有挨餓的經歷。

    3．控制變量。模型引入三個模塊，分別是初始健康稟賦、原生家庭特征和人口學基本特征。初始健康稟賦用被訪人性別和母親是否長壽來衡量。原生家庭特征包括出生地是城市還是農村、父親是否識字、母親是否識字、父親職業(yè)和兄弟姐妹數量。人口學基本特征包括被訪人年齡、性別和婚姻狀況。
    五、早年不幸經歷對健康的影響:計量結果分析
    根據前文的理論分析和研究設計，在此我們首先利用方程( 2) 來估算早年不幸經歷的種類數和持續(xù)時間對健康的影響效應，然后分年齡段估計早年不幸經歷健康影響效應的時間變動趨勢。

( 一) 早年不幸經歷種類數和持續(xù)時間對健康的影響效應

1．基本估計結果表1 模型1 和模型5 引入的核心自變量分別是早年不幸經歷種類數和早年經歷挨餓的持續(xù)時間，都是連續(xù)變量?；貧w結果整體顯示，在控制了原生家庭特征和初始健康稟賦等因素后，早年不幸經歷種類數和持續(xù)時間都對成年后的健康狀況有著顯著的負向影響( p ＜0. 001) ，即早年不幸經歷種類數越多，或某一經歷持續(xù)時間越長，成年后的健康狀況越差。幾率比計算顯示，早年不幸經歷每增加1 種，成年后自評健康不好的概率上升27. 6%; 早年經歷挨餓每增加 1 個階段，成年后自評健康不好的概率上升13. 5%。

表1 中模型2 和模型6 將早年不幸經歷種類數和早年經歷挨餓的持續(xù)時間以分類變量的形式引入模型，估計結果顯示，隨著早年不幸經歷種類數從 1 種逐次增加到 4 種及以上，早年經歷挨餓的持續(xù)時間從 1 個階段到3 個階段，變量影響系數都呈現梯度上升。可見，早年不幸經歷隨事件種類數增加和持續(xù)時間延長，形成了事件發(fā)生的壓力累積。

早年不幸經歷的健康效應存在城鄉(xiāng)差異。雖然對城鄉(xiāng)居民分別進行回歸的結果基本呈現類似的梯度變化規(guī)律，但是相對于城市居民，早年不幸經歷種類數的增加對農村居民健康的影響系數增加幅度更大。早年1 個階段經歷挨餓對城市居民健康沒有顯著的影響，只有 2 個階段及以上影響系數才變得顯著。但是同樣是 3 個階段都經歷挨餓，城市居民健康的影響系數明顯高于農村居民。

如果擁有更高的受教育程度或實現了社會經濟地位的上升，早年不幸經歷對健康的影響是否依然穩(wěn)定? 我們進一步在方程( 2) 中分別引入早年不幸經歷和受教育年限、社會經濟地位的交互項，以考察教育和社會經濟地位對早年不幸經歷健康影響的調節(jié)效應。估計結果顯示，當教育程度和社會經濟地位水平較低時，早年不幸經歷種類數和持續(xù)時間都對健康有著穩(wěn)定的負向影響，在0. 001 統(tǒng)計水平上顯著。并且早年不幸經歷種類數和持續(xù)時間的影響力并沒有隨著受教育年限和社會經濟地位的提升而減弱。在估計結果中表現為早年不幸經歷和社會經濟地位交互項的影響系數不顯著，早年不幸經歷和受教育年限交互項的影響系數為正，在 p =0. 05 的統(tǒng)計水平上顯著。 ① 也就是說，即使在生命歷程中實現了向上的社會流動，早年不幸經歷對健康的負面影響依然持續(xù)存在。

2．穩(wěn)健性檢驗:內生性和樣本選擇性問題

考慮到被訪人的出生時間一般在1950 年前后，早年經歷處于中國的城市化快速推進之前，生產生活對農業(yè)發(fā)展依賴較大。本文以 0 － 17 歲這18 年間當地旱澇災害發(fā)生頻率作為早年不幸的工具變量， ②并進一步利用當地地形、地貌特征對旱澇災害進行加權。 ③ 回歸的第一階段估計結果顯示，不存在弱工具變量問題;第二階段變量內生性檢驗 p ＞0. 74，并沒有拒絕早年不幸經歷為外生變量的假設，也就是說使用一般 probit 回歸可以得到一致性估計。

另外，那些早年經歷不幸的群體可能自身存在某些特征，或被某一不可觀測因素影響，我們使用赫克曼兩階段法( Heckit) 處理這一樣本選擇問題。估計結果顯示，無論是早年不幸經歷的種類數，還是早年挨餓的持續(xù)時間，都對成年后自評健康不好的概率有正向影響，且都在 0. 001 統(tǒng)計水平上顯著，說明樣本選擇性的影響在可允許的范圍內。

( 二) 早年不幸經歷影響健康的年齡模式:倒 U 型關系

我們利用分年齡段回歸方法檢驗健康不平等的擴大效應，回歸結果顯示( 詳見表2) ，在40 －80 歲年齡段，隨著年齡的增長，早年不幸經歷種類數和持續(xù)時間形成的累積劣勢，對成年后健康的影響系數呈現先增大后縮小的趨勢，即早年不幸經歷與健康不平等擴大的倒 U 型假說得以證實。分年齡段來看，早年不幸經歷的種類數每增加1 種，被訪人自評健康不好的概率在40 －49 歲時上升 39. 7%，在 50 －59 歲時上升40. 5%，之后早年不幸經歷的影響力開始下降，在 60 －69 歲時上升 17. 4%，在70 － 80 歲時上升 16. 8%。早年經歷挨餓的持續(xù)時間對健康影響效應同樣表現為倒 U 型規(guī)律，并且拐點也是發(fā)生在60 歲前后。

為了排除死亡選擇的影響，本研究利用面板數據考察同一年齡隊列的人群中，早年不幸經歷對健康影響的效應如何隨著時間推移而變化。表2B 估計結果顯示，對于50 －59 歲年齡組，早年不幸經歷的種類數每增加 1 種，導致自評健康不好的概率在2011 年上升 24. 4%，在 2013 年上升36. 3%;而對于60 －69 歲年齡組，早年不幸經歷的種類數每增加1 種，導致自評健康不好的概率在2011 年上升21. 2%，在2013 年上升20. 2%。早年經歷挨餓持續(xù)時間對健康的影響，也是在50 －59 歲組呈現擴大趨勢，在60 －69 歲組呈現縮小趨勢。這充分說明，隨著年齡的增長，早年不幸經歷與劣勢累積的擴大呈現倒 U 型關系，拐點發(fā)生在60 歲前后。

( 三) 早年不幸經歷與成年后健康不平等的互動過程

圖2 和圖3 描繪了早年不幸經歷與健康不好概率之間隨著年齡增長的互動關系。健康不好概率是基于方程( 2) 的估計結果。整體來看，隨著年齡的增長，自評健康不好的概率在逐漸上升。這體現了生物屬性的衰老帶來的健康水平的下降。無論早年有無不幸經歷，或者經歷怎樣的不幸，由年齡增長帶來的健康水平的下降對這些人群都有基本相同的影響。在40 －54 歲年齡段健康水平的變動較為平緩，隨后自評健康不好的風險快速上升。

從早年不幸經歷的累積影響來看，在 40 －80 歲的各年齡段，早年不幸經歷種類數越多，或者經歷挨餓的時間越長，人們自評健康不好的概率就越高，呈現明顯的梯度效應。比如在 46 歲年齡隊列， ①沒有不幸經歷組自評健康不好的概率為 16. 08%，隨著不幸經歷由1 種增加到4 種，自評健康不好的概率也逐步由20. 76%上升到 34. 58%，升高了18. 5 個百分點。而在80 歲時自評健康不好的概率，沒有不幸經歷組為28. 13%，有4 種及以上不幸經歷組為59. 7%，升高了31. 57 個百分點。另外，經歷挨餓也表現出了類似的梯度累積效應?？梢?，隨著年齡的增長，以及隨著不幸經歷和時間的累積，有無不幸經歷群體之間的健康不平等在持續(xù)擴大。

六、早年不幸經歷的雙重累積劣勢:中介分析
根據前文的理論分析，早年不幸經歷導致不同個體或群體之間健康狀況的系統(tǒng)性分異是通過生命歷程中的雙重累積劣勢實現的。以下我們分兩步進行實證檢驗，第一步是估計早年不幸經歷的種類數和持續(xù)時間累積對成長過程中的早期健康、教育和社會經濟地位等因素的影響，檢驗是否事件發(fā)生的壓力累積越大對早年健康狀況和中介變量的沖擊越大。第二步利用國際上最近流行的中介效應分解方法( KHB 方法) ，估計中介變量對早年不幸經歷健康影響的分解效應，檢驗早年不幸經歷是否帶來新的劣勢間接影響健康。

估計結果顯示，無論是早年不幸經歷種類數，還是早年經歷挨餓的持續(xù)時間累積，都對早年健康、個人發(fā)展、健康風險和消極情緒等中介變量帶來顯著的負面影響，并且不幸經歷的累積數越多或持續(xù)時間越長，對這些中介變量的沖擊力越大。比如，與沒有不幸經歷組相比，早年每增加1 種不幸經歷， 17 歲前生大病的概率會提升33. 9%，平均受教育年限減少 0. 54 年，使得成年后抑郁指數上升3. 47%。早年經歷挨餓也有類似的影響效應。理論分析部分提出的假說2a 和假說2b 得以證實。 ①

早年不幸經歷帶來健康不平等，在很大程度上是通過壓力傳導過程的累積劣勢導致的( 具體數據詳見表3) 。比如，早年不幸經歷種類數累積對健康的影響有 70. 76%是通過中介變量實現的，早年經歷挨餓持續(xù)時間累積的渠道效應則達到78. 77%。

我們引入了四組中介變量，首先，健康狀況中早年生過大病和健康自評不好這兩個因素解釋了早年不幸經歷種類數累積對健康影響的 11. 42%，其中早年健康自評不好的單獨解釋力度相對大些，為 9. 06%。經歷挨餓持續(xù)時間渠道效應也表現出類似的特征，但是統(tǒng)計上不顯著。在解釋早年不幸經歷對健康的影響時，基于個人發(fā)展的健康資源可及性發(fā)揮著重要作用。估計結果顯示，個人發(fā)展因素解釋了早年不幸經歷種類數累積對健康影響的 23. 66%，解釋了早年經歷挨餓持續(xù)時間累積對健康影響的30. 91% 。其中相對經濟地位的解釋力度相對較大，對早年不幸經歷種類數和挨餓持續(xù)時間的解釋力分別為14. 67%和15. 56%，但是后者在統(tǒng)計上不顯著。其次是教育的解釋力分別為8. 59%和 14. 18%?？梢?，早年不幸導致了人們生命歷程中的發(fā)展干擾，尤其是教育機會獲得和社會經濟地位提升，由此影響到成年后健康資源的可獲得性。非農就業(yè)、居住地等級和殘疾風險對早年不幸經歷的健康影響的解釋力在統(tǒng)計上都不顯著。最后是消極情緒。估計結果顯示，抑郁情緒解釋了早年不幸經歷種類數累積對健康影響的52. 75%，解釋了挨餓經歷持續(xù)時間累積對健康影響的59. 44%，且都在統(tǒng)計上顯著。可見，抑郁情緒是早年不幸經歷影響健康最重要的解釋變量。

七、結論與討論
本文的研究策略是建立在?？隆⒓撬购拓悹柼氐热说膶W術理念之上，沿著生命歷程的時間軸，去追溯個體與早年家庭的互動過程，以及這種經歷和隨后的劣勢累積如何形成個體或群體間健康的分異。

本文首先回答的一個基本論題是: 早年不幸經歷與成年后健康之間是否有因果關系? 在處理了早年不幸經歷的內生性和死亡選擇性的基礎上，研究結果一致證明，早年不幸經歷對健康的影響存在顯著的因果屬性，即早年不幸經歷使得人們成年后的健康狀況明顯低于沒有不幸經歷的群體。生命歷程是一系列沿著時間軸發(fā)生的有序列、有目的性、累積性的事件和經歷，成年期的健康可以視為由生命歷程中一系列有利和不利事件、經歷堆積而成的結果。而遠端或“上游”的風險因素對整個生命歷程都會產生十分重要的作用。正如健康社會學家費拉羅所言，“關于成年健康的研究范式長期以來強調近期的風險因素，如果可以在生命歷程的早期充分地解決成年疾病的起源問題，無論科學研究還是醫(yī)學實踐都將得益于該范式的轉變” ( Ferraro et al．， 2016) 。

如果早年不幸經歷確實導致成年后健康不平等的擴大，其過程機制是怎樣的? 本文研究結果顯示，健康作為人生的一種資本形式，隨著時間的推移，其維持或者消耗取決于生命歷程中所擁有的資源、所能采取的策略，以及所面臨的機遇。早年不幸經歷或事件在發(fā)生過程中帶來的壓力累積，以及在生命歷程的壓力傳導中形成的二次累積劣勢，構成了雙重累積劣勢。前者是事件發(fā)生的壓力累積，是最為基礎和重要的，它在很大程度上決定著后續(xù)的生命歷程將進入怎樣的發(fā)展軌跡。早年不幸經歷種類數越多或者持續(xù)時間越長，對生命歷程中的教育、就業(yè)和社會地位的沖擊就越大，對健康的直接影響力也越大。后者是壓力傳導的過程累積，早年不幸經歷帶來的教育、就業(yè)機會和社會經濟地位的下降，以及健康風險和消極情緒的上升，進一步導致了健康的惡化。在生命歷程中的雙重累積劣勢影響下，早年不幸經歷帶來的健康不平等隨著年齡的增長呈現持續(xù)擴大的趨勢。但是隨著年齡的增長，早年不幸經歷對健康不平等的影響力呈現倒 U 型關系: 在 60 歲之前，早年不幸經歷對健康的影響力隨著年齡的增長逐步擴大;而在60 歲之后，該影響力在逐步縮小。這是由健康演化的生物和時間屬性決定的。作為生命體的核心特征，衰老效應隨著年齡的增長會同時作用于所有群體，導致健康下降的趨同。但是整體來看，早年不幸經歷一直對自評健康不好有著顯著的正向影響，所以在整個生命周期，早年不幸經歷的種類數累積和持續(xù)時間累積，都呈現明顯的健康梯度效應:不幸經歷的壓力累積越高，人們的健康狀況越差。

此外，本文還發(fā)現，即使在人們經歷向上的社會流動情況下，與早年不幸經歷相關的健康風險仍然持續(xù)存在，而且一般不會被累積發(fā)生的其他有利或不利因素所抵消。早年經歷和條件其實反映的是原生家庭的特征，體現著父母的社會經濟地位和生活方式。受基因遺傳和家庭環(huán)境的影響，人們的健康稟賦在生命歷程的早期就發(fā)生了分化 ( Ferraro ＆ Shippee， 2009) ，一方面來自父母的遺傳基因決定著成年人的健康稟賦和抵抗健康風險的能力; 另一方面早期生活中的不幸或者壓力可以以足夠持久的方式在幾十年后引起疾病“進入體內” ( Miller et al．， 2011) 。 ①

我們需要更多的理論和經驗研究來明確如何緩解或“關閉”早年劣勢形成不利后果的累積過程，這不僅是醫(yī)學研究的命題，也應該是社會科學研究和公共政策關注的重要話題。有學者認為生命歷程的軌跡是由風險、可用資源和個體能動性累積而成的( Ferraro ＆ Shippee， 2009) 。雖然不平等在生命歷程中持續(xù)累積，但個體能動性在軌跡的形成過程中扮演著至關重要的角色。成長過程中獲得的資源可以削弱早年不幸的潛在影響，使人能夠更好地發(fā)揮個人能動性或克服逆境 ( Ferraro ＆ Kelley-Moore， 2003) 。但是本研究顯示，抑郁情緒的上升是早年不幸經歷影響健康的最主要中介因素，其次是社會經濟地位的下降。也就是說，早年不幸經歷首先對成長過程中的個人能動性形成了沖擊，并且降低了可用資源的積累水平。因此，政策性和福利性外力的介入才是打破這一劣勢累積過程的關鍵。

本研究結論對于公共政策調整和完善提供了多方面視角，具有啟示意義。首先是家庭視角。早期家庭不能發(fā)揮其正常職能是疾病、失業(yè)、貧困等各種社會問題產生的根源。在目前我國家庭功能逐步弱化的背景下，公共政策制定、落實和評估應以家庭作為基本單位，將增強家庭發(fā)展能力作為公共政策制定的重要目標。其次是過程視角。公共政策的瞄準點應該是如何打破早年不幸經歷或結構性不平等帶來的劣勢累積過程，加強對家庭和兒童成長需要的關注。最后是“上游”視角。包括健康不平等在內的諸多社會問題，應該在風險發(fā)生的源頭進行防治。保護兒童最有效、最具有操作性的辦法是以預防和早期干預為目標的家庭支持，幫助家庭改善家庭關系，幫助父母實現工作與家庭責任的平衡，以保證家庭的穩(wěn)定性，提升家庭功能。

參考文獻:

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張秀蘭、徐月賓， 2003，《建構中國的發(fā)展型家庭政策》，《中國社會科學》第6 期。

網址: 早年不幸對健康不平等的長遠影響:生命歷程與雙重累積劣勢* http://www.u1s5d6.cn/newsview830217.html