當(dāng)前，心腦血管疾病高發(fā)，與高血脂密切相關(guān)，尤其是低密度脂蛋白膽固醇。所以管理血脂刻不容緩。臨床血脂檢測包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。LDL-C是動脈粥樣硬化性心血管疾病的致病性危險因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。通常情況下，HDL-C水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。主要降膽固醇藥物包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。

1、他汀類藥物

他汀類降脂藥物可競爭性抑制HMG-CoA還原酶（膽固醇合成酶），抑制總膽固醇在體內(nèi)的合成過程，而降低總膽固醇水平；其次可通過上調(diào)低密度脂蛋白受體表達(dá)，降低血漿中低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白含量；另外他汀類藥物還能促進(jìn)甘油三酯的水解過程，共同達(dá)到降低總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯含量的目的，是一種典型的復(fù)合性降脂藥。

適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治。他汀類藥物還可使甘油三酯水平降低7%~30%，高密度脂蛋白膽固醇水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，低密度脂蛋白膽固醇水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時低密度脂蛋白膽固醇降幅會稍增加。

高強(qiáng)度降低膽固醇（指每日劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇≥50%），可每天服用阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20mg中的一種；中等強(qiáng)度降低膽固醇 （指每日劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇25%~<50%），可每天服用阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀1~4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20~40mg、血脂康1.2g中的一種。

如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后低密度脂蛋白膽固醇仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療（聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或/和PCSK9抑制劑或其他藥物）。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物并監(jiān)測不良反應(yīng)。

應(yīng)用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥，多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其對動脈粥樣硬化性心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。

2、膽固醇吸收抑制劑

該類藥物包括依折麥布和海博麥布，均為口服用藥。通過抑制小腸對膽固醇吸收來減少血液中膽固醇水平，目前已表明二者的分子靶點(diǎn)為甾醇載體 NPC1L1，這種載體與膽固醇和植物甾醇的腸內(nèi)吸收有關(guān)，依折麥布和海博麥布附著在小腸絨毛上皮的劇狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而減少小腸中膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。

該類藥作為飲食控制以外的輔助治療，可單獨(dú)或與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）聯(lián)合用于治療原發(fā)性（雜合子家族性或非家族性）高膽固醇血癥，可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B水平。

常規(guī)用法均為10mg，1次/天。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使低密度脂蛋白膽固醇水平進(jìn)一步降低18%~20%，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時，可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。

3、PCSK9抑制劑

目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。

依洛尤單抗是一種針對PCSK9的人單克隆IgG2。依洛尤單抗與PCSK9結(jié)合，抑制循環(huán)中的PCSK9與低密度脂蛋白受體的結(jié)合，從而阻止PCSK9介導(dǎo)的低密度脂蛋白受體降解，使得低密度脂蛋白受體可重新循環(huán)至肝細(xì)胞表面。依洛尤單抗通過抑制PCSK9與低密度脂蛋白受體結(jié)合，導(dǎo)致能夠清除血液中低密度脂蛋白的低密度脂蛋白受體的數(shù)量增加，從而降低低密度脂蛋白膽固醇水平。

①降低心血管事件的風(fēng)險：在已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險。通過：與最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合用藥，伴隨或不伴隨其他降脂療法，或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。

②原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性高膽固醇血癥）和混合型血脂異常：可作為飲食的輔助療法，用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥（雜合子家族性和非家族性）或混合型血脂異常患者的治療，以降低低密度脂蛋白膽固醇水平：在接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療仍無法達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)的患者中，與他汀類藥物、或者與他汀類藥物及其他降脂療法聯(lián)合用藥，或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。

③純合子型家族性高膽固醇血癥：用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥可與飲食療法和其他降低密度脂蛋白膽固醇治療（例如他汀類藥物、依折麥布、低密度脂蛋白分離術(shù)）合用，用于患有純合子型家族性高膽固醇血癥且需要進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇的患者。

依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使低密度脂蛋白膽固醇水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。托萊西單抗150 mg，每2周1次皮下注射，低密度脂蛋白膽固醇降幅類似。英克司蘭降低密度脂蛋白膽固醇的幅度與PCSK9單抗近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年。常見不良反應(yīng)包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。

4、普羅布考

本品為血脂調(diào)節(jié)藥并具有抗動脈粥樣硬化作用。其降脂作用是通過降低膽固醇合成、促進(jìn)膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低，還改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，使血高密度脂蛋白膽固醇降低。其降血高密度脂蛋白膽固醇的臨床意義未明。本品對血甘油三酯的影響小。

本品有顯著的抗氧化作用，能抑制泡沫細(xì)胞的形成，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成，消退已形成的動脈粥樣硬化斑塊。已有的研究未發(fā)現(xiàn)本品有致癌、致突變的作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量為0.5g，2次/天。

5、脂必泰膠囊

脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。消痰化瘀、健脾和胃。主治痰瘀互結(jié)、氣血不利所致的高脂血癥。癥見頭昏、胸悶、腹脹、食欲減退、神疲乏力等。

現(xiàn)代藥理研究表明：

①可預(yù)防大鼠和家兔實(shí)驗(yàn)性高脂血癥的發(fā)生，在降低膽固醇，甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B100的同時，還能升高高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1，表明該藥能促進(jìn)和提高脂質(zhì)代謝水平。

②對實(shí)驗(yàn)性高脂血癥家兔的血脂水平具有治療和調(diào)節(jié)作用。降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B100，升高高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1水平，表明該藥能明顯改善和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。

③對試驗(yàn)動物動脈粥樣硬化有一定的預(yù)防和治療作用，能降低動脈硬化程度。

總之，在無動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀疾荒苓_(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或/和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

對于動脈粥樣硬化性心血管疾病超高?；颊?，當(dāng)基線低密度脂蛋白膽固醇較高（未使用他汀類藥物患者低密度脂蛋白膽固醇≥4.9 mmol/L，或服用他汀類藥物患者低密度脂蛋白膽固醇≥2.6 mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)時，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者低密度脂蛋白膽固醇早期達(dá)標(biāo)。

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