衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)新生兒訪視等兒童保健技術(shù)規(guī)范的通知

衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2012〕49號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為貫徹落實《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕235號），進一步規(guī)范兒童保健服務，提高兒童保健工作質(zhì)量，我們組織制定了新生兒訪視、兒童健康檢查、兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導和兒童營養(yǎng)性疾病管理4個方面的兒童保健技術(shù)規(guī)范?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

3.兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)生部辦公廳

二○一二年四月二十日

目的

通過對轄區(qū)內(nèi)兒童家長進行母乳喂養(yǎng)、食物轉(zhuǎn)換、合理膳食、飲食行為等科學喂養(yǎng)知識的指導，提高6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率，預防營養(yǎng)性疾病，促進兒童健康。

服務對象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲（7歲以下）兒童及其家長。

內(nèi)容與方法

嬰兒6月齡內(nèi)應純母乳喂養(yǎng)，無需給嬰兒添加水、果汁等液體和固體食物，以免減少嬰兒的母乳攝入，進而影響母親乳汁分泌。從6月齡起，在合理添加其它食物的基礎上，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。

（1）建立良好的母乳喂養(yǎng)方法

1、產(chǎn)前準備：母親孕期體重適當增加（12～14公斤），貯存脂肪以供哺乳能量的消耗。母親孕期增重維持在正常范圍內(nèi)可減少妊娠糖尿病、高血壓、剖宮產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒和出生缺陷及圍產(chǎn)期死亡的危險。

2、盡早開奶：生后2周是建立母乳喂養(yǎng)的關鍵時期。產(chǎn)后1小時內(nèi)應幫助新生兒盡早實現(xiàn)第一次吸吮，對成功建立母乳喂養(yǎng)十分重要。

3、促進乳汁分泌

①按需哺乳：3月齡內(nèi)嬰兒應頻繁吸吮，每日不少于8次，可使母親乳頭得到足夠的刺激，促進乳汁分泌。

②乳房排空：吸吮產(chǎn)生的“射乳反射” 可使嬰兒短時間內(nèi)獲得大量乳汁；每次哺乳時應強調(diào)喂空一側(cè)乳房，再喂另一側(cè)，下次哺乳則從未喂空的一側(cè)乳房開始。

③乳房按摩：哺乳前熱敷乳房，從外側(cè)邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房，有促進乳房血液循環(huán)、乳房感覺神經(jīng)的傳導和泌乳作用。

④乳母生活安排：乳母身心愉快、充足睡眠、合理營養(yǎng)（需額外增加能量500 千卡/日），可促進泌乳。

4、正確的喂哺技巧

①哺乳前準備：等待哺乳的嬰兒應是清醒狀態(tài)、有饑餓感，并已更換干凈的尿布。哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射。

②哺乳方法：每次哺乳前，母親應洗凈雙手。正確的喂哺姿勢有斜抱式、臥式、抱球式。無論用何種姿勢，都應該讓嬰兒的頭和身體呈一條直線，嬰兒身體貼近母親，嬰兒頭和頸得到支撐，嬰兒貼近乳房、鼻子對著乳頭。正確的含接姿勢是嬰兒的下頦貼在乳房上，嘴張得很大，將乳頭及大部分乳暈含在嘴中，嬰兒下唇向外翻，嬰兒嘴上方的乳暈比下方多。嬰兒慢而深地吸吮，能聽到吞咽聲，表明含接乳房姿勢正確，吸吮有效。哺乳過程注意母嬰互動交流。

③哺乳次數(shù)：3月齡內(nèi)嬰兒應按需哺乳。4～6月齡逐漸定時喂養(yǎng)，每3～4小時一次，每日約6次，可逐漸減少夜間哺乳，幫助嬰兒形成夜間連續(xù)睡眠能力。但有個體差異，需區(qū)別對待。

1、乳量不足：正常乳母產(chǎn)后6個月內(nèi)每天泌乳量隨嬰兒月齡增長逐漸增加，成熟乳量平均可達每日700～1000毫升。嬰兒母乳攝入不足可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

①體重增長不足，生長曲線平緩甚至下降，尤其新生兒期體重增長低于600克；

②尿量每天少于6次；

③吸吮時不能聞及吞咽聲；

④每次哺乳后常哭鬧不能安靜入睡，或睡眠時間小于1小時（新生兒除外）。

若確因乳量不足影響嬰兒生長，應勸告母親不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，可在每次哺乳后用配方奶補充母乳不足。

2、乳頭內(nèi)陷或皸裂：乳頭內(nèi)陷需要產(chǎn)前或產(chǎn)后做簡單的乳頭護理，每日用清水(忌用肥皂或酒精之類)擦洗、擠、捏乳頭，母親亦可用乳頭矯正器矯正乳頭內(nèi)陷。母親應學會“乳房喂養(yǎng)”而不是“乳頭喂養(yǎng)”，大部分嬰兒仍可從扁平或內(nèi)陷乳頭吸吮乳汁。每次哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護作用，可防止乳頭皸裂及感染。

①發(fā)生原因：小嬰兒胃容量較小，呈水平位置，且具有賁門括約肌松弛、幽門括約肌發(fā)育較好等消化道的解剖生理特點，使6月齡內(nèi)的小嬰兒常常出現(xiàn)溢奶。喂養(yǎng)方法不當導致吞入氣體過多或過度喂養(yǎng)亦可發(fā)生溢奶。

②緩解方法：喂奶后宜將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起，輕拍背部，可幫助排出吞入空氣而預防溢奶。嬰兒睡眠時宜右側(cè)臥位，可預防睡眠時溢奶而致窒息。若經(jīng)指導后嬰兒溢奶癥狀無改善，或體重增長不良，應及時轉(zhuǎn)診。

4、母乳性黃疸：母乳性黃疸是指純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒或近足月兒生后2周后發(fā)生的黃疸。母乳性黃疸嬰兒一般體格生長良好，無任何臨床癥狀，無需治療，黃疸可自然消退，應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。若黃疸明顯，累及四肢及手足心，應及時就醫(yī)。如果血清膽紅素水平大于15-20mg/ml，且無其它病理情況，建議停喂母乳3天，待黃疸減輕后，可恢復母乳喂養(yǎng)。停喂母乳期間，母親應定時擠奶，維持泌乳，嬰兒可暫時用配方奶替代喂養(yǎng)。再次喂母乳時，黃疸可有反復，但不會達到原有程度。

5、母親外出時的母乳喂養(yǎng)：母親外出或上班后，應鼓勵母親堅持母乳喂養(yǎng)。每天哺乳不少于3次，外出或上班時擠出母乳，以保持母乳的分泌量。

（3）母乳保存方法

母親外出或母乳過多時，可將母乳擠出存放至干凈的容器或特備的“乳袋”，妥善保存在冰箱或冰包中，不同溫度下母乳儲存時間可參考下表，母乳食用前用溫水加熱至40℃左右即可喂哺。

表1 母乳儲存方法

儲存條件

最長儲存時間

室溫（25℃）

4小時

冰箱冷藏室（4℃）

48小時

冰箱冷凍室（-20℃）

3個月

母親正接受化療或放射治療、患活動期肺結(jié)核且未經(jīng)有效治療、患乙型肝炎且新生兒出生時未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況下，不宜母乳喂養(yǎng)。母親患其他傳染性疾病或服用藥物時，應咨詢醫(yī)生，根據(jù)情況決定是否可以哺乳。

2．部分母乳喂養(yǎng)

母乳與配方奶或其他乳類同時喂養(yǎng)嬰兒為部分母乳喂養(yǎng)，其中母乳與配方奶同時喂養(yǎng)的方法有下列兩種。

（1）補授法：6月齡內(nèi)嬰兒母乳不足時，仍應維持必要的吸吮次數(shù)，以刺激母乳分泌。每次哺喂時，先喂母乳，后用配方奶補充母乳不足。補授的乳量根據(jù)嬰兒食欲及母乳分泌量而定，即“缺多少補多少”。

（2）代授法：一般用于6月齡以后無法堅持母乳喂養(yǎng)的情況，可逐漸減少母乳喂養(yǎng)的次數(shù)，用配方奶替代母乳。

3．配方奶喂養(yǎng)

（1）喂養(yǎng)次數(shù)：因新生嬰兒胃容量較小，生后3個月內(nèi)可不定時喂養(yǎng)。3個月后嬰兒可建立自己的進食規(guī)律，此時應開始定時喂養(yǎng)，每3～4小時一次，約6次/日。允許每次奶量有波動，避免采取不當方法刻板要求嬰兒攝入固定的奶量。

（2）喂養(yǎng)方法：在嬰兒清醒狀態(tài)下，采用正確的姿勢喂哺，并注意母嬰互動交流。應特別注意選用適宜的奶嘴，奶液溫度應適當，奶瓶應清潔，喂哺時奶瓶的位置與嬰兒下頜成45°，同時奶液宜即沖即食，不宜用微波爐熱奶，以避免奶液受熱不均或過燙。

（3）奶粉調(diào)配：應嚴格按照產(chǎn)品說明的方法進行奶粉調(diào)配，避免過稀或過濃，或額外加糖。

（4）奶量估計：配方奶作為6月齡內(nèi)嬰兒的主要營養(yǎng)來源時，需要經(jīng)常估計嬰兒奶的攝入量。3月齡內(nèi)嬰兒奶量約500～750 毫升/日，4～6月齡嬰兒約800～1000 毫升/日，逐漸減少夜間哺乳。

（5）治療性配方奶選擇

1、水解蛋白配方：對確診為牛乳蛋白過敏的嬰兒，應堅持母乳喂養(yǎng)，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲，但母親要限制奶制品的攝入。如不能進行母乳喂養(yǎng)而牛乳蛋白過敏的嬰兒應首選氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶，不建議選擇部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。

2、無乳糖配方：對有乳糖不耐受的嬰兒應使用無乳糖配方奶（以蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿為碳水化合物來源的配方奶）。

3、低苯丙氨酸配方：確診苯丙酮尿癥的嬰兒應使用低苯丙氨酸配方奶。

4．食物轉(zhuǎn)換

隨著生長發(fā)育，消化能力逐漸提高，單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)不能完全滿足6月齡后嬰兒生長發(fā)育的需求，嬰兒需要由純?nèi)轭惖囊后w食物向固體食物逐漸轉(zhuǎn)換，這個過程稱為食物轉(zhuǎn)換（舊稱輔食添加）。嬰兒期若斷離母乳，仍需維持嬰兒總奶量800 毫升/日左右。兒童營養(yǎng)需求包括營養(yǎng)素、營養(yǎng)行為和營養(yǎng)環(huán)境三個方面，嬰幼兒喂養(yǎng)過程的液體食物喂養(yǎng)階段、泥糊狀食物引入階段和固體食物進食階段中，不僅要考慮營養(yǎng)素攝入，也應考慮喂養(yǎng)或進食行為，以及飲食環(huán)境，使嬰幼兒在獲得充足和均衡的營養(yǎng)素攝入的同時，養(yǎng)成良好的飲食習慣。在資源缺乏、日常飲食無法滿足嬰兒營養(yǎng)需要時，可使用營養(yǎng)素補充劑或以大豆、谷類為基質(zhì)的高密度營養(yǎng)素強化食品。

（1）月齡：建議開始引入非乳類泥糊狀食物的月齡為6月齡，不早于4月齡。此時嬰兒每次攝入奶量穩(wěn)定，約180毫升/次，生長發(fā)育良好，提示嬰兒已具備接受其它食物的消化能力。

（2）種類：

1、第一階段食物：應首先選擇能滿足生長需要、易于吸收、不易產(chǎn)生過敏的谷類食物，最好為強化鐵的米粉，米粉可用奶液調(diào)配；其次引入的食物是根莖類蔬菜、水果，主要目的是訓練嬰兒的味覺。食物應用勺喂養(yǎng)，幫助訓練吞咽功能。

2、第二階段食物：7～9月齡逐漸引入嬰兒第二階段食物，包括肉類、蛋類、魚類等動物性食物和豆制品。引入的食物應以當?shù)厥澄餅榛A，注意食物的質(zhì)地、營養(yǎng)密度、衛(wèi)生和制作方法的多樣性。

（3）方法：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期是對其它食物逐漸習慣的過程，引入的食物應由少到多，首先喂給嬰兒少量強化鐵的米粉，由1～2勺到數(shù)勺，直至一餐；引入食物應由一種到多種，嬰兒接受一種新食物一般需嘗試8～10次，約3～5日，至嬰兒習慣該種口味后再換另一種，以刺激味覺的發(fā)育。單一食物逐次引入的方法可幫助及時了解嬰兒是否出現(xiàn)食物過敏及確定過敏源。

（4）進食技能訓練：食物轉(zhuǎn)換有助于嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育，引入的過程應注意食物的質(zhì)地和培養(yǎng)兒童的進食技能，如用勺、杯進食可促進口腔動作協(xié)調(diào)，學習吞咽；從泥糊狀食物過渡到碎末狀食物可幫助學習咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加嬰兒進食的興趣，又有利于促進手眼協(xié)調(diào)和培養(yǎng)兒童獨立進食能力。在食物轉(zhuǎn)換過程中，嬰兒進食的食物質(zhì)地和種類逐漸接近成人食物，進食技能亦逐漸成熟。

表2 嬰兒食物轉(zhuǎn)換方法

-

6月齡

7~9月齡

10~12月齡

食物

性狀

泥狀食物

末狀食物

碎狀、丁塊狀、指狀食物

餐次

嘗試，逐漸增加至1餐。

4~5次奶，1~2餐其它食物。

2~3次奶，2~3餐其它食物。

乳類

純母乳、部分母乳或配方奶；

定時（3~4小時）哺乳，5~6次/日，奶量800~1000 毫升/日；

逐漸減少夜間哺乳。

母乳、部分母乳或配方奶；

4~5次/日，奶量800 毫升/日左右。

部分母乳或配方奶；

約2~3次/日，奶量600~800毫升/日。

谷類

選擇強化鐵的米粉，用水或奶調(diào)配；

開始少量（1勺）嘗試，逐漸增加到每天1餐。

強化鐵的米粉、稠粥或面條，每日約30~50克。

軟飯或面食，每日約50~75克。

蔬菜

水果類

開始嘗試蔬菜泥（瓜類、根莖類、豆莢類）1~2勺，然后嘗試水果泥1~2勺，每日2 次。

每日碎菜25~50克，水果20~30克。

每日碎菜50~100克，水果50克。

肉類

嘗試添加

開始添加肉泥、肝泥、動物血等動物性食品。

添加動物肝臟、動物血、魚蝦、雞鴨肉、紅肉（豬肉、牛肉、羊肉等），每日25~50克。

蛋類

暫不添加

開始添加蛋黃，每日自1/4個逐漸增加至1個。

1個雞蛋

喂養(yǎng)

技術(shù)

用勺喂食

可坐在一高椅子上與成人共進餐，開始學習用手自我喂食?？勺寢雰菏帜谩皸l狀”或“指狀”食物，學習咀嚼。

學習自己用勺進食；用杯子喝奶；每日和成人同桌進餐1~2次。

注意事項：可在進食后再飲奶，自然形成一餐代替一頓奶，引入的食物不應影響總奶量；食物清淡，無鹽，少糖、油；不食用蜂蜜水或糖水，盡量不喝果汁。

出生體重<2000g、出生后病情危重或并發(fā)癥多、完全腸外營養(yǎng)>4周、或體重增長緩慢的早產(chǎn)/低出生體重兒，出院后需到有診治條件的醫(yī)療保健機構(gòu)定期隨訪，在?？漆t(yī)生的指導下進行強化母乳、早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)。

出生體重≥ 2000 g，且無以上高危因素的早產(chǎn)/低出生體重兒，出院后仍首選純母乳喂養(yǎng)，僅在母乳不足或無母乳時考慮應用嬰兒配方奶。乳母的飲食和營養(yǎng)均衡對早產(chǎn)/低出生體重兒尤為重要。

早產(chǎn)/低出生體重兒引入其他食物的年齡有個體差異，與其發(fā)育成熟水平有關。胎齡小的早產(chǎn)/低出生體重兒引入時間相對較晚，一般不宜早于校正月齡4月齡，不遲于校正月齡6月齡。

（二）幼兒及學齡前兒童飲食指導

1．食物品種和進食量

（1）幼兒進食品種及量：每天應攝入350～500毫升乳類，不能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的2歲以內(nèi)幼兒建議選擇配方奶。注意膳食品種多樣化，提倡自然食品、均衡膳食，每天應攝入1個雞蛋、50克動物性食物、100～150克谷物、150～200克蔬菜、150～200克水果、20～25克植物油。幼兒應進食體積適宜、質(zhì)地稍軟、少鹽易消化的家常食物，避免給幼兒吃油炸食品，少吃快餐，少喝甜飲料，包括乳酸飲料。

（2）學齡前兒童進食品種及量：每天應攝入300～400 毫升牛奶及奶制品、180～260克谷類、120～140克肉蛋類動物性食物、25克豆類及豆制品、200～250克蔬菜、150～300克水果、25～30克植物油。

（3）飲食安排：每天的進食可安排3餐主食、2～3次乳類與營養(yǎng)點心，餐間控制零食。家長負責為兒童提供安全、營養(yǎng)、易于消化和美味的健康食物，允許兒童決定進食量，規(guī)律進餐，讓兒童體驗饑餓和飽足感。

2．飲食行為

（1）進食方式：12月齡的幼兒應該開始練習自己用餐具進食，培養(yǎng)幼兒的獨立能力和正確反應能力。1～2歲幼兒應分餐進食，鼓勵自己進食，2歲后的兒童應獨立進食。

（2）進食行為：應定時、定點、定量進餐，每次進餐時間為20～30分鐘。進食過程中應避免邊吃邊玩、邊看電視，不要追逐喂養(yǎng)，不使用奶瓶喝奶。家長的飲食行為對幼兒有較大影響，避免強迫喂養(yǎng)和過度喂養(yǎng)，預防兒童拒食、偏食和過食。家長少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸飲料及含糖飲料。

（3）食物烹調(diào)方式：食物宜單獨加工，烹制以蒸、煮、燉、炒為主，注意食物的色、香、味?？勺寖和瘏⑴c食物制作過程，提高兒童對食物的興趣。

（4）適量飲水：根據(jù)季節(jié)和兒童活動量決定飲水量，以白開水為好，以不影響幼兒奶類攝入和日常飲食為度。

3．飲食環(huán)境

家人圍坐就餐是兒童學習自主進食的最佳方式，應為兒童提供輕松、愉悅的良好進餐環(huán)境和氣氛，避免嘈雜的進餐環(huán)境。避免進餐時恐嚇、訓斥和打罵兒童。

（三）食品安全

1．食物選擇

避免給3歲以下兒童提供容易引起窒息和傷害的食物，如小圓形糖果和水果、堅果、果凍、爆米花、口香糖，以及帶骨刺的魚和肉等。

嬰幼兒食物的制備與保存過程需保證食物、食具、水的清潔和衛(wèi)生。在準備食物和喂食前兒童和看護人均應洗手，給兒童提供新鮮的食物，避免食物被污染。禽畜肉類、水產(chǎn)品等動物性食物應保證煮熟，以殺滅有害細菌。剩余食物再食時宜加熱避免污染，加熱固體食物應徹底、液體食物應煮沸。

3．食物儲存

食物制作后應立即食用，避免食物放置的時間過長，尤其是在室溫下。剩余食物應放入冰箱保存，加蓋封藏，以減緩細菌的繁殖速度。

工作要求

1. 在兒童健康體檢時，根據(jù)兒童的年齡階段以及體格評價結(jié)果，開展兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導。

2. 認真做好母乳喂養(yǎng)、食物轉(zhuǎn)換、兒童合理營養(yǎng)的咨詢指導工作，指導家長采用科學的喂養(yǎng)方法，盡早培養(yǎng)兒童健康的飲食行為，促進兒童生長與發(fā)育。

3. 開展多種形式的喂養(yǎng)與營養(yǎng)保健知識健康教育活動，普及兒童營養(yǎng)知識。

考核指標

1. 6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率=（調(diào)查前24小時純母乳喂養(yǎng)嬰兒數(shù)/調(diào)查6個月內(nèi)嬰兒數(shù)）×100%

2. 6個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率=(調(diào)查前24小時母乳喂養(yǎng)嬰兒數(shù)/調(diào)查6個月內(nèi)嬰兒數(shù))×100%

3. 家長科學喂養(yǎng)知識知曉率=（調(diào)查時轄區(qū)所有掌握喂養(yǎng)與營養(yǎng)知識的0～6歲兒童家長數(shù)/調(diào)查的轄區(qū)0～6歲兒童家長數(shù)）×100%

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