近年來，中國工程院副院長(zhǎng)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長(zhǎng)王辰院士在多個(gè)場(chǎng)合呼吁，我國應(yīng)建立主診醫(yī)師制，以逐步取代三級(jí)醫(yī)師查房制度。

他還曾大膽預(yù)測(cè)——主診醫(yī)師制有可能成為中國醫(yī)院管理改革的主線性的變革之一?！感枭羁腆w悟主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制之先進(jìn)性，進(jìn)行系列制度改革以保障實(shí)施落地。」在1月12日舉辦的2024年中國呼吸學(xué)科發(fā)展大會(huì)上，王辰院士再次強(qiáng)調(diào)。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國外醫(yī)院廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)療服務(wù)管理模式。Attending（主診醫(yī)師）可以與1名Fellow（專培醫(yī)生）、1~2名Resident（住院醫(yī)師）組成醫(yī)療組，負(fù)責(zé)患者從門診到住院、手術(shù)、會(huì)診和出院隨訪的全診療過程，以及科研、教學(xué)、社會(huì)服務(wù)等任務(wù)。

這個(gè)制度以醫(yī)療小組為運(yùn)行單位，科室日常業(yè)務(wù)細(xì)分為若干單位，刪減繁冗的管理層次，門診、病區(qū)、手術(shù)實(shí)現(xiàn)一體化轉(zhuǎn)歸，診療流程實(shí)現(xiàn)無縫銜接?；颊咧委熆梢缘玫饺炭刂?，即使出院了仍然可以找到自己的主診醫(yī)生是誰。同時(shí)，住院醫(yī)生可以得到系統(tǒng)的、連貫的培訓(xùn)。

目前，我國普遍實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，即主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師按等級(jí)開展診療活動(dòng)。住院醫(yī)師是診療患者的直接實(shí)施者，主治醫(yī)師是診療患者的責(zé)任者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）是診療活動(dòng)中的領(lǐng)導(dǎo)者。

三級(jí)醫(yī)師查房制度歷史上發(fā)揮過「?jìng)鲙蛶А棺饔?，很大程度上保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，然而其弊端日趨凸顯。王辰院士表示，高級(jí)醫(yī)師不具體接觸患者卻承擔(dān)決策，主治醫(yī)師反而職責(zé)、角色不清，各層級(jí)醫(yī)師工作量不切實(shí)際。此外，年輕醫(yī)生、住專培結(jié)業(yè)學(xué)員職業(yè)路徑不清，成長(zhǎng)嚴(yán)重受限，高級(jí)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、能力亦受嚴(yán)重影響。

王辰院士認(rèn)為，推動(dòng)實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)當(dāng)「先立后破」，在實(shí)施三級(jí)查房制基礎(chǔ)上，緊跟國家統(tǒng)一號(hào)令，隨著住培、專培制度的完善，逐漸過渡到主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱「邵醫(yī)」）是國內(nèi)最早實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的大型綜合醫(yī)院。30年來，邵醫(yī)在實(shí)踐中結(jié)合我國的醫(yī)療模式和醫(yī)改政策要求，逐步完善改進(jìn)，形成了獨(dú)特的「邵醫(yī)模式」。

核心原則是主診醫(yī)師 

擁有最終的治療決定權(quán)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院從1994年建院開始，就在美國羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心管理專家團(tuán)隊(duì)的幫助下，建立起了一整套與國際接軌的現(xiàn)代化的醫(yī)院管理模式。其中，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（Attending制）最具代表性。

不生搬硬套，而是因地制宜，是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在邵醫(yī)成功的關(guān)鍵。據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)科帶頭人應(yīng)可凈教授介紹，在中國醫(yī)療體制的大環(huán)境下，邵醫(yī)在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的同時(shí)，保留了三級(jí)醫(yī)師查房制度的要求，并將其融入到主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，形成一個(gè)「院、科、組」三級(jí)醫(yī)療管理體系。  

邵醫(yī)實(shí)行的是科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由各個(gè)臨床科室執(zhí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)，科主任既是醫(yī)療組的主診醫(yī)師，同時(shí)要全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新和內(nèi)涵建設(shè)、相互協(xié)調(diào)等工作，將部分精力放在科室管理上。

在具體執(zhí)行過程中，邵醫(yī)以委員會(huì)管理制度為基礎(chǔ)，具體劃分為行政與醫(yī)療兩大塊。在行政方面，醫(yī)院成立資格審查委員會(huì)，對(duì)于每一級(jí)別的醫(yī)生，都須經(jīng)過嚴(yán)格的考核考評(píng)，才可授予相應(yīng)的醫(yī)生權(quán)限，執(zhí)行相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療工作；在醫(yī)療方面，醫(yī)院成立醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)等10多個(gè)委員會(huì)，確保主診醫(yī)師制的醫(yī)療質(zhì)量。

科室主任定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量及人力、物力和財(cái)力等方面有效管理的事項(xiàng)討論，每月開展至少一次下級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)講座和死亡、疑難病例討論會(huì)，按時(shí)完成人員培訓(xùn)計(jì)劃等。

主診醫(yī)師小組成員根據(jù)科室的工作安排，承擔(dān)本組門急診和病房患者的診治工作，院內(nèi)外會(huì)診工作以及臨時(shí)指令性院內(nèi)外醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)于重大疑難危重患者的治療、啟動(dòng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須主動(dòng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。  

應(yīng)可凈教授指出，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在每個(gè)醫(yī)院的表現(xiàn)形式可以多樣性，但核心原則是主診醫(yī)師擁有最終的治療決定權(quán)，并對(duì)教學(xué)醫(yī)療中出現(xiàn)的所有問題把關(guān)。無論是教學(xué)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的意義均在于明確醫(yī)學(xué)責(zé)任主體。  

不唯職稱

采取「雙軌制」人才發(fā)展通道

優(yōu)秀主治醫(yī)生可以直接跳到主診醫(yī)師

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制打破了建立在職稱體系之上的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。應(yīng)可凈教授介紹道，在專業(yè)技術(shù)人員晉升基礎(chǔ)上，邵醫(yī)實(shí)行院內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱聘任制，做到評(píng)聘分開，專業(yè)技術(shù)職稱和院內(nèi)職稱相結(jié)合的發(fā)展通道。檔案職稱是傳統(tǒng)意義上的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（副主任技師）、主任醫(yī)師；院內(nèi)職稱則包含住院醫(yī)師、專培醫(yī)生、責(zé)任醫(yī)師。  

邵醫(yī)每年年底組織一次考試，進(jìn)行主診醫(yī)師的遴選。成為一名主診醫(yī)師的資格要求是副主任醫(yī)師或者資深的主治醫(yī)生。程序是通過資格認(rèn)定審查委員會(huì)審核，報(bào)院務(wù)會(huì)通過。職責(zé)上，要求完成醫(yī)療任務(wù)、教學(xué)任務(wù)（包括醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)和本院年輕醫(yī)生的培養(yǎng)）以及規(guī)定的科研任務(wù)。  

在此基礎(chǔ)上，競(jìng)聘主診醫(yī)師要經(jīng)過專家小組的考核，考核內(nèi)容有：疑難病例分析能力、臨床操作能力、輔助檢查結(jié)果分析能力、掌握學(xué)科新進(jìn)展情況、科研和帶教能力、專業(yè)英語水平。

她指出，在這樣的制度下，一些副主任醫(yī)師未必能成為主診醫(yī)師，而如果有的主治醫(yī)生足夠優(yōu)秀，完成了各項(xiàng)考核任務(wù)，同時(shí)醫(yī)院也需要，就可以直接跳到主診醫(yī)師。  

據(jù)應(yīng)可凈教授介紹，主診醫(yī)師有5種角色：  

一是醫(yī)療決策者。

不論是門診患者還是住院患者，其診療方案的制訂和決策均由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)。  

二是服務(wù)推動(dòng)者。

不管是在哪個(gè)科室，不論醫(yī)技科室，還是護(hù)理人員，都是執(zhí)行主診醫(yī)師的診療思路和醫(yī)囑。  

三是關(guān)鍵責(zé)任人。

主診醫(yī)師的知識(shí)、技術(shù)、能力和領(lǐng)導(dǎo)力直接關(guān)系到療效和質(zhì)量。  

四是服務(wù)總導(dǎo)演。

以患者為中心，實(shí)現(xiàn)從門診、住院、手術(shù)、出院、隨訪等服務(wù)的連續(xù)性；并且在醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度和共享機(jī)制不完善情況下，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制能夠保證患者數(shù)據(jù)的一致性、連貫性和完整性。  

五是醫(yī)患關(guān)系締造者。

雖然主診醫(yī)師不是陪伴患者時(shí)間最長(zhǎng)的人，但主診醫(yī)師是醫(yī)患關(guān)系締造者，也是與患者建立信任的最關(guān)鍵因素。  

目前，國家強(qiáng)調(diào)規(guī)范臨床診療行為，合理使用藥耗。她指出，邵醫(yī)明確科主任為科室合理用藥第一責(zé)任人，并細(xì)化管理目標(biāo)到主診醫(yī)師組，明確獎(jiǎng)懲措施，「假如Attending組相關(guān)數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)，醫(yī)院會(huì)直接找這個(gè)組的Attending，而不是找具體某個(gè)醫(yī)生。」  

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)耗材指數(shù)，引導(dǎo)臨床合理耗材使用。邵醫(yī)設(shè)定耗占比為主診醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)之一，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，規(guī)范控制耗材合理使用。嚴(yán)格把控臨時(shí)采購耗材使用指征和對(duì)應(yīng)開展的醫(yī)療技術(shù)，特別對(duì)于新技術(shù)新項(xiàng)目施用的耗材臨時(shí)采購，需經(jīng)過嚴(yán)格的新技術(shù)新項(xiàng)目審核批準(zhǔn)后，才允許采購施用。  

主診醫(yī)師崗位工資制的差別

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過副高、正高間的工資差別

實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不僅會(huì)改變了原有診療模式，也將觸發(fā)醫(yī)院內(nèi)部與之相關(guān)的一系列改革，需要一整套配套制度。

應(yīng)可凈教授介紹，邵醫(yī)實(shí)行全員聘用制人事管理制度。全員聘用制要求所有員工不受原有身份的影響，經(jīng)過考核后被聘任到相應(yīng)的主診醫(yī)師小組崗位。對(duì)不符合要求和不遵守規(guī)定的員工，均可辭退或不予續(xù)聘?！高@種合同形式的聘用關(guān)系，有利于醫(yī)院人事管理的規(guī)范化和制度化，使每個(gè)Attending小組都能保持旺盛的活力?！顾硎?。

與全員聘用制相輔相成的是崗位工資制。崗位工資的基本特點(diǎn)是根據(jù)員工所在崗位、技術(shù)要求高低、責(zé)任大小、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素來確定工資額度，而不僅僅是以小組為單位整體核算。  

應(yīng)可凈表示，崗位工資制不是傳統(tǒng)的檔案工資制。且按照主診醫(yī)師制度，崗位工資制差別遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過副高、正高之間的差別，如此，有利于提升員工的積極性。  

和主診醫(yī)師制配套的，還有「入院準(zhǔn)備中心」。邵醫(yī)自1994年開業(yè)以來便設(shè)立了床位協(xié)調(diào)處，實(shí)施全院床位統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌安排，將有限的床位利用最大化，床位不由科室或科主任掌握，打破科室掌握床位、各科室床位利用率不均等的傳統(tǒng)局面，避免因床位而產(chǎn)生的不合理的競(jìng)爭(zhēng)。  

此外，邵醫(yī)采取多舉措人才培訓(xùn)培養(yǎng)，為員工提供形式多樣、不同層次的培訓(xùn)項(xiàng)目。比如，護(hù)理人員的垂直管理、各級(jí)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、潛力醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃、不同級(jí)別（AFR）聘用培訓(xùn)計(jì)劃、國外醫(yī)學(xué)院校交流培訓(xùn)計(jì)劃等。  

同時(shí)，設(shè)立「資深主診醫(yī)師」，由工作5年以上、沒有醫(yī)療糾紛、患者滿意度高的主任醫(yī)師擔(dān)任，來加強(qiáng)「?jìng)鲙蛶А埂榱吮苊饽贻p醫(yī)生跟一個(gè)主診醫(yī)師時(shí)間太久，出現(xiàn)思路不夠開闊、知識(shí)結(jié)構(gòu)斷層等問題，邵醫(yī)要求年輕的住院醫(yī)師每6個(gè)月調(diào)整一次主診醫(yī)師小組，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量和綜合技能。  

王辰院士曾頗為樂觀地指出，主診醫(yī)師制改變了醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)，將在很大程度上提高中國醫(yī)生人力資源的利用效率。通過建立新的生產(chǎn)關(guān)系，產(chǎn)生新的生產(chǎn)方式，中國醫(yī)療體系將煥發(fā)出新的更大的生產(chǎn)力。

健康界將就主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在各級(jí)各類醫(yī)院的探索和實(shí)踐進(jìn)行系列報(bào)道，歡迎您提供線索及留言評(píng)論。

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作者 | 劉文陽

監(jiān)制 | 章北海

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