近年來，中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院院校長王辰院士在多個場合呼吁，我國應建立主診醫(yī)師制，以逐步取代三級醫(yī)師查房制度。

他還曾大膽預測——主診醫(yī)師制有可能成為中國醫(yī)院管理改革的主線性的變革之一。「需深刻體悟主診醫(yī)師負責制之先進性，進行系列制度改革以保障實施落地?！乖?月12日舉辦的2024年中國呼吸學科發(fā)展大會上，王辰院士再次強調。

主診醫(yī)師負責制是國外醫(yī)院廣泛應用的一種醫(yī)療服務管理模式。Attending（主診醫(yī)師）可以與1名Fellow（專培醫(yī)生）、1~2名Resident（住院醫(yī)師）組成醫(yī)療組，負責患者從門診到住院、手術、會診和出院隨訪的全診療過程，以及科研、教學、社會服務等任務。

這個制度以醫(yī)療小組為運行單位，科室日常業(yè)務細分為若干單位，刪減繁冗的管理層次，門診、病區(qū)、手術實現(xiàn)一體化轉歸，診療流程實現(xiàn)無縫銜接?；颊咧委熆梢缘玫饺炭刂?，即使出院了仍然可以找到自己的主診醫(yī)生是誰。同時，住院醫(yī)生可以得到系統(tǒng)的、連貫的培訓。

目前，我國普遍實行三級醫(yī)師查房制度，即主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師按等級開展診療活動。住院醫(yī)師是診療患者的直接實施者，主治醫(yī)師是診療患者的責任者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）是診療活動中的領導者。

三級醫(yī)師查房制度歷史上發(fā)揮過「傳幫帶」作用，很大程度上保證了醫(yī)療質量安全，然而其弊端日趨凸顯。王辰院士表示，高級醫(yī)師不具體接觸患者卻承擔決策，主治醫(yī)師反而職責、角色不清，各層級醫(yī)師工作量不切實際。此外，年輕醫(yī)生、住專培結業(yè)學員職業(yè)路徑不清，成長嚴重受限，高級醫(yī)師臨床經驗、能力亦受嚴重影響。

王辰院士認為，推動實行主診醫(yī)師負責制，應當「先立后破」，在實施三級查房制基礎上，緊跟國家統(tǒng)一號令，隨著住培、專培制度的完善，逐漸過渡到主診醫(yī)師負責制。

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱「邵醫(yī)」）是國內最早實施主診醫(yī)師負責制的大型綜合醫(yī)院。30年來，邵醫(yī)在實踐中結合我國的醫(yī)療模式和醫(yī)改政策要求，逐步完善改進，形成了獨特的「邵醫(yī)模式」。

核心原則是主診醫(yī)師 

擁有最終的治療決定權

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院從1994年建院開始，就在美國羅馬琳達大學醫(yī)學中心管理專家團隊的幫助下，建立起了一整套與國際接軌的現(xiàn)代化的醫(yī)院管理模式。其中，主診醫(yī)師負責制（Attending制）最具代表性。

不生搬硬套，而是因地制宜，是主診醫(yī)師負責制在邵醫(yī)成功的關鍵。據(jù)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科學科帶頭人應可凈教授介紹，在中國醫(yī)療體制的大環(huán)境下，邵醫(yī)在實施主診醫(yī)師負責制的同時，保留了三級醫(yī)師查房制度的要求，并將其融入到主診醫(yī)師負責制中，形成一個「院、科、組」三級醫(yī)療管理體系。  

邵醫(yī)實行的是科主任領導下的主任醫(yī)師負責制，由各個臨床科室執(zhí)行科主任領導，科主任既是醫(yī)療組的主診醫(yī)師，同時要全面負責科室內的技術創(chuàng)新和內涵建設、相互協(xié)調等工作，將部分精力放在科室管理上。

在具體執(zhí)行過程中，邵醫(yī)以委員會管理制度為基礎，具體劃分為行政與醫(yī)療兩大塊。在行政方面，醫(yī)院成立資格審查委員會，對于每一級別的醫(yī)生，都須經過嚴格的考核考評，才可授予相應的醫(yī)生權限，執(zhí)行相應級別的醫(yī)療工作；在醫(yī)療方面，醫(yī)院成立醫(yī)療執(zhí)行委員會，下設醫(yī)療質量與安全委員會、病案管理委員會、醫(yī)療技術臨床應用管理委員會等10多個委員會，確保主診醫(yī)師制的醫(yī)療質量。

科室主任定期開展科室醫(yī)療質量及人力、物力和財力等方面有效管理的事項討論，每月開展至少一次下級醫(yī)師業(yè)務講座和死亡、疑難病例討論會，按時完成人員培訓計劃等。

主診醫(yī)師小組成員根據(jù)科室的工作安排，承擔本組門急診和病房患者的診治工作，院內外會診工作以及臨時指令性院內外醫(yī)療活動，對于重大疑難危重患者的治療、啟動的新技術、新項目，必須主動及時向科主任匯報。  

應可凈教授指出，主診醫(yī)師負責制在每個醫(yī)院的表現(xiàn)形式可以多樣性，但核心原則是主診醫(yī)師擁有最終的治療決定權，并對教學醫(yī)療中出現(xiàn)的所有問題把關。無論是教學醫(yī)院、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，主診醫(yī)師負責制的意義均在于明確醫(yī)學責任主體。  

不唯職稱

采取「雙軌制」人才發(fā)展通道

優(yōu)秀主治醫(yī)生可以直接跳到主診醫(yī)師

主診醫(yī)師負責制打破了建立在職稱體系之上的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。應可凈教授介紹道，在專業(yè)技術人員晉升基礎上，邵醫(yī)實行院內衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱聘任制，做到評聘分開，專業(yè)技術職稱和院內職稱相結合的發(fā)展通道。檔案職稱是傳統(tǒng)意義上的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（副主任技師）、主任醫(yī)師；院內職稱則包含住院醫(yī)師、專培醫(yī)生、責任醫(yī)師。  

邵醫(yī)每年年底組織一次考試，進行主診醫(yī)師的遴選。成為一名主診醫(yī)師的資格要求是副主任醫(yī)師或者資深的主治醫(yī)生。程序是通過資格認定審查委員會審核，報院務會通過。職責上，要求完成醫(yī)療任務、教學任務（包括醫(yī)學院學生教學和本院年輕醫(yī)生的培養(yǎng)）以及規(guī)定的科研任務。  

在此基礎上，競聘主診醫(yī)師要經過專家小組的考核，考核內容有：疑難病例分析能力、臨床操作能力、輔助檢查結果分析能力、掌握學科新進展情況、科研和帶教能力、專業(yè)英語水平。

她指出，在這樣的制度下，一些副主任醫(yī)師未必能成為主診醫(yī)師，而如果有的主治醫(yī)生足夠優(yōu)秀，完成了各項考核任務，同時醫(yī)院也需要，就可以直接跳到主診醫(yī)師。  

據(jù)應可凈教授介紹，主診醫(yī)師有5種角色：  

一是醫(yī)療決策者。

不論是門診患者還是住院患者，其診療方案的制訂和決策均由主診醫(yī)師負責。  

二是服務推動者。

不管是在哪個科室，不論醫(yī)技科室，還是護理人員，都是執(zhí)行主診醫(yī)師的診療思路和醫(yī)囑。  

三是關鍵責任人。

主診醫(yī)師的知識、技術、能力和領導力直接關系到療效和質量。  

四是服務總導演。

以患者為中心，實現(xiàn)從門診、住院、手術、出院、隨訪等服務的連續(xù)性；并且在醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化程度和共享機制不完善情況下，主診醫(yī)師負責制能夠保證患者數(shù)據(jù)的一致性、連貫性和完整性。  

五是醫(yī)患關系締造者。

雖然主診醫(yī)師不是陪伴患者時間最長的人，但主診醫(yī)師是醫(yī)患關系締造者，也是與患者建立信任的最關鍵因素。  

目前，國家強調規(guī)范臨床診療行為，合理使用藥耗。她指出，邵醫(yī)明確科主任為科室合理用藥第一責任人，并細化管理目標到主診醫(yī)師組，明確獎懲措施，「假如Attending組相關數(shù)據(jù)不達標，醫(yī)院會直接找這個組的Attending，而不是找具體某個醫(yī)生。」  

動態(tài)監(jiān)測耗材指數(shù)，引導臨床合理耗材使用。邵醫(yī)設定耗占比為主診醫(yī)師績效考核指標之一，進行動態(tài)監(jiān)控，規(guī)范控制耗材合理使用。嚴格把控臨時采購耗材使用指征和對應開展的醫(yī)療技術，特別對于新技術新項目施用的耗材臨時采購，需經過嚴格的新技術新項目審核批準后，才允許采購施用。  

主診醫(yī)師崗位工資制的差別

遠遠超過副高、正高間的工資差別

實施主診醫(yī)師負責制，不僅會改變了原有診療模式，也將觸發(fā)醫(yī)院內部與之相關的一系列改革，需要一整套配套制度。

應可凈教授介紹，邵醫(yī)實行全員聘用制人事管理制度。全員聘用制要求所有員工不受原有身份的影響，經過考核后被聘任到相應的主診醫(yī)師小組崗位。對不符合要求和不遵守規(guī)定的員工，均可辭退或不予續(xù)聘?！高@種合同形式的聘用關系，有利于醫(yī)院人事管理的規(guī)范化和制度化，使每個Attending小組都能保持旺盛的活力?！顾硎?。

與全員聘用制相輔相成的是崗位工資制。崗位工資的基本特點是根據(jù)員工所在崗位、技術要求高低、責任大小、勞動強度和風險程度等因素來確定工資額度，而不僅僅是以小組為單位整體核算。  

應可凈表示，崗位工資制不是傳統(tǒng)的檔案工資制。且按照主診醫(yī)師制度，崗位工資制差別遠遠超過副高、正高之間的差別，如此，有利于提升員工的積極性。  

和主診醫(yī)師制配套的，還有「入院準備中心」。邵醫(yī)自1994年開業(yè)以來便設立了床位協(xié)調處，實施全院床位統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌安排，將有限的床位利用最大化，床位不由科室或科主任掌握，打破科室掌握床位、各科室床位利用率不均等的傳統(tǒng)局面，避免因床位而產生的不合理的競爭。  

此外，邵醫(yī)采取多舉措人才培訓培養(yǎng)，為員工提供形式多樣、不同層次的培訓項目。比如，護理人員的垂直管理、各級護理培訓計劃、潛力醫(yī)生培訓計劃、不同級別（AFR）聘用培訓計劃、國外醫(yī)學院校交流培訓計劃等。  

同時，設立「資深主診醫(yī)師」，由工作5年以上、沒有醫(yī)療糾紛、患者滿意度高的主任醫(yī)師擔任，來加強「傳幫帶」。為了避免年輕醫(yī)生跟一個主診醫(yī)師時間太久，出現(xiàn)思路不夠開闊、知識結構斷層等問題，邵醫(yī)要求年輕的住院醫(yī)師每6個月調整一次主診醫(yī)師小組，提高人才培養(yǎng)的質量和綜合技能。  

王辰院士曾頗為樂觀地指出，主診醫(yī)師制改變了醫(yī)院人力資源結構，將在很大程度上提高中國醫(yī)生人力資源的利用效率。通過建立新的生產關系，產生新的生產方式，中國醫(yī)療體系將煥發(fā)出新的更大的生產力。

健康界將就主診醫(yī)師負責制在各級各類醫(yī)院的探索和實踐進行系列報道，歡迎您提供線索及留言評論。

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作者 | 劉文陽

監(jiān)制 | 章北海

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